تعارض منافع به شرایطی گفته می‌شود که فرد یا افرادی در مسئولیت و جایگاهی قرار داشته باشند که از دیدگاه جامعه مورد اعتماد محسوب شده، اما خود آن فرد یا گروه در تقابل و تعارض با جایگاه و مسئولیت شخصی قرار بگیرند. به معنی دیگر، قرار گرفتن فرد در شرایطی که میان تعهدات و منافع شخصی او تضاد ایجاد شود، در علیم مدیریت، تعارض منافع گفته می‌شود.
بخشی از تعارض منافع که همواره مورد انتقاد واقع می‌شود، تعارض منافع موجود در نظام سلامت است. تعارض منافع در نظام سلامت منجر به ایجاد چالش‌هایی در این حوزه می‌شود که نتیجه آن، تمایل به کسب منافع و درآمد بیشتر، خارج از چهارچوب‌های حرفه‌ای و شغلی است.
بخشی از تعارض منافع که همواره مورد انتقاد واقع می‌شود، تعارض منافع موجود در نظام سلامت است. تعارض منافع در نظام سلامت منجر به ایجاد چالش‌هایی در این حوزه می‌شود که نتیجه آن، تمایل به کسب منافع و درآمد بیشتر، خارج از چهارچوب‌های حرفه‌ای و شغلی استنظام سلامت با توجه به جایگاه خاص و ویژه‌ای که دارد، همواره در معرض بروز مشکلات و مسائل پیچیده‌ای قرار دارد که البته در تمام نظام‌های سلامت جهان به شکل‌های مختلف مشاهده می‌شود. مهمترین دلیل هم این است که نظام سلامت با سلامت افراد در ارتباط است و در نتیجه حساسیت بالایی دارد.
مردم به عنوان گیرندگان خدمات سلامت از مسئولان نظام سلامت انتظار دارند که رضایت و سلامت بیماران را در اولویت برنامه‌های حرفه‌ای خود قرار دهند. این موضوع نیازمند اجرای آموزش‌هایی مبتنی بر اخلاق پزشکی است. همواره این نگرانی در نظام سلامت وجود داشته که برخی سیاست‌ها در راستای اهداف اقتصادی و تجاری اجرایی شده و به دنبال ارضای اهدافی مبتنی بر سودجویی‌های شخصی یا گروهی باشد. باید دید که چه چیزهایی منجر به تعارض منافع در نظام سلامت می‌شود؟
نظام پرداخت، ابرچالش نظام سلامت
«سهیلا رجایی» پژوهشگر حوزه سلامت در مقاله‌ای با عنوان «تعارض منافع، آفتی جدی در نظام سلامت» که در بهار ۱۳۹۸ در شماره ۳۰ فصل نامه علمی «مطالعات راهبردی سیاست گذاری عمومی» در مرکز بررسی‌های استراتژیک ریاست جمهوری منتشر شده درباره بسترهای زمینه ساز تعارض منافع در نظام سلامت می‌نویسد: اصلی‌ترین نظام پرداخت در حوزه سلامت کشور ما، روش پرداخت به ازای خدمت است. طبق شواهد، این روش اقتصادی سبب افزایش هزینه‌های سلامت می‌شود و نمی‌توان مدیریتی معقول بر هزینه‌ها داشت. در واقع، درصد بزرگی از هزینه‌های سلامت را مردم پرداخت می‌کنند.
وی ادامه می‌دهد: در کشورهای دیگر، اگرچه ممکن است میزان پرداخت مردم زیاد باشد، ولی درصد زیادی از این مقدار پرداختی به صورت حق بیمه داده شده و پرداخت مستقیم در هنگام دریافت خدمت حدود ۱۰ تا ۲۰ درصد است. ولی در کشور ما ۴۰ تا ۵۰ درصد هزینه‌ها را مردم پرداخت می‌کنند که بخش عمده آن به صورت پرداخت مستقیم هنگام دریافت خدمت صورت می‌گیرد.همین شیوه نظام مالی سبب ایجاد هزینه‌های کمرشکن برای مردم حین خرید خدمات می‌شود و به دنبال آن، امکان مدیریت صحیح هزینه‌ها فراهم نمی‌شود.
اگر مدیریت صحیحی بر هزینه‌ها وجود نداشته باشد و نظام تعرفه گذاری مشخصی تبیین نشده باشد، ممکن است زمینه ایجاد چالش‌هایی در بستر نظام سلامت ایجاد شود. تعارض منافع فردی و گروهی با تعهدات کاری و حرفه‌ای یکی از اصلی‌ترین بسترهای ایجاد فساد در حوزه‌های مدیریتی کشور است.
