چوب خط بدهی داروخانه ها پر شده است

دكتر محمدرضا روئینی در گفت و گوی تفصیلی با خبرنگار ایرنا به تشریح وضعیت دارویی كشور می پردازد، وضعیتی كه نبود نقدینگی به دردسر جدی داروخانه ها تبدیل شده و شركت های تامین كننده دارو بیش از این نمی توانند در انتظار پرداخت مطالبات خود بمانند.
او در این گفت و گو از چرایی انحصار توزیع برخی داروها در داروخانه های دولتی، هزینه داروهای خاص، حمایت از بیماران خاص، وضعیت فعلی تامین داروهای خارجی، خرید دارو از دلال های خارجی و تاثیر تحریم بر تامین دارو می گوید.
كمبودهای دارویی، بحران نقدینگی صنایع داروسازی كشور، مشكل تامین مواد اولیه برای تولید داخل، كمبود موجودی داروخانه ها، كاهش ظرفیت تولید برخی خطوط دارویی، كیفیت داروهای ایرانی، تامین دارو از كشورهای شرقی و پر شدن چوب خط بدهی داروخانه ها به تامین كنندگان دارو موضوعاتی است كه روئینی در این گفت و گو به آنها می پردازد.
او می گوید: مشكلات دارویی كشور را باید جدی بگیریم. واقعا یك جنگ اقتصادی راه افتاده است. باید تلاش كنیم خسارات و تلفات این جنگ اقتصادی به حداقل برسد.
با هم مشروح این گفت و گو را می خوانیم:

ایرنا: دانشگاه علوم پزشكی تهران كدام داروخانه ها را تحت پوشش دارد. آیا داروخانه های دولتی با داروخانه های خصوصی از نظر داروهایی كه در اختیار آنان قرار می گیرد متفاوت هستند یا داروهای بیشتری در اختیار آنان قرار می گیرد. لطفا درباره تفاوت كاركردی آنها توضیح دهید؟
روئینی: دانشگاه علوم پزشكی تهران دو بخش داروخانه های شهری و داروخانه های بیمارستانی را تحت پوشش دارد. معروف ترین داروخانه شهری، داروخانه 13 آبان است كه دارای دو بخش داروی تخصصی و داروهای فوق تخصصی است. دیگر داروخانه های شهری عبارتند از داروخانه ایثار، شهید عابدینی، داروخانه نمونه طالقانی، داروخانه دكتر امینی و داروخانه بوعلی كه در سطح شهر تهران گسترده هستند و داروخانه هایی كه در بیمارستان های تحت پوشش دانشگاه علوم پزشكی تهران مانند بیمارستان امام خمینی، مركز طبی كودكان، بیمارستان شریعتی، بیمارستان بهرامی، ضیائیان و امیراعلم فعالیت می كنند.
توزیع دارو در داروخانه های دولتی با داروخانه های خصوصی متفاوت است، به طور مثال در هر داروخانه سطح شهر، استامینوفن پیدا می شود چون مصرف آن خیلی زیاد است اما برخی داروها را اگر بخواهیم در همه داروخانه های سطح شهر توزیع كنیم باید در هر داروخانه یك عدد از آن را بدهند. و آن یك دانه به درد هیچ كسی نمی خورد.

