اشتباهاتی كه طی یك دهه برنامه پزشك خانواده را بر زمین گذاشت

حسن امامی رضوی، قائم مقام وزیر بهداشت،درمان و آموزش پزشكی در امور دانشگاههای علوم پزشكی، پس از دو دهه مسئولیت در پستهای كلیدی وزارت بهداشت در سطح معاون وزیر، امروز معتقد است برای اینكه كارهای بزرگ انجام دهیم باید از درون جعبه وزارت بهداشت بیرون بیاییم و از بیرون مسائل را نگاه كنیم « مادامی كه درون جعبه هستیم، به اصلاحات كوچك و جزئی راضی می‌شویم.»
او می‌گوید: وزارت بهداشت پزشك محور است و سیستم كارشناسی قوی ندارد، آدمهای زیادی به عنوان مسئول و كارشناس وارد بدنه وزارت بهداشت می‌شوند، می‌آیند و می‌روند، اغلب هم پزشك متخصص هستند، افرادی كه باهوش هستند اما تجربه مدیریتی آنها در نظام سلامت ماندگار نمی‌شود.
امامی رضوی معتقد است: پس از ادغام دانشگاههای علوم پزشكی در وزارت بهداشت، ما پزشكان آمدیم و همه پستهای كلیدی را در دست گرفتیم، در مدیریت تجربه‌ای نداشتیم اما همین تجربه به دست آمده در این سالها هم به علت آمد و رفت مدیران به سرمایه سازمانی تبدیل نشد.
قائم مقام وزیر بهداشت می‌افزاید: ما پزشكان مسیر را گم كردیم، اشتباه رفتیم، مصرف گرایی در جامعه پزشكی رواج پیدا كرد، تند رفتیم و هر چه بود نتوانستیم سیستم را آن طور كه باید اصلاح كنیم.
به گفته او، برنامه پزشك خانواده در چنین شرایطی آمد كه سیستم را اصلاح كند اما این برنامه نیز با مشكلات مختلفی مواجه شد، در دوره‌ای بودجه ندارند، در دوره‌ای این طرح با مخالفت پزشكان عمومی و سازمان نظام پزشكی مواجه شد و در دوره‌ای نیز كه مورد توجه دولت قرار گرفت بر عكس مسكن مهر به گفتمان اصلی دولت تبدیل نشد.
پزشك خانواده، برنامه‌ای است كه طی آن یك نفر پزشك، مسئول سلامت یك جمعیت تعریف شده، می‌شود و وضعیت سلامت آنها را حتی قبل از تولد تا زمان مرگ پیگیری می‌كند؛ او مسئول است تا برای تك تك افراد تحت پوشش پرونده سلامت تشكیل دهد، بیماریهای خانوادگی و محیطی آنها را رصد كند، تا جای ممكن با آموزش و مشاوره جلوی بیماری را بگیرد و اگر بیماری پدید آمد و نیاز بود،افراد را به پزشك متخصص یا بیمارستان ارجاع دهد.
امامی رضوی در بخش اول این مصاحبه تفصیلی با خبرنگار سلامت ایرنا كه شنبه 15 اسفند منتشر شد، درباره مزیت برنامه پزشك خانواده نسبت به سیستم فعلی نظام سلامت كشور مانند كاهش هزینه‌های اضافه و پرداختی مردم توضیح داد. به برخی از علل ناكامی این طرح اشاره كرد و از اختلاف سلیقه و نگرش مسئولان در یك دهه گذشته درباره نحوه اجرای این برنامه سخن گفت و تغییر وزرا را یكی از علل ناكامی این برنامه دانست.
با هم بخش دوم این مصاحبه را می‌خوانیم:

**پس به نظر شما تغییر وزرا مهمترین عامل اجرا نشدن پزشك خانواده بوده است؟
امامی رضوی: البته عوامل دیگری نیز در اجرای برنامه پزشك خانواده به عنوان مانع وجود داشته است كه می‌توان به تعدد در سیاستگذاری ها اشاره كرد. به عنوان مثال یك فرد وقتی در وزارت بهداشت مسئول است یك دیدگاهی دارد و وقتی تغییر پست می‌دهد و مسئول سازمان بیمه گر می‌شود، كاملاً دیدگاهش بر می‌گردد و نه تنها اجرای پزشك خانواده را متوقف می‌كند بلكه طرحی موازی با پزشك خانواده اجرا می‌كند.
بنابراین عدم تمركز تولیت نیز از مشكلات موجود بر سر راه برنامه پزشك خانواده است و می توان پراكندگی تولیت در بخش سلامت را عامل مهم دوم در این بحث دانست و اگر تمركز در تولیت را داشتیم بی شك آسیبها كمتر می‌شد.
تأمین منابع نیز بحث دیگری است كه وجود دارد. به عنوان مثال سال 90 اولین سالی بود كه می خواست استارت برنامه پزشك خانواده در سطح كشور بخورد اما بودجه وجود نداشت و در دوران وزارت دكتر دستجردی ما به زحمت بودجه مورد نظر را در سال 91 با كار كارشناسی بسیار و جلسات متعددی كه با سازمان مدیریت در سال 90 داشتیم، برآورد كرده و مصوب كردیم و بودجه 2 هزار میلیارد تومانی برای اجرای پزشك خانواده در كل كشور برای تمام سطوح اختصاص یافت.

