هوشمندسازی پیش نیاز حل مشكلات بیمه سلامت

به گزارش ایرنا سامانه پرونده الكترونیك بیمار، نرم افزاری است كه مراقبت‌های دوره‌ای ارائه شده به وسیله مراكز درمانی را توصیف می‌كند و در بیمارستان ها، مراكز بهداشتی، كلینیك های جراحی، كلینیك های زیبایی و پوست و دندانپزشكی، مطب های خصوصی پزشكان و سایر مراكز ارائه خدمات درمانی همچون واحدهای تخصصی یا مراكز بهداشتی به كار گرفته می شود.
هدایت درست بیماران به سمت درمان، كاهش هزینه های بیمار و دولت و برقراری هماهنگی كامل بین حوزه بهداشت، درمان و امور اجتماعی نیز از مزیت های نظام ارجاع است كه اجرای الكترونیكی آن با جدیت در دولت تدبیر و امید دنبال می شود.
میزگرد ایرنای آذربایجان غربی با موضوع «بیمه سلامت، پوشش بیمه همگانی و حفاظت مالی از بیمه شدگان» با حضور مدیركل بیمه سلامت آذربایجان غربی و معاون درمان دانشگاه علوم پزشكی و خدمات بهداشتی درمانی استان ظرفیت این بخش جهت عرضه خدمات مطلوب تر را بیش از پیش مشخص می كند.

** ایرنا: وضعیت پوشش بیمه همگانی در آذربایجان غربی چگونه است؟
مدیركل بیمه سلامت آذربایجان غربی گفت: 2 میلیون و 50 نفر از جمعیت سه میلیون و 265 هزار نفری این استان با 61 درصد پوشش از خدمات بیمه سلامت استفاده می كنند.
نادر نانبخش افزود: یك میلیون و 880 هزار نفر در صندوق بیمه روستایی و عشایری و همگانی، 195 هزار نفر در صندوق بیمه كاركنان دولت، 20 هزار و 200 نفر در صندوق بیمه ایرانیان و مابقی در صندوق بیمه سایر اقشار عضو هستند.
وی ادامه داد: حدود 38 میلیون نفر در سطح كشور تحت پوشش بیمه سلامت ایران هستند و با این آمار بزرگترین سازمان بیمه‌ گر كشور سازمان بیمه سلامت است و سازمان های تامین اجتماعی، نیروهای مسلح و كمیته حضرت امام بعد از این سازمان قرار دارد.

** ایرنا: چه خدماتی توسط موسسه های درمانی علوم پزشكی به دارندگان دفترچه‌های بیمه سلامت عرضه می شود؟
معاون درمان دانشگاه علوم پزشكی و خدمات بهداشتی درمانی آذربایجان غربی گفت: از نظر نوع ارایه خدمت به صندوق های مختلف بیمه سلامت هیچگونه تفاوتی وجود ندارد و همه خدمات یكسان دریافت می كنند.
ابراهیم حسنی ادامه داد: فقط در عرضه خدمات به صندوق بیمه روستاییان كمی تفاوت وجود دارد كه به نفع بیمه شدگان است.
وی افزود: از وقتی طرح بیمه همگانی راه اندازی شد، زیرساخت‌های بخش درمان تحت فشار قرار گرفت زیرا دفترچه های بیمه سلامت به عنوان چك سفید هستند و مراجعه مردم با این دفترچه های به مراكز درمانی افزایش یافته است.
وی با تاكید بر اینكه با راه اندازی طرح بیمه همگانی و اجرای طرح تحول نظام سلامت، پرداخت از جیب مردم به مراكز درمانی كاهش یافته است، اضافه كرد: با وجود افزایش تعداد مراجعه ها، دانشگاه علوم پزشكی نیز زیرساخت های درمانی را توسعه داده است تا خدمات مطلوب به مراجعه كنندگان عرضه شود.
معاون درمان دانشگاه علوم پزشكی و خدمات بهداشتی درمانی آذربایجان غربی بیان كرد: از آبان سال 1396 به دارندگان بیمه همگانی الزام شد كه از خدمات دانشگاه های علوم پزشكی و موسسه های دولتی استفاده كنند و از مراجعه به مراكز خصوصی پرهیز شود.