ایرنا: یعنی داروهایی كه محدودیت مصرف دارند در داروخانه های خاص توزیع می شوند؟
روئینی: توزیع داروهای دارای محدودیت مصرف در داروخانه های خاصی انجام می گیرد چون داروخانه های سطح شهر از داروهای خاص- كه داروهای گران و اغلب هم بیمه ای هستند- استقبال نمی كنند. به طور مثال داروخانه باید یك آمپول را 1.5میلیون تومان بگیرد و بعد به دست بیمار بدهد و بیمار به او 100هزار تومان بدهد به آن معنا كه یك میلیون و 400 هزار تومان آن دست بیمه می ماند و بیمه یك سال بعد پول آن را بدهد.
سود یك داروی 1.5میلیون تومانی 70 هزار تومان است. داروخانه باید به خاطر 70 هزار تومان، یك میلیون و 400 هزار تومان را دست بیمه ای بدهد كه یك سال بعد می خواهد پولش را بدهد، در نتیجه داروخانه های سطح شهر هم استقبال نمی كنند كه این داروها را توزیع كنند. نكته دیگری در مورد این داروها هست چون وزارت بهداشت مدیریت توزیع و مدیریت مصرف دارد و بابت آنها در بسیاری مواقع سوبسید می دهد می خواهد توزیع آن را كنترل كند و دارویی كه قرار است هزار واحد از آن در ماه مصرف شود را نمی تواند بین هشت هزار داروخانه توزیع كند. اگر بخواهد آن را مدیریت كند، توزیع دارو را به جاهایی كه عمدتا دولتی هستند، محدود می كند. ارتباط حوزه اطلاعات آماری آنها با وزارت بهداشت خیلی خوب است و می توانند آن را كنترل كنند. در نتیجه آن داروها را در این دست داروخانه ها توزیع می كنند.
همچنین زمانی كه منتظر یك بحران هستیم، برای مدیریت مطلوب بحران، دارو را دست داروخانه هایی می دهیم كه خودمان كنترل داریم كه چطور آن را توزیع كنیم. اگر به داروخانه خصوصی گفته شود كه به ازای تحویل یك آمپول باید از بیمار یك كپی شناسنامه و كارت ملی بگیرد و پرونده بیمار را نگهدارد، بسیاری از آنها زیر بار این فرآیندها نمی روند. بنابراین برای پیشگیری یا مدیریت بحران سراغ داروخانه های دانشگاهی می آییم و در شرایط ویژه، داروهای خاص و گران را در داروخانه های بزرگی مانند هلال احمر و 29 فروردین توزیع می كنیم.

ایرنا: آیا دلیل اصلی توزیع دارو در داروخانه های دانشگاهی خواب پول ناشی از طلب از بیمه هاست؟
روئینی: بله خواب پول زیاد است و بیمه ها پول را دیر می گیرند. از سوی دیگر اگر توزیع داروی MS از داروخانه های دانشگاهی گرفته و در سطح شهر توزیع شود باید آن را واقعا به خیلی از داروخانه ها ندهید یا به یك داروخانه فقط یك واحد آن را بدهید و این داروخانهt دارو را به اولین بیماری كه رسید بدهد دیگر آن دارو تمام شده است. درحالی كه بیماران می دانند داروهای MS را در هر زمانی می توانند به طور مثال از داروخانه ایثار تامین كنند و نگرانی از این بابت ندارند. البته بیماران هم می دانند چون اغلب تحت پوشش بیمه هستند و بیمه ها به آنان اعلام می كنند كه این داروها را از كدام داروخانه تهیه كنند.

ایرنا: برخی داروسازان نسبت به آنچه «توزیع انحصاری داروها در برخی داروخانه ها» اعتراض داشتند، آیا این اعتراض بجاست؟
روئینی: اگر به گردش نقدینگی در داروخانه ها توجه شود، این اعتراض درست است. برای یك داروخانه معمولی در سطح شهر اگر به طور متوسط روزی 10 تا 15 میلیون تومان فروش داشته باشد، ماهانه 400 تا 500 میلیون تومان فروش خواهد داشت. اما این عدد فروش در داروخانه هلال احمر و 13 آبان بسیار بزرگتر است. قابل مقایسه نیست. از این لحاظ درست می گویند كه داروخانه ای مانند داروخانه 13 آبان جای ده ها داروخانه شهری از نظر گردش مالی را می گیرد. اما از سوی دیگر كدام داروخانه شهری حاضر می شود كه به طور مثال به بیماران هموفیلی خدمت بدهد.
فاكتور خونی را بگیرد.و یك ریال بابت تحویل این فاكتور خونی از بیمار نگیرد، تمام پولش در سازمان های بیمه گر برود و 10 ماه بعد پولش را بگیرد. مثلا یك بیمار با یك نسخه می آید. قیمت فاكتور خونی 15 میلیون تومان است. داروخانه، دارو را در یخچال در شرایط خاص نگاه داشته و از آن مراقبت كرده و بیمار با یك نسخه و معرفینامه می آید و داروی 15 میلیون تومانی را بدون پرداخت یك ریال می گیرد و داروخانه منتظر می شود كه آیا سازمان های بیمه گر 10 ماه بعد این پول را بدهد یا ندهد. كدام داروخانه خصوصی حاضر است این كار را بكند.
همه داروخانه های دولتی درگیر توزیع داروهای خاص هستند و از سوی دیگر دارویی است كه در روز پنج هزار نفر آن را مصرف می كنند. این دارو را می توان به دو هزار داروخانه داد تا آنها را توزیع كنند اما دارویی است كه روزانه 50 نفر مصرف می كنند. این دارو رانمی توان بین دو هزار داروخانه توزیع كرد و ناگزیر توزیع آن باید متمركز شود كه بیماران بدون دردسر آن را تهیه كنند. آیا منطقی است كه 50 واحد از یك دارو را به 50 داروخانه بدهیم و به هر كدام یك واحد برسد و بعد اولین بیماری كه به داروخانه برود آن را تهیه كرد برای دومین نفر دیگر موجود نیست. هر وقت كمبود و بحرانی پیش می آید راه مدیریت بحران همین است كه توزیع را متمركز كرد و بتوان آن را كنترل كرد.