** اما بودجه را ندادند.
امامی رضوی: بودجه را لحاظ كردند و در حال اخذ بودجه اجرای برنامه پزشك خانواده در دو استان بودیم كه در دی ماه وزیر (دكتر دستجردی) عوض شد و وزیر جدید (دكتر طریقت) نمی دانست كه چطور این برنامه را اجرا كند لذا پول ها را نگرفت، پول در دولت باقی ماند و عملاً دولت بودجه پزشك خانواده را نداد.
در سال 92 دوباره اعتبار دو هزار میلیارد تومانی پزشك خانواده در بودجه آمد و تصویب شد اما با توجه به اینكه در سال 92 دولت در حال تغییر و تحولات بسیار بود عملاً بودجه ای داده نشد.
دولت یازدهم كه روی كار آمد برنامه ای برای جذب این بودجه برای برنامه پزشك خانواده هنوز وجود نداشت و عملاً این بحث تا آخر سال 92 معطل ماند و در محل خودش استفاده نشد.بنابراین بحث تأمین منابع هم بحثی مهم در این حوزه است زیرا به هر حال اجرای پزشك خانواده یك منابع اضافه می خواست كه این هم تأمین نشد.
مانع دیگر بر سر راه اجرای برنامه پزشك خانواده در كشور بحث نقص برنامه ریزی است. به عنوان مثال در مورد برنامه پزشك خانواده اول یك نسخه 01 ایجاد و پایلوت شد و بعد معلوم شد كه این نسخه نمی تواند پاسخگو باشد و دوباره رفتیم و نسخه 02 پزشك خانواده را نوشتیم.متاسفانه باید اعتراف كنم كه توانمندی طراحی نسخه 01 پزشك خانواده ایراد داشت و شاید برنامه خوبی نیز در این حوزه طراحی نشد.

**چه اشكالاتی داشت؟
امامی رضوی: مثلاً نسخه 01 پزشك خانواده بر تجمیع دفترچه های بیمه تأكید داشت و این درحالی بود كه هنوز سازمان های بیمه گر یكی نشده بودند و اصلاً حاضر به اجرای این قانون نبودند. اشكال و توقف نیز از همین جا شروع شد و بعد در نسخه 02 گفتیم كه دفترچه های بیمه یكسان شود و هر كسی می تواند در دفترچه خودش مهر بزند.مشكل دیگر در بحث اجرای برنامه پزشك خانواده كم توجهی به موضوع حمایت طلبی از ذی نفعان بود.

**ذی نفعان چه كسانی بودند؟
امامی رضوی: ذی نفعان، هم مردم هستند و هم ارائه دهندگان خدمت. وقتی نسخه 02 پزشك خانواده شروع شد مخالف ترین گروه پزشكان عمومی بودند و به شدت موضع گرفتند و تظاهرات كردند و این در حالی است كه امروز موافق ترین گروه انجمن پزشكان عمومی است.
به نظر می رسد آن زمان پزشكان عمومی به عنوان یكی از ذی نفعان این برنامه به خوبی توجیه نشده بودند و در برابر اجرای این برنامه بسیار موضع گرفته بودند و سازمان نظام پزشكی نیز به شدت مقاومت می كرد.
ذی نفعان بعدی مردم هستند. در بسیاری از كشورهای دنیا برای انجام یك كار و طرح كوچك از مدت ها قبل مردم را بمباران تبلیغاتی می كنند ولی ما این كار را به دلایل متعدد از جمله نداشتن بودجه و پول نكردیم و این بحث مهم مورد غلفت و كم توجهی واقع شد.
البته این مبحث تا حدی كه توانمان بود صورت گرفت ولی بحث ما این است كه این باید گفتمان دولت بشود. همان طور كه مسكن مهر به عنوان گفتمان دولت در همه جا مطرح می شود می بایست بحث پزشك خانواده نیز توسط دولت جلو می رفت و حرف اول می شد. در این صورت بسیاری از مسائل حل می شد.
ناگفته نماند كه بحث پزشك خانواده در 6 ماه یا یكسال آخر دولت دهم تازه داشت به گفتمان اول تبدیل می شد كه خیلی به آن توجه نشد و ما هیچ جا پزشك خانواده را با حضور رئیس جمهور افتتاح نكردیم و با حضور معاون اول رئیس جمهور این اتفاق می افتاد.
بالاخره عوامل متعددی در تضعیف روند اجرایی شدن برنامه پزشك خانواده دخیل بود كه این برنامه نتوانست در صدر سیاست های كشور قرار گیرد.