سال‌هاست که موضوع نظام پرداخت و تغییر آن از حالت «فی فور سرویس» به «دی آر جی» مطرح می‌شود. در نظام پرداخت «فی فور سرویس»، هزینه به ازای خدمات پرداخت می‌شود. این در شرایطی است که چنین نظام پرداختی برای پزشکان، تعرفه در نظر گرفته، اما با وجود تاکیدات فراوان از طرف مقام معظم رهبری، سال‌هاست که نظام سلامت نتوانسته نظام تعرفه گذاری خدمات پرستاری را به طور کامل اجرایی کند. در این شرایط که نظام پرداخت در حوزه سلامت با مشکل عدم نظارت مواجه است، حتی وقتی قانونی هم تصویب می‌شود، به درستی اجرا نمی‌شود. زیرا ذینفعان در این زمینه تصمیم گیر هستند.
سال‌هاست که موضوع نظام پرداخت و تغییر آن از حالت «فی فور سرویس» به «دی آر جی» مطرح می‌شود. در نظام پرداخت «فی فور سرویس»، هزینه به ازای خدمات پرداخت می‌شوداز سال ۱۳۷۴ نظام پرداخت در حوزه سلامت به صورت «فی فور سرویس» یا پرداخت به ازای خدمت انجام می‌شود. در آن زمان بیش از نیمی از مردم کشورمان تحت پوشش بیمه قرار نداشتند و این شکل از نظام پرداخت در حوزه سلامت اجرایی شد. در بسیاری از کشورها این شیوه پرداختی منسوخ شده و کشورها به سمت نظام پرداخت بر اساس خرید راهبردی خدمات حرکت کرده‌اند. همین موضوع نظام پرداخت در حوزه سلامت، علاوه بر داشتن نشانه‌های فراوان از تعارض منافع میان گروه‌های تصمیم گیر و مجری، منجر به ایجاد نارضایتی در گروه‌های مختلف سلامت از جمله پرستاران و حتی پزشکان شده است.
نظام سلامت شفاف نیست
رجایی «پژوهشگر سلامت» در مقاله خود ادامه می‌دهد: در بند ۱۰ سیاست‌های ابلاغی از جانب مقام معظم رهبری، بر شفاف سازی قانون مند درآمدها، هزینه‌ها و فعالیت‌ها تاکید شده است. یکی از مهمترین معضلات موجود در نظام سلامت کشور، عدم وجود شفافیت در اطلاعات، عملکردها و برنامه‌های موجود در این حوزه است. در واقع، سیاست‌های مبتنی بر عدم شفافیت زمینه ساز بروز و ظهور چالش‌ها و آفت‌هایی مخرب بر نظام سلامت، از جمله تعارض منافع می‌شود. اولین گام در نظام سلامت کشور ما این است که از شفاهی بودن عبور کنیم و کتبی شویم و هر آن چیزی را که رخ می‌دهد، انتشار دهیم.
به طور مثال اخیرا خبرگزاری ایرنا در گزارشی تصویری به موضوع عدم شفافیت بودجه دانشگاه‌های علوم پزشکی پرداخت. در این گزارش عنوان شده که عدم حسابرسی بودجه دانشگاه‌های علوم پزشکی منجر به بروز عدم نظارت و در نتیجه وقوع تخلفات مالی شده است. همچنین عنوان شده که آمار دقیقی از فساد در دانشگاه‌های علوم پزشکی وجود ندارد.
دوشغله‌ها در نظام سلامت هم چالش ایجاد می‌کنند
یکی دیگر از مشکلات پر رنگ در نظام سلامت، دوشغله بودن افراد است که هم در بخش دولتی سیاست گذاری و اجرا کرده و هم در بخش خصوصی مشغول فعالیت هستند و این موضوع به تنهایی می‌تواند مهمترین نکته در بروز تعارض منافع باشد.
از سال ۱۳۷۴ نظام پرداخت در حوزه سلامت به صورت «فی فور سرویس» یا پرداخت به ازای خدمت انجام می‌شود. در بسیاری از کشورها این شیوه پرداختی منسوخ شده و کشورها به سمت نظام پرداخت بر اساس خرید راهبردی خدمات حرکت کرده‌اندرجایی در مقاله خود می‌نویسد: زمانی که حرفه مندان این حوزه هم در بخش دولتی و هم در بخش خصوصی فعالیت می‌کنند، زمینه ایجاد چالش تعارض منافع در حوزه سلامت فراهم می‌شود. به بیان دیگر، حرفه مندان به عنوان کارگزار در بخش دولتی با هزینه‌های کارفرما که همان بیمارستان‌های دولتی هستند، اهداف موجود در بخش خصوصی خود را دنبال می‌کنند که خود از مصادیق عینی تعارض منافع در نظام سلامت است.