ایرنا: داروهایی كه محدودیت مصرف و ویژگی های خاص دارند، چند قلم هستند؟
روئینی: تعداد این اقلام دارویی زیاد نیست و شاید 60 قلم باشد اما از نظر ریالی ارزش آنها بسیار بالا است.

ایرنا: ارزش آنها چقدر است؟
روئینی: می گونید 95 درصد داروهایمان تولید داخل است و پنج درصد تولید خارج و این پنج درصد شاید نزدیك 50 درصد هزینه دارویی وزارت بهداشت را در بر بگیرد.

ایرنا: گرانترین داروهای وارداتی كدام ها هستند؟
روئینی: برخی داروها هستند كه قیمت یك واحد آن، 8 تا 9 میلیون تومان است كه از داروهای مونوكلونال آنتی بادی ها هستند. اینها گرانترین داروها هستند. این داروهای گران اغلب برای سرطان های خاص و بیماری های ایمونولوژی خاص، در مراحل پیشرفته ام.اس یا در بیماری گیلن باره استفاده می شوند. در بیماری گیلن باره، بیمار واقعا مانند یك موجود شل و ول افتاده است كه نمی تواند تكان بخورد اما با یك دوز از این داروها بلند می شود.

ایرنا: چنین بیماری در ماه چند دوز از این دارو را باید مصرف كند و چقدر برای او هزینه دارد؟
روئینی: بیماری داریم كه شاید واقعا در ماه باید 40 تا 50 میلیون تومان دارو مصرف كند.

ایرنا: این داروهای خاص بیمه هستند؟
روئینی: اینها بیماری های خاصی هستند كه وزارت بهداشت پوشش خاص برای آنها دارد. این داروها لزوما بیمه نیستند اما اغلب آنها داروهای یارانه ای هستند كه وزارت بهداشت بابت آنها یارانه می دهد و بار سنگینی برای وزارت بهداشت است. فرض كنید برای یك بیماری كه در ماه 50 میلیون تومان هزینه دارد شاید این هزینه ای است كه باید برای 200 نفر در ماه بدهد اما برای یك نفر می دهد.