**آیا این درست است كه برخی مسئولان عزم و اراده‌ای برای اجرای پزشك خانواده نداشتند؟
امامی رضوی: یك بحث عزم و اراده است و بحث دیگر این است كه متاسفانه سیستم سلامت ما دارای نظام كارشناسی قوی نیست و اصولاً در وزارت بهداشت نظام كارشناسی قدرتمندی وجود ندارد. علت هم این است وزارت بهداشت، وزارتخانه ای پزشك محور است و با وجودی كه خود بنده نیز پزشك هستم ولی باید به این اشكال اعتراف كنم.
به هر حال فردی كه به عنوان وزیر بهداشت انتخاب می شود تمایل دارد افرادی را برای كمك خود بیاورد كه توانمند باشند، تجربه كافی داشته باشند و در عین حال با تیمش نیز هماهنگ باشد و همین امر ایجاد محدودیت می كند. تقریباً در همه دوره ها به جز دوره دكتر هاشمی كه تا حدی این روند عوض شد، تمام معاونان وزارت بهداشت پزشك متخصص بوده اند هر چند در حال حاضر نیز اكثریت با پزشكان است.
اصلاً معلوم نیست مثلاً كسی كه می خواهد معاون توسعه وزارت بهداشت شود چرا باید پزشك باشد در حالی كه كار توسعه اصلاً ارتباطی به مباحث پزشكی ندارد و كار مدیریت و نیروی انسانی، مدیریت تشكیلات و مدیریت منابع است كه به هیچ وجه كار پزشك نیست یا مثلاً در مقاطعی، معاون حقوقی مجلس وزارت بهداشت پزشك بوده است و خود بنده نیز زمانی در این كسوت فعالیت داشتم، در حالی كه مباحث مربوط به حقوق هیچ ارتباطی به رشته تخصصی من نداشت و من اصلاً حقوق نمی دانم. قطعاً اگر یك حقوقدان برای این منظور در نظر گرفته شود بسیار بهتر امور را پیش خواهد برد زیرا مسائل مربوط به حقوق را می فهمد و جایگاه مجلس به عنوان محل قانونگذاری را به خوبی می داند.
متاسفانه این دیدگاه هیچ وقت نبود و در عین حال نیز آدم ها دائماً در تغییر بودند و تا می آمدند بفهمند زمان تغییر افراد سر می رسید. اگر امروز یك آمار از مجموعه معاونان وزارت بهداشت گرفته شود به خوبی روشن می شود كه چند درصد از آنها در حوزه سلامت مانده اند و چند درصد رفته اند و به كار طبابت مشغولند و این مسئله حتی در مورد رده های مدیران اجرایی وزارت بهداشت، مدیران اجرایی دانشگاه ها و روسای دانشگاه ها نیز صدق می كند.
اگر چه بكارگیری افراد كارشناس و هیئت علمی ها در مسئولیت های اجرایی محاسنی داشت اما مشكل اینجاست كه این تجربه ها ماندگار نشدند در حالی كه ما این مشكل را در سایر وزارتخانه ها كمتر می بینیم و افراد مراتب و مدارج را طی می كنند. ابتدا كارشناس می شوند بعد به مدیر، رئیس اداره، بعد به مدیر كلی می رسند و در مراحل بعدی به عنوان مشاور یا معاون وزارتخانه انتخاب می شوند. به عبارتی پله پله رشد می كنند.
اما در وزارت بهداشت ما به ندرت فردی را داریم كه از كارشناسی به ریاست شبكه برسد و سپس معاون بهداشت، رئیس شبكه استان، معاون بهداشت و رئیس دانشگاه شود و پله ها را یكی یكی طی كرده باشد و بالا آمده باشد و البته معمولا افرادی كه با این فرایند مدارج را طی می كنند، اتفاقاً ماندگار هستند.
به اعتقاد بنده اشكال مهمی كه در نظام اجرایی وزارت بهداشت داریم این است كه بسیار متخصص و پزشك محور هستیم و رشته هایی كه مدیریتی هستند در وزارت بهداشت رشد نكرده است.