** ایرنا: چه تعداد مركز درمانی در آذربایجان غربی به دفترچه های بیمه سلامت خدمات عرضه می كند و تعداد مراجعه به این مراكز چقدر افزایش یافته است؟
معاون درمان دانشگاه علوم پزشكی و خدمات بهداشتی درمانی آذربایجان غربی گفت: 24 بیمارستان دانشگاهی در سطح استان وجود دارد كه 2 مورد از این تعداد در شهرستان خوی بوده و مابقی در سطح استان فعالیت دارد و خدمات بهداشتی درمانی را به بیمه شدگان ارائه می‌كند.
حسنی ادامه داد: بیمه شدگان از خدمات كلینیك ها، درمانگاه های عمومی، پاراكلینیك، آزمایشگاه ها و رادیولوژی طرف قرارداد دانشگاهی و دولتی استفاده می‌ كنند.
وی ادامه داد: افزایش بار مراجعه ها متفاوت بوده ولی حدود 10 تا 15 درصد در بخش بستری و حدود 25 تا 30 درصد در بخش سرپایی افزایش مراجعه ثبت شده است.
وی با اشاره به اینكه در بخش سرپایی با توجه به توسعه كلینیك های تخصصی مراجعات 70 درصدی افزایش دارد، بیان كرد: بیمه شدگان غیر روستایی 6 درصد و روستایی سه درصد از هزینه ها را پرداخت می كنند.

** ایرنا: بیمه سلامت به چه میزان دغدغه مردم را در بخش تامین هزینه های درمانی كاهش داد؟
مدیركل بیمه سلامت آذربایجان غربی گفت: این استان پنجمین استان كشور از نظر تعداد بیمه شدگان سلامت نسبت به جمعیت بیمه شده در كشور است و همچنین در بخش صندوق بیمه روستایی رتبه هفتم، در بخش صندوق كاركنان رتبه هشتم و در بخش صندوق بیمه سلامت همگانی رتبه سوم را دارد.
نانبخش ادامه داد: با اجرای طرح بیمه سلامت همگانی 650 هزار نفر از جمعیت این استان كه پیش از این مشمول هیچ بیمه ای نبودند از بیمه سلامت همگانی استفاده می كنند و در حال حاضر این افراد با استفاده از این دفترچه می توانند از خدمات موسسه های دانشگاهی و دولتی بهره‌ مند شوند.
وی بیان كرد: 88.5 درصد جمعیت آذربایجان غربی با یك میلیو ن و 880 هزار نفر در 2 صندوق بیمه همگانی و روستایی بدون پرداخت حق بیمه از خدمات بیمه همگانی استفاده می‌كنند كه این رقم در كشور 85 درصد است.
وی افزود: با توجه به افزایش جمعیت بیمه شدگان همگانی از سال 1396 مقرر شد كه این بیمه شدگان فقط به موسسه های طرف قرارداد دانشگاهی و دولتی مراجعه كنند و از مراجعه به موسسه های درمانی خصوصی پرهیز شود.
وی با اشاره به بار مراجعه افراد به مراكز درمانی گفت: هر فرد بیمه شده 4.5 بار به موسسه های درمانی این سازمان در طول سال مراجعه می كند و به طور میانگین در آذربایجان غربی 9 میلیون بار به كل موسسه های درمانی طرف قرارداد بیمه سلامت مراجعه می شود.
مدیر كل بیمه سلامت آذربایجان غربی گفت: قوانین مقرر كرده است كه تمامی مردم فاقد بیمه پایه تحت پوشش بیمه همگانی قرار گیرد.

** ایرنا: بیمه سلامت سالانه چه میزان هزینه درمان در آذربایجان غربی پرداخت می كند؟
مدیر كل بیمه سلامت آذربایجان غربی گفت: بجز صندوق روستایی، به طور متوسط سالانه حدود یكهزار و 100 میلیارد ریال هزینه درمان بیمه شدگان سلامت در این استان است.
نانبخش افزود: البته این رقم سال به سال دارای تفاوت است زیرا رقم سرانه هر فرد و رسیدگی ها به بیمار بر اساس نوع خدمت فرق دارد.
وی با اشاره به اینكه 80 درصد خدمات ارائه شده به بیمه شدگان سلامت توسط موسسه های دانشگاهی و دولتی ارائه می شود، گفت: حدود 85 درصد خدمات بستری نیز از طریق این موسسه ها عرضه می شود.
وی بیان كرد: در بخش درمان سرپایی نیز حدود 70 درصد خدمات توسط بخش خصوصی به بیمه شدگان ارائه می شود.
مدیر كل بیمه سلامت آذربایجان غربی ادامه داد: هزینه های بستری هر فرد 12 میلیون ریال و درمان سرپایی هر فرد 150 هزار ریال است.
نانبخش با اشاره به اینكه در 1387 حدود 22 هزار نفر در بیمارستان های استان بستری شده بودند، گفت: این رقم در سال جاری به 200 هزار نفر رسید كه این امر نیز عامل مهمی برای افزایش هزینه هاست.