ایرنا: وضعیت كلی دارویی كشور چگونه است. در حال حاضر چه كمبودهایی در مورد داروهای داخلی و چه در مورد داروهای وارداتی داریم؟
روئینی: برای اینكه واقعا صادقانه تصویر وضعیت امروز را بگویم باید بدانید كه یك دارو چگونه به دست مردم می رسد. معمولا در شرایط عادی اگر بناست دارویی از خارج وارد كنیم، دارو را از كارخانه سازنده می خریم چون در این بین كسانی در دنیا هستند كه به آنها wholesaler گفته می شود؛ این افراد از جاهای مختلف دارو می خرند و بعد شما می توانید به آنها مراجعه كنید و در هر زمانی كه دو هزار قلم از این دارو می خواهیم می توانیم از آنها بخریم اما این افراد هیچوقت مسئولیت سلامت دارویی كه به شما می فروشند را قبول نمی كنند.
در شرایط عادی ما هیچ وقت از این افراد دارو نمی خریم بلكه از كارخانه سازنده می خریم كه مشخص است دارو چه زمانی تولید شده، چه تعداد دوز از آن تولید شده و در نتیجه كارخانه با مسئولیت كامل می پذیرد كه این داروی سالم است و این دارو را به دست شما می دهد تا آن را مصرف كنید.
این مواقع كارخانه ها با سفارش دارو تولید می كنند یعنی این گونه نیست كه دارو را داشته باشند و بتوان آن را در هر زمانی خرید. به آنها باید سفارش داد كه به طور مثال من این تعداد دارو را تا چهار ماه دیگر می خواهم و آن كارخانه شروع به تولید كردن می كند به همین دلیل هنگامی كه دارویی را در شرایط عادی می گیرید همیشه تاریخ مصرف آن طولانی است چون برای شما تولید شده است.
طبیعی است در این شرایط باید زودتر و ابتدای سال به كارخانه اعلام كرد كه من در این ماه این تعداد دارو را می خواهم و آن كارخانه هم شروع به تولید می كند. هیچگاه این طور نیست كه به كارخانه معتبر زنگ زد و گفت من هزار واحد از این دارو می خواهم و او هم بگوید بیا ببر، دارو ندارد چون بنا به سفارش تولید كرده است. بنابراین اگر می خواهید این روال همیشه ادامه داشته باشد گاهی چهار تا 6 ماه زودتر باید سفارش دارو داد. در مورد داروهای وارداتی چون تامین كننده ها و واردكننده ها به موقع مطالبتشان را از داروخانه ها و بیمارستان ها نگرفتند به خاطر نداشتن نقدینگی بسیاری از آنها نتوانستند سفارش دهند. حتی اگر در همین لحظه به واردكننده پول بدهم او می گوید اگر می خواهی دارو از كارخانه معتبر بگیرم پنج ماه دیگر می توانم واردات آن را انجام دهم.

ایرنا: سفارش دهنده های دارو، داروخانه ها هستند؟
روئینی: نه سفارش دهنده ها، شركت های واردكننده هستند. الان به آنها پول بدهی در بهترین شرایط می گوید من برای شما چهار ماه دیگر می توانم دارو بیاورم.

ایرنا: این مساله به آن معناست كه برای سفارش و تامین دارو، چهار ماه فاصله داریم؟
روئینی: بله چهار ماه گپ داریم، آنگاه مجبور می شوید بروید سراغ آن دلال ها كه گفتم.

ایرنا: دلال ها دارو را گرانتر می دهند؟
روئینی: آنها دارو را هم گرانتر می دهند و هم معتبر نیستند و در بسیاری از مواقع تاریخ مصرف آنها كوتاه است. ما مشابهش را قبلا در چند سال گذشته دیدیم، از اینها خرید شده و به كشور آمده و عوارض شدیدی داده و هیچكس هم مسئولیت این عوارض را قبول نكرده است.
بنابراین در شرایط عادی ما آن مسیر را می رویم اگر در اینكه سفارش را به موقع بدهیم، نیاز را به موقع بگوییم، پول را به موقع به دلایلی نتوانستیم بفرستیم، كوتاهی كنیم آنگاه نمی توانیم واقعا به موقع دارو را داشته باشیم. این در مورد واردكننده ها است و در مورد تولید كننده ها كمی قضیه فرق دارد.

ایرنا: در حال حاضر كدام داروها را كم داریم و كجاها دیر سفارش داده ایم؟
روئینی: اغلب داروهای مصرفی وارداتی، اروپایی هستند. در مورد داروهای شركت های اروپایی ما كمتر مشكل تحریم داریم. در مورد شركت های آمریكایی، خود شركت ها ابراز می كنند كه ما مایلیم به شما دارو بدهیم و بنا نیست كه فروش دارو و تحویل دارو تحت پوشش مسائل سیاسی قرار بگیرد اما واقعیت این است كه بحث درگیری های سیاسی با آمریكا بر تحویل دارو و تجهیزات پزشكی تاثیر گذاشته است. این قضیه مستقیما به این مساله باز می گردد كه گاهی خود شركت ها می ترسند دارو بدهند.
برخی شركت ها هم نگرانی ندارند و دارو را می دهند. اما بحث مهم رساندن پول به دست آنها است یعنی اگر هم می گویند تحریم ها تاثیری بر تهیه دارو ندارد آن بخشی است كه می گویند ما به شما دارو می دهیم اما پول باید به دست ما برسد. مسیرهای انتقال پول را سخت كردند و اغلب، بانك ها خودشان مستقیم پول نمی فرستند بلكه از طریق صراف ها پول می فرستند.