** چرا؟
امامی رضوی: از زمانی كه دانشگاههای علوم پزشكی از وزارت علوم جدا شدند، سعی كردیم همه كارها را خودمان انجام دهیم. دانشگاه ها دست وزارت بهداشت بود به همین علت رشته های مدیریتی خوب رشد نكرد و خود ما پزشكان همه پست ها را در دست گرفتیم. البته پزشكان بالاخره آدم های باهوشی بودند اما از هوششان به صورت مقطعی استفاده كردیم و این هوش را به سرمایه سازمانی تبدیل نكردیم و این سرمایه سازمانی دائما در حال چرخیدن بوده و مرتب از وزارت بهداشت خارج شده است.
البته در برخی موارد سعی شده است از این سرمایه سازمانی استفاده شود و به همین منظور شورای سیاستگذاری، در معاونت ها و دانشگاه ها تشكیل شده است اما در عین حال نیز بسیار سلیقه ای عمل شده است و برخی مسائل سیاسی نیز بر آن تأثیر گذاشته و به همین علت این سرمایه سازمانی ایجاد نشده است. شاید بتوان یكی از اشكالات موجود بر راه اجرای برنامه پزشك خانواده را نیز همین امر عنوان كرد.

**با توجه به مسئولیتهای مختلفی كه در سالهای گذشته در وزارت بهداشت داشتید، تجربه شخصی شما در مورد اجرای پزشك خانواده چیست؟
امامی رضوی: تجربه پزشك خانواده یك نكته مهم را به ما آموخت و آن اینكه در كشورهای موفق در مورد یك طرح در وهله اول بر روی برنامه ریزی دقت بسیاری خرج می شود و جوانب كار با تعمق سنجیده می شود و سپس طرح تجربه و پایلوت می شود و بعد از طی این مراحل توسعه می یابد.
اما در كشور ما با توجه به عجله ای كه در اجرای برنامه پزشك خانواده شد و تعجیلی كه در اجرای برنامه پزشك خانواده هم در سطح روستایی و هم شهری صورت گرفت، آن طور كه باید و شاید بر روی برنامه ریزی قبل از اجرای طرح دقت نشد و اگر چه سعی شد برنامه ریزی انجام شود اما پایلوت ها را درست انجام ندادیم در حالی كه پایلوت ها فرصت مغتنمی برای شناسایی مشكلات است.
اگر چه در ظاهر می گوییم برنامه پزشك خانواده در استان های فارس و مازندران پایلوت شده است اما باید قبول كرد كه خیلی هم با نگاه پایلوت به آن نگریسته نمی شود.زیرا اگر برنامه ریزی دقیق بود و نگاه به اجرای این برنامه در دو استان كشور به عنوان پایلوت بود الان باید مشخص بود كه مثلاً چند سال دیگر قرار است چند استان دیگر زیر پوشش این برنامه قرار گیرند و همچنین معاون بهداشت و درمان وزارتخانه می بایست دو تیم قوی می داشتند كه روند اجرای این برنامه را در مرحله پایلوت به طور مستمر و دقیق رصد می كرد تا مشخص می شد كه طرح چطور پیش می رود؟ اشكالات چیست؟ اصلاحات آن چه باید باشد؟ چطور باید توسعه پیدا كند؟ و برای توسعه آن در سطح دو و سه از هم اكنون برنامه ریزی شده باشد و نقشه دقیقی برای آن متصور می شدند. اما متاسفانه این سیر در مورد برنامه پزشك خانواده ضعیف است.

** شما در سالهای اخیر جزو مسئولان اصلی اجرای برنامه پزشك خانواده بودید و امروز از اشكالات آن می‌گویید، اگر زمان شروع این برنامه، تجربه امروز را داشتید برای اجرای پزشك خانواده چه كار می‌كردید؟
امامی رضوی: اگر امروز سال 84 بود و بنده همین تجربه ای كه امروز دارم را داشتم به دكتر پزشكیان پیشنهاد می دادم برای اجرای این برنامه عجله نكند و صبر كند تا برنامه ریزی ها با دقت بیشتری انجام گیرد و اجازه دهد تا تمام این مطالعات و تجربیات به دولت بعدی منتقل شود. در دولت بعدی نیز سال اول را به برنامه ریزی اختصاص می دادم و از سال دوم پایلوت را در شهر و روستا در دو یا سه استان شروع می كردیم و اجازه می دادیم سه سال نیز برنامه به شكل پایلوت پیش رود تا اشكالات شناسایی و رفع شود سپس در دوره وزیر بعدی كه دوره خانم دكتر وحید دستجردی بود آن را كشوری می كردیم. اگر این روال طی می شد بی شك الان این برنامه به یك جایی رسیده بود.
به عبارتی ما مراحل برنامه ریزی را به خوبی اجرا نكردیم و همواره این نگرانی وجود داشت كه زودتر طرح اجرایی شود و همه وزرا می خواستند زود تمامش كنند و در سطح كشور اجرایی كنند.