فقدان نظام یکپارچه اطلاعات در حوزه سلامت
یکی از مشکلات اصلی در نظام سلامت کشورمان، فقدان نظام یکپارچه اطلاعات است. یعنی نظام سلامت از لحاظ مدیریتی، یک نظام یکپارچه نیست و بیماران دنبال نمی‌شوند. فردی دچار بیماری شده و به مرکزی مراجعه کرده و خدماتی دریافت می‌کند و سپس ناپدید می‌شود. همان فرد در زمان دیگری در نظام سلامت پدیدار شده و خدمت دیگری می‌گیرد و دوباره از او خبری نمی‌شود. در این مسیر، هیچ پایش یا نظارتی بر روند ارائه خدمات وجود ندارد.
رجایی در مقاله خود در این زمینه می‌نویسد: یکی از مهمترین آسیب‌های ایجاد شده عدم کنترل مراکز خدمات رسان و دریافت کننده خدمت، از لحاظ هزینه و منابع است که می‌تواند سبب اتلاف زیاد منابع شود و همچنین زمینه سوء استفاده در ارائه انواع خدمات را فراهم کند. پس ممکن است به دلیل عدم پایش از سوی مراکز کنترل‌گر، بیمار با وجود نیاز نداشتن، مجبور به انجام آزمایش‌ها و دریافت خدماتی شود که بارها انجام داده است. بدین منظور اهداف اقتصادی و تجاری برخی از حرفه مندان و ذینفعان تامین شده و سبب کند شدن روند تشخیص و درمان می‌شود. به این ترتیب، به مردم که پرداخت کننده اصلی نظام سلامت هستند، هزینه‌های غیرضروری تحمیل می‌شود و این امر سبب اتلاف منابع داخلی در این حوزه خواهد شد.
این موضوع در قوانین برنامه توسعه کشور نیز مورد توجه قرار گرفته و موضوعی نیست که از نگاه نمایندگان مجلس شورای اسلامی هم دور مانده باشد. اصولا بحث خرید راهبردی خدمات سلامت به همین دلیل مطرح شده که سازمان‌های بیمه گر پایه کشور بتوانند به عنوان خریدار خدمت، خدمات با کیفیت را از نظام سلامت خریداری کرده و به واسطه اهرم‌های نظارتی خود، این کیفیت را سنجیده و از ارائه خدمات غیرضروری و تقاضاهای القایی جلوگیری کنند تا منجر به اتلاف منابع سلامت نشود.
تعارض منافع در آموزش پزشکی
پیش از این در گزارشی با عنوان «تبعات تعارض منافع در نظام سلامت؛ از تقاضای القایی تا بهره‌کشی از دانشجویان پزشکی» در پژوهش ایرنا به موضوع تعارض منافع پرداخته و نوشته بودیم: بحث مهم دیگری که در تعارض منافع در نظام سلامت وجود دارد، آموزش پزشکی است.
تقاضای القایی از ابتدای دوران تحصیل به نوعی به دانشجویان پزشکی آموزش داده می‌شود و این یکی از نقطه ضعف‌های استادان است و نمی‌توان دانشجویان پزشکی یا سایر علوم پزشکی را در این زمینه مقصر دانست. بهره کشی برخی استادان از دانشجویان علوم پزشکی در ابعاد بسیاری وجود دارد که در نهایت داد بسیاری از دانشجویان را در می‌آورد و فشارهای زیادی به آنها وارد می‌کند. همین بهره‌کشی که منجر به فشار روانی به دانشجویان می‌شود، به طور زنجیروار به دانشجویان بعدی منتقل می‌شود و این سیستم بهره‌کشی تا همیشه ادامه پیدا می‌کند. هر از گاهی می‌شنویم که یکی از دانشجویان پزشکی یا علوم پزشکی از این شرایط به تنگ آمده است.
موضوعی مثل بهره کشی استادان از دانشجویان برای نوشتن مقاله و درج اسم استاد در مقاله و رزومه‌سازی، از جمله مسائلی است که در آموزش پزشکی مشاهده می‌شود و دانشجویان نیز چاره‌ای جز این ندارند که به خواست استاد گردن گذاشته و حتی هزینه‌های گزافی برای نوشتن مقاله یا چاپ آن در مجله‌های خارجی بپردازند.