ایرنا: تحریم های بانكی شروع شده و عملا این اتفاق بر تامین دارو در حال تاثیرگذاری است؟
روئینی: بله، حتی در همین ماه های گذشته هم بانك ها مستقیما و به صورت شفاف پول نفرستاده اند، حتی در سال گذشته نیز كمتر اتفاق می افتاده و بانك ها از طریق صراف ها پول را می فرستادند. به هر صورت وقتی انتقال پول با مشكل مواجه شد در تحویل دارو نیز مشكل خواهیم داشت.

ایرنا: نتیجه آن این شده كه در حال حاضر ما در چه داروهای خارجی كمبود داریم؟
روئینی: در حال حاضر وضعیت نسبت به یك ماه قبل به مراتب بهتر است. یك ماه قبل ما واقعا حدود 120 قلم دارو كمبود داشتیم كه عمده آن داروهای خارجی بودند. اما انصافا بیمه سلامت شروع به پرداخت بدهی هایش به داروخانه ها به ویژه داروخانه های دولتی كرد ما به طور مثال توانستیم در داروخانه 13 آبان از حدود یك ماه و نیم تا دو ماه گذشته بالغ بر 200 میلیارد تومان از مطالبات خود را بگیریم و به شركت های تولیدكننده و واردكننده پرداخت كنیم.

ایرنا: مشكل اصلی نقدینگی بود؟
روئینی: بله مشكل نقدینگی بود. البته جاهای دیگر برای داروخانه ها این اتفاق ها افتاده و طبعا نسبت به یك ماه گذشته كمبودها كمتر شده، مثلا هفته قبل ما در داروخانه 13 آبان حدود 50 قلم كمبود داشتیم در حالی كه یك ماه و نیم گذشته، 120 قلم كمبود داشتیم و این 50 قلم دارویی كه كمبود داریم به این معنا نیست كه واقعا این 50 قلم در كشور وجود ندارد.

ایرنا: اما داروخانه های دانشگاه علوم پزشكی تهران، داروخانه های مرجع اصلی برای تامین دارو هستند و احتمالا داروخانه های كوچك این اقلام دارویی را ندارند.
روئینی: نه، چون یك اتفاق دیگر هم افتاده است، داروخانه های دولتی چون پول را از سازمان های بیمه گر خیلی با تأخیر گرفتند و راه دیگری نیز برای تامین منابع مالی ندارند در برخی موارد فقط با فشار وزارت بهداشت به شركت های پخش هست كه می توانند دارو را بگیرند. به طور مثال من به شركت تامین كننده ای از اسفند 1395 بدهكار هستم. آن شركت هم اگر در شرایط عادی باشد و زوری بالای سرش نباشد می گوید از سال 95 به من بدهكاری و من چطور به شما دارو بدهم.
هرچند داروخانه یك مركز درمانی است اما مانند ویزیت پزشك نیست كه بگوییم پزشك ویزیت می كند و پول هم ندادیم بالاخره ویزیت می كند. جنس خریدم و باید جنس تحویل مردم بدهم. در نوبت بعدی باید دوباره پول بدهم تا جنس بگیرم در نتیجه اگر شما به شركتی بیش از 15 ماه است كه بدهكاری، طبعا منصفانه اش این است كه به آنها جنس نفروشی.

ایرنا: آیا مواردی بوده شركت ها به داروخانه ها دارو نفروشند؟
روئینی: در مواردی در داروخانه های شهری مانند داروخانه 13 آبان حتی در سال 96 بدهی نداریم و همه را صفر كردیم و بدهی به سال 97 رسیده است.

ایرنا: بیشترین بدهی های شما به شركتهای دارویی چه مدت است؟
روئینی: بیشترین بدهی های ما 6 ماه بدهی است. در برخی موارد این مدت به سه ماه نیز می رسد.