** شاید همه می‌خواستند اجرای این برنامه به اسم آنها تمام شود.
امامی رضوی: شاید خیلی بحث و دغدغه ماندگاری اسم و نام نبود زیرا واقعاً وزرای بهداشت همه دلسوزند و دلشان می خواهد كاری برای مردم بكنند. در این جریان نیز مقصر اصلی وزرا نیستند بلكه تقصیر روسای جمهور و مجلس است.
در بین پنج وزیر بهداشت و درمانی كه در طول اجرای برنامه پزشك خانواده داشته ایم به جز دكتر پزشكیان كه سابقه معاونت وزارتخانه را داشته است، سایر وزرا هیچ كدام پله ها را طی نكرده اند و تجربه مدیریت كلان كشور نداشتند. نقص این مسئله این است كه 6 ماه تا یكسال طول می كشد كه یك وزیر در این موقعیت جا بیفتد و اصلاً متوجه شود كه برنامه یعنی چه؟ برنامه ها چیست و تازه پس از طی این مراحل است كه وارد برنامه پزشك خانواده می شوند. این نقص در تضعیف روند اجرای برنامه پزشك خانواده نیز موثر بود.

** ولی همیشه افراد با تجربه در كنار اكثر وزرای بهداشت حداقل در دو دهه اخیر بوده‌اند.
امامی رضوی: بله تجربیات منتقل می شود و دلیل اینكه دكتر هاشمی توانست بعد از 6 ماه وارد برنامه اجرا شود نیز استفاده از افراد باتجربه در امور بود. افرادی كه در همه خط و خطوط های سیاسی بودند و همه تجربه داشتند. بنده نیز كوچكترین آنها بودم و بی شك افراد بهتر از من در كنار ایشان بودند و هستند كه این تجربیات را منتقل كردند و برای همین دكتر هاشمی بعد از 6 ماه وارد اجرا شد.
البته دكتر هاشمی دو ماه قبل از اینكه به وزارتخانه بیاید برنامه ریزی ها را آغاز كرده بود. ایشان فردی با هوش است لذا توانست زودتر و در زمانی حدود 6 ماه به این مرحله برسد. اگر چه هنوز وارد اجرای پزشك خانواده نشده است.
در مورد برنامه پزشك خانواده هنوز آن عزم جدی در وزارتخانه اتفاق نیفتاده است البته دكتر هاشمی برنامه را كنار نگذاشته است ولی معتقد است مسائل دیگری در اولویت است و در مورد برنامه پزشك خانواده نیز بر این باور است كه باید اول زیرساخت ها را درست كرد.
به اعتقاد بنده نیز تشخیص ایشان اشتباه نیست و به هر حال باید اول مشكلات زیربنایی را حل كرد. یعنی تامین منابع پایدار برای پزشك خانواده خیلی مهم است، فراهم سازی زیر ساخت های سطح دو و سه یعنی سطوح تخصصی و بستری بسیار حائز اهمیت است. زیرا وقتی ما می گویم نظام ارجاع، باید بدانیم به كجا می خواهیم برسیم. این مشكل را در نسخه 02 پزشك خانواده هم داشتیم. اگر منظور از سطح دو خدمات پزشك خانواده، متخصصی است كه در مطب نشسته باید پذیرفت كه هنوز زیر ساختها آماده نیست و اگر بگوییم برود مراكز بهداشت و بیمارستانها هر چند اشكالی وجود ندارد اما فشار مراجعه به حدی بالا می رود كه كسی نمی تواند جوابگو باشد.
من اگر به گذشته برمی گشتم، این موضوع را بسیار جدی می گرفتم. برنامه پزشك خانواده برنامه ای نبود كه 6 ماهه برنامه ریزی شود و ظرف یكسال اجرای كشوری شود. البته همان موقع كه نسخه 02 به دولت رفت، برنامه پیشنهادی وزارت بهداشت و دكتر وحید دستجردی برنامه ای پنجساله بود اما چون فقط دو سال از عمر دولت باقیمانده بود در همان جلسه دولت، تصویب كردند كه دو ساله در كل كشور اجرایی شود و به این ترتیب این برنامه دستخوش تعجیل و شتابزدگی شد و در این راستا همه را نیز همصدا كردند.