«مهری» کارشناس سلامت: بسیاری از دانشگاه‌های علوم پزشکی به دلیل تعارض منافع، نسبت به تربیت دانشجو برای کسب بودجه و اعتبار بیشتر، بدون بهره‌وری نیروی تربیت شده، دانشجو جذب کرده و دانشکده و رشته تاسیس می‌کنند که این هم جلوه‌ای از تعارض منافع است«احمد مهری»اپیدمیولوژیست و کارشناس سلامت در آن گزارش به پژوهشگر ایرنا گفته بود: الزاما تعارض منافع در حوزه دارو و درمان و تجهیزات پزشکی نیست و در حوزه‌های دیگری مانند آموزش و دانشگاه‌های علوم پزشکی نیز تعارض منافع وجود دارد. بسیاری از دانشگاه‌های علوم پزشکی به دلیل همین تعارض منافع، نسبت به تربیت دانشجو برای کسب بودجه و اعتبار بیشتر، بدون بهره‌وری نیروی تربیت شده، دانشجو جذب کرده و دانشکده و رشته تاسیس می‌کنند که این هم جلوه‌ای از تعارض منافع است. در این زمینه افراد با استفاده از فرصت ایجاد شده، شرایطی شکل می‌دهند که امکانات آموزشی را دریافت کنند، در حالی‌که شاید فایده‌ای برای نظام سلامت نداشته باشد.
همچنین موضوع را در گزارش دیگری با عنوان «مقاله‌سازی و خودکشی یک دانشجو؛ زنگ خطر بحران» پیگیری کردیم که متاسفانه هیچ پاسخی به این نگرانی‌ها از طرف مسئولان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی داده نشد و اصولا پیگیری جهت گفت‌وگو نیز بی نتیجه ماند.
چه باید کرد؟
چه بخواهیم و چه نخواهیم، این جنس از تعارض منافع در نظام سلامت وجود دارد. ولی می‌توان با ابزارها و اهرم‌های نظارتی تا حد زیادی در برابر آن ایستادگی کرد. مهمترین ابزار نظارتی در نظام سلامت، شکل گیری، ارائه، ثبت و پیگیری خدمات به شکل الکترونیک است.
در همین یک سال اخیر که سازمان‌های بیمه گر از جمله سازمان بیمه سلامت و سازمان تامین اجتماعی مشغول اجرای طرح نسخه الکترونیک بودند، مخالفت‌های فراوانی با اجرای کشوری آن مطرح می‌شد که بخش زیادی از این مخالفت‌ها به واسطه تعارض منافع بود. جدیت دولت سیزدهم در اجرای طرح نسخه الکترونیک، توانست قدم اول را برای شکل گیری پرونده الکترونیک سلامت بر دارد و حالا مدت‌هاست همه چشم انتظار شکل گیری پرونده الکترونیکی هستند که سال‌هاست در حد شعار باقی مانده است.
رجایی در مقاله خود در این زمینه نیز می‌نویسد: یکی از مهمترین اقدامات وزارت بهداشت برای کنترل هزینه‌ها و مقابله با فسادهای احتمالی، ایجاد پرونده الکترونیک سلامت است. در این پرونده، تمامی اطلاعات مربوط به اقدامات تشخیصی، دارویی و درمانی هر فرد ثبت می‌شود و تحت کنترل خواهد بود. با این روش می‌توان خدمات ارائه شده به جامعه تحت پوشش و همچنین عملکرد حرفه مندان این حوزه را بررسی کرد و از اتلاف منابع و همچنین از ایجاد زمینه‌های سوء استفاده از افراد در نظام سلامت جلوگیری کرد. در واقع با ایجاد پرونده الکترونیک سلامت می‌توان زمینه لازم برای ایجاد یک نظام سلامت یکپارچه را فراهم کرد که نتیجه آن، ایجاد یک پایگاه اطلاعاتی پویا در نظام سلامت خواهد بود.
تعارض منافع در نظام سلامت وجود دارد،اما می‌توان با ابزارها و اهرم‌های نظارتی تا حد زیادی در برابر آن ایستادگی کرد. مهمترین ابزار نظارتی در نظام سلامت، شکل گیری، ارائه، ثبت و پیگیری خدمات به شکل الکترونیک استبه هر حال نظام سلامت نیازمند مقابله با تعارض منافع است و این مقابله در شرایطی که ذینفعان بخشی از مجریان و سیاست گذاران هستند، فقط با ابزارهای نظارتی و حرکت در مسیر خدمات الکترونیک امکان پذیر است. در زمینه آموزش پزشکی نیز همان طور که در این گزارش و گزارش‌های قبل اشاره شد، تعارض فراوانی وجود دارد. بحث کیفیت بسیار پایین خدمات درمانی در مراکز بیمارستانی آموزشی درمانی که در گزارش دیگری به آن خواهیم پرداخت، موضوع بسیار مهمی است که رد پای تعارض منافع در آن هم مشاهده می‌شود. با این حال، تا وقتی که مسئولان نظام سلامت تمایلی به پاسخگویی نداشته و در اتاق‌های شیشه‌ای قرار نگیرند، نباید انتظار این را داشت که تعارض منافع از نظام سلامت، رخت ببندد.
نظر شما