** ایرنا: چالش های پیش روی بیمه سلامت چیست؟
معاون درمان دانشگاه علوم پزشكی و خدمات بهداشتی درمانی آذربایجان غربی گفت: مهمترین چالش پرداخت نشدن به روز مطالبه های موسسه ها و پزشكان طرف قرارداد بیمه سلامت بوده و این امر موجب نارضایتی آنان شده است.
حسنی ادامه داد: مطالبه های سال جاری به روز پرداخت می شود ولی مطالبه های سال 1396 از خردادماه تا پایان سال مانده است.
مدیركل بیمه سلامت آذربایجان غربی نیز گفت: چالش ها در سه بعد قابل بررسی است؛ بیمه شدگان باید فرهنگ صحیح بهره مندی از دفترچه بیمه در جامعه را رعایت كنند تا به صورت اصولی از این دفترچه ها استفاده شود.
نانبخش ادامه داد: موسسه های بیمه گذار دومین چالش ما هستند زیرا برخی تمایل دارند تا بیش از اندازه به فرد خدمات ارائه دهند و این امر هزینه اضافی را برای سازمان به وجود می ‌آورد.
وی ادامه داد: سومین عامل و چالش پیش روی سازمان بیمه سلامت، پرداختی‌های این سازمان است كه باید به روز و با نظم به موقع به طرف قرارداد پرداخت شود و این امر نیز به جد مورد پیگیری است.

** ایرنا: چه پیشنهادی برای عرضه مطلوب تر خدمات بیمه ای دارید؟
مدیركل بیمه سلامت آذربایجان غربی گفت: اجرای دقیق پزشك خانواده، سیستم ارجاع ضابطه مند و هوشمندسازی دفترچه های درمانی منجر می شود تا از هزینه تراشی های اضافی و مراجعه های بی مورد به مراكز درمانی جلوگیری شود.
نانبخش با بیان اینكه هوشمندسازی دفترچه های درمانی و حذف كاغذی دفترچه در سطح كشور آغاز شده است، ادامه داد: اگر برنامه پزشك خانواده و حذف دفترچه به درستی اجرا شود، هر فرد بر اساس نیاز خود و در صورت لزوم به مراكز درمانی مراجعه می كند و همچنین افراد سودجو نمی توانند دفترچه بیمه خود را در اختیار سایر افراد قرار دهند.
معاون درمان دانشگاه علوم پزشكی و خدمات بهداشتی درمانی آذربایجان غربی نیز گفت: پرونده الكترونیك سلامت راهكار مناسبی تسهیل كار است و برای راه اندازی آن زیرساخت‌های مناسب باید ایجاد شود.
حسنی ادامه داد: عرصه سلامت نیازمند مدیریت و برنامه ریزی مناسب بوده تا به كسانی خدمات عرضه شود كه نیازمند خدمت باشند و از ارائه خدمات بیشتر جلوگیری ‌شود.
وی بیان كرد: در حال حاضر برنامه سیستم ارجاع به صورت كاغذی اجرا می شود و استفاده از سامانه یكپارچه بهداشت با عنوان «سیب» نیز در حال اجراست.
وی ادامه داد: علت افزایش مراجعه ها به مراكز درمانی به این دلیل است كه مراجعه بر اساس نیاز صورت نمی‌ گیرد و هر كس بر اساس علاقه خود اقدام می كند و اگر پرونده الكترونیك سلامت اجرایی شود هم هزینه ها كاهش می یابد و هم خدمت مناسبی به نیازمندان ارائه می شود.
به گزارش ایرنا بیمه سلامت از دستاوردهای امیدبخش دولت تدبیر و امید بوده كه از سال 1393 اجرا شده و در كنار صندوق های بیمه تامین اجتماعی و نیروهای مسلح حرفی برای گفتن دارد و با اجرای آن آحاد مختلف جامعه و به خصوص نیازمندان از خدمات مناسب بهداشتی و درمانی بهره مند شده اند و هوشمندسازی مسیر تعالی روز افزون این دستاورد را هموار خواهد كرد.
3072/9918