**اشتباه بود؟
امامی رضوی: بله اشتباه بود، روشن هم بود كه اشتباه است زیرا نظر كارشناسی وزارت بهداشت بر روندی پنجساله بود و در نظر بود كه به تدریج پایلوت كنیم و حتی به اعتقاد بنده فرآیند پنجساله كه آن زمان بنده نیز موافق آن بودم نیز برای این منظور كمی تند بود و اگر با تجربه امروز بخواهم صحبت كنم، بر این باورم كه باید ظرف دو سال برنامه ریزی ها صورت گیرد و بعد از آن پایلوت های پله ای اجرایی شود و در دو تا سه استان پایلوت شود و بعد از سه سال، 30 درصد كشور تحت پوشش برنامه پزشك خانواده درآید و پس از آن در كل كشور عملیاتی شود. به عبارتی برنامه پزشك خانواده برنامه ای 10 تا 12 ساله باید باشد.

**برای استقرار این برنامه در آینده چه پیشنهادی دارید؟
امامی رضوی: با توجه به تجربه ای كه امروز دارم و پایلوت هایی كه انجام شده است، در وضعیت فعلی بازه زمانی هفت سال را مناسب می دانم تا آن كاری كه باید بشود، صورت پذیرد.

** برنامه هفت ساله چگونه باید اجرا شود؟
امامی رضوی: در گام اول باید دبیرخانه ای بسیار فعال در سطح معاونان وزرا متشكل از وزارت بهداشت، وزارت رفاه و سازمان مدیریت تشكیل شود كه فقط كارش پرداختن به برنامه پزشك خانواده باشد. این دبیرخانه در وهله اول روند اجرای پزشك خانواده در سطح شهری و روستایی را آسیب شناسی كند و سپس برنامه اجرایی هفت ساله را تدوین كند و ضمن شناسایی اشكالات برنامه در مناطق پایلوت شده به تدریج به رفع اشكالات و ایرادات بپردازد. همچنین بر اساس برنامه پیش بینی شده مشخص شود كه مثلاً در سال 96 می توان دو تا سه استان دیگر را نیز تحت پوشش پزشك خانواده درآورد و سپس 30 درصد جمعیت كشور را تحت پوشش درآورد و در نهایت مشخص كند كه مثلاً در سال 98 یا 99 در كل كشور این برنامه را به طور كامل اجرایی كند.
این طرح هفت ساله باید از الان ریخته شود و تمام فرایند كار به صورت مشخص پیش بینی شود و در طول هفت سال به تدریج اجرایی شود.

** و اگر این كار انجام نشود؟
امامی رضوی: اگر بخواهیم با همین شكل جلو برویم هفت سال دیگر هم باز همین جا ایستاده ایم كه هستیم. البته این فرایندی كه اشاره شد یك برنامه مجرد نیست و باید در كنار سایر مسائل و اولویت هایی كه درحوزه سیاست های كلی سلامت و سیاست برنامه ششم، اجرایی شود.
به عبارتی برنامه پزشك خانواده جزئی از یك برنامه است. باید گایدلاین ها نوشته شود، سطح بندی خدمات تدوین شده و مصوب شود تا مشخص شود كه مثلاً در حوزه آموزش به تربیت چه تعداد نیروی انسانی نیازمندیم.

** آیا هفت ساله می شود نیروهای پزشك خانواده مورد نیاز را تربیت كرد؟
امامی رضوی: بالاخره باید برنامه ریزی ها انجام شود تا بتوان پیش بینی های لازم را كرد. به عنوان مثال تركیه با یك برنامه كوتاه مدت توانست كمبود نیروی پرستاری خود را جبران كند به این ترتیب كه آمد و برنامه شش ماهه تربیت نیروی بهیار را گذاشت و توانست در عرض دو تا سه سال نیروی پرستاری خود را به 3 برابر ارتقاء دهد. ما هم می توانیم با ترسیم افق های برنامه پزشك خانواده برای چالش پیش رو برنامه ریزی های منطقی انجام دهیم زیرا وقتی برنامه وجود دارد معلوم است كه كجا هستیم و می خواهیم به كجا برسیم و بر همان اساس تربیت نیرو می‌كنیم و جلو می‌رویم.

**ولی هنوز حتی یك نفر پزشك خانواده در كشور تربیت نشده است؟
امامی رضوی: البته خوشبختانه در شش ماهه اخیر در حوزه آموزشی بسیار خوب عمل شده است و برنامه ریزی خوبی برای طراحی نظام تربیت پزشك خانواده شده است. پیش بینی های خوبی در داخل كشور برای تربیت نیروهای متخصص پزشك خانواده و نیروهای بینابینی شده است و در عین حال از گروه های بین المللی نظیر مشاوران سازمان بهداشت جهانی و دانشگاه آمریكایی بیروت در جهت تربیت نیرو كمك گرفته شده است و به مدل های خوبی نیز رسیده‌ایم.
البته در مورد جزئیات مباحث چون هنوز نهایی نشده است نمی توانیم خیلی صحبت كنیم ولی كلیت امر این است كه ما متخصص پزشك خانواده می‌خواهیم ولی به این معنا نیست كه تا دو سال دیگر تمام پزشكان خانواده كشور الزاماً متخصص باشند.
افق پزشك خانواده فعلاً این است كه گروهی را تربیت كنیم كه رشته پزشك خانواده را راه اندازی كنند و خودشان هیئت علمی بشوند و پزشكان عمومی را تربیت كنند تا یك پزشك عمومی در طول دوره آموزشی خود بیاموزد كه كار پزشك خانواده چیست؟ و بدانند كه وقتی در موقعیت یك پزشك خانواده در «سطح یك» قرار گرفتند چه مسئولیت هایی بر عهده دارند.
نیروهای بینابینی نیز این است كه مثلاً پزشك خانواده موجود دوره های شش ماهه تا یكساله ای را بگذراند تا بتواند به طور اصولی كار پزشك خانواده را انجام دهد. این دوره های كوتاه مدت می تواند مثل دوره های MPH باشد كه دوره ای شش ماهه تا دو ساله بود كه می توانست به دوره تخصص پزشك خانواده منجر شود كه خیلی هم ادامه نیافت.

**تخصص پزشك خانواده مد نظر است یا دوره های كوتاه مدت پزشك خانواده؟
امامی رضوی: تخصص و دوره كوتاه مدت را همزمان مد نظر داریم و روی هر دو كار می كنیم. همچنین سومین كار این است كه دوره های پزشك عمومی را به گونه ای اصلاح كنیم كه دانشجویان توانمندی های لازم برای ارائه خدمات پزشك خانواده در همان دوران كسب كنند. تمام این موارد همزمان در حال انجام است و كارهای خوبی نیز در حوزه آموزش پیش بینی شده و در حال انجام است.

**مقبولیت مردمی پزشك خانواده را چطور باید ایجاد كرد، هنوز اكثر مردم دوست ندارند، محدودیت داشته باشند؟
امامی رضوی: نمی توانیم خیلی هم به زور مردم را وادار به كاری كنیم. معتقدم آنچه در این میان می تواند در جهت ایجاد مقبولیت پزشك خانواده در بین مردم موثر باشد این است كه ما دسترسی ها را برای مردم زیاد كنیم یعنی مردم احساس كنند كه با وجود پزشك خانواده راحت تر شده اند و مشكلاتشان حل می شود.
برای این منظور نیز باید افرادی را به عنوان پزشك خانواده تربیت كنیم كه در دل مردم باشد. شاید دلیل اینكه برنامه بهورزی به خوبی توانست در جامعه بنشیند این بود كه بهورز در بین مردم زندگی می كند و جزو خودشان است. مشكلات آنها را حل می كند به گونه ای كه هم اكنون بر اساس مطالعات انجام شده، كنترل دیابت در بیماران مبتلا توسط بهورزان بسیار بهتر كنترل شده است تا وقتی كه تحت نظر فوق تخصص غدد انجام شده است. بنابراین پزشك خانواده نیز باید كار فرهنگی كند نه اینكه فقط در مطب بنشیند تا به او مراجعه شود. باید با مردم دوست شود. در بین مردم برود و مشكلات آنها را از نزدیك ببیند و در صدد حل آنها برآید. باید با مردم بجوشد و داخل مردم برود.

**ولی كاراكتر و شخصیت افراد با هم فرق می‌كند، نمی‌توانید انتظار داشته باشید همه پزشكان خانواده افرادی مردمی باشد و با مردم ارتباط قوی برقرار كنند تا مردم این طرح را بپذیرند.
امامی رضوی: یكی از اشكالات در حوزه آموزش پزشكی همین است. اشكال این است كه هم در گزینش افراد، خوب عمل نمی كنیم و هم اینكه خوب تربیت نمی كنیم.
به اعتقاد من بازگشت به نقش واقعی پزشك نظیر آنچه در بین گذشتگان بود لازم است، پزشكانی مردمی مثل دكتر قریب استثناء نیستند و اگر پایمان را كمی از ایران بیرون بگذاریم این مدل های مردمی از پزشكان را می بینیم و اصولاً مدل پزشكان همین است. نمونه این پزشكان مردمی را به وفور در خارج از كشور خواهیم یافت، نمی گویم در كشورهای انگلیس و فرانسه و امثالهم بلكه در همین پاكستان و تایلند هم این نمونه ها را بسیار خواهیم دید.
باید اعتراف كنیم كه ما پزشكان یك خورده مسیر را گم كرده ایم. البته اشكال را نباید متوجه پزشكان دانست بلكه باید یك مقدار فراتر از جامعه پزشكی در جاهایی نظیر نظام اقتصادی و فرهنگ مصرف گرایی به دنبال مشكل گشت. متأسفانه مصرف گرایی به جامعه پزشكی نیز وارد شده است و باید این مدل های اشتباه را در آموزش های پزشكی اصلاح كنیم. پزشك باید در بین مردم باشد و به دنبال مشكلات مردم برود. در این صورت است كه می توان پزشك خانواده را در جامعه و در بین مردم جا انداخت.

**ولی در عالم واقع انجام چنین تغییری بسیار سخت است؟
امامی رضوی: سخت است ولی من روی این قضایا بسیار فكر كرده ام. در بسیاری موارد فكر می كنیم باید انسان ها را متحول كنیم در حالی كه به اعتقاد من باید سیستم را متحول كرد. اگر سیستم را درست كردیم، خود به خود آدم ها نیز در آن سیستم درست كار خواهند كرد.
به عنوان مثال یك فردی را در نظر بگیرید كه در كشور به راحتی آشغال خود را از پنجره ماشین به بیرون پرت می كند، همین فرد در كشورهایی كه این مسئله بسیار مهم است و سختگیری می كنند به هیچ عنوان چنین رفتاری را انجام نمی دهد. پس مهم درست كار كردن سیستم است.
سیستم هم فقط این نیست كه با بزن و بكوب اصلاح شود. وقتی مدل طراحی شده برای سیستم درست باشد و نظام را درست طراحی كنیم، آدم ها نیز در آن سیستم تخلف نمی كنند.

**سیستم را جطور باید اصلاح كرد؟
امامی رضوی: با زور نمی شود، به عنوان مثال مگر در بحث حذف زیرمیزی فردی را كتك زدیم. خیر. تنها آمدیم و یك نظامی را تعریف كردیم و یك مقدار دریافتی های پزشكان را افزایش دادیم و اعلام كردیم از این پس كسی حق ندارد زیرمیزی بگیرد و اگر چنین اتفاقی افتاد مردم اطلاع دهند با همین كار این احساس ایجاد شد كه یك نظام كنترل وجود دارد. البته نمی گویم صفر شده است اما بالاخره از 100 مورد به 2 تا 3 مورد رسیده است كه این كاهشی چشمگیر است.می توان چنین مدل هایی برای اصلاح سیستم در كشور انجام داد.
به نظر بنده سیستم فی فور سرویس(دریافت پول به ازای خدمت) به منزله سم برای سیستم پزشكی كشور است. ما باید نظام پرداخت را ثابت كنیم، آن هم باید از طریق بیمه باشد و به این ترتیب سیستم درست می شود. شاید در بدو كار نارضایتی هایی را از سوی برخی پزشكان شاهد باشیم ولی در نهایت نتیجه كار مطلوب خواهد بود و دیگر فكر و ذكر كسی پول درآوردن نخواهد بود و به امور دیگر هم توجه خواهند داشت.
یكی از اساتید من همواره تأكید داشت كه باید یك مقدار هم از بیرون جعبه به مسائل فكر كرد. مادامی كه داخل جعبه هستی دائما می خواهی مسائل كوچك را درست كنی. در مورد كشور نیز اگر می خواهیم اصلاحاتی انجام دهیم باید سیستم را از بیرون نگاه كنیم تا ببینیم به چه تغییراتی نیاز دارد. وقتی سیستم تغییر كرد می توان فرهنگ ها را روی آن سوار كرد.
گفت و گو از افشین شاعری
اجتمام(5)**3063 ** 1418