ایرنا: میزان این بدهی ها چقدر است؟
روئینی: از همه سازمان های بیمه گر از جمله بیمه نیروهای مسلح، بیمه خدمات درمانی و بیمه تامین اجتماعی مطالبه داریم. قضیه داروخانه های دولتی از داروخانه های خصوصی متفاوت است. بالاترین مطالبه داروخانه های دانشگاه علوم پزشكی تهران از سازمان بیمه تامین اجتماعی است.
به طور مثال داروخانه های متعلق به دانشگاه علوم پزشكی تهران حدود 150 تا 180 میلیارد تومان از بیمه تامین اجتماعی طلب دارند. در مورد بیمه سلامت وضع خیلی بهتر است. طی سه ماه گذشته بیمه سلامت همت كرده تا مطالبات خود را به روز كند. به طور مثال ما در داروخانه 13 آبان، مطالبات خرداد خود را نیز از سازمامن بیمه سلامت گرفتیم. واقعا هیچگاه وضع به این گونه نبوده كه سه ماه از بیمه سلامت عقب باشیم. حتی در حال حاضر علی الحساب بخشی از مطالبات تیر را گرفته ایم. شرایط ما نسبت به بیمه سلامت خوب است اما در مورد بیمه تامین اجتماعی این گونه نیست.
واقعا مقدار زیادی از آنها مطالبه داریم اما از سوی دیگر تامین كننده های عمده داروهای ما نیز شركت های داروسازی هستند كه متعلق به تامین اجتماعی هستند در نتیجه چون «ما از تامین اجتماعی طلبكار هستیم طبعا به شركت های داروسازی متعلق به تامین اجتماعی نیز بدهكار هستیم». بزرگترین طلبكاران شركت های داروسازی از ما شركت های متعلق به تامین اجتماعی هستند. نه اینكه دلمان نخواهد پول به آنها ندهیم بلكه از آنها پول نگرفتیم كه به آنها پول بدهیم با این وجود انصاف را رعایت كردیم بخشی از پولی را كه داشتیم به شركت های داروسازی متعلق به تامین اجتماعی داده ایم چون خودمان داروساز هستیم و دلمان نمی خواهد هیچ صنعت داروسازی ضرر كند و زمین بخورد. بنابراین از سهم پول هایی كه باید به شركت های داروسازی خصوصی می دادیم، دوستانه به شركت های متعلق به تامین اجتماعی پرداخت كردیم.

ایرنا: برخی شركت های پخش، داروهای بستری را به داروخانه های بیمارستانی تحویل نمی دهند، این مساله چه مشكلاتی را در بیمارستانها به وجود آورده است؟
روئینی: این مساله حقیقت دارد. داروخانه های شهری ما سازمان جدا و داروخانه های بیمارستانی، سازمان جدا دارند. به آن معنا كه برای شركت های پخش یك كد برای داروخانه های بیمارستانی و یك كد هم برای داروخانه های شهری، تعریف شده است.
در نتیجه ممكن است در مواقعی كد داروخانه های شهری برای شركت های پخش باز باشد چون به آنها بدهكاری جدی نداریم اما به همان شركت های پخش در بخش بیمارستانی بدهكاری داریم و آن كد بسته است. نه اینكه اصلا به ما دارو ندهند اما سهمیه داروخانه های بیمارستانی را كم كرده اند. به مقداری كه به دارو نیاز داریم نمی دهند چون از ما طلبكار هستند. بالاخره در این قضیه یك طلبكار و یك بدهكار داریم و اگر این دو خوب با هم همكاری نكنند طبعا كالایی كه اسمش «دارو» است تامین نمی شود. باید قبول كنیم دارو یك كالا است و باید بابت آن پول داد و خرید و فروخت و پول آن را گرفت. هنگامی كه جریان انتقال نقدینگی صورت نگیرد، بالاخره فروشنده دارو هم نه اینكه نخواهد بلكه نمی تواند دارو تامین كند. این واقعیت است.

ایرنا: حال كه كد داروخانه های بیمارستانی بسته است، آیا تامین داروی بیماران بستری با مشكل مواجه شده است؟
روئینی: نه، واقعیت این است كه از بخش داروخانه شهری، بخش بیمارستانی خود را تغذیه می كنیم. اجازه نداده ایم كه بیماران در بیمارستان ها دچار كمبود جدی دارو شوند. یعنی شركتی كه در بخش بیمارستانی دارو نمی دهد به داروخانه شهری دارو می دهد چون اینجا بدهكار نیستیم. ما هم بخش بیمارستانی را از داروخانه شهری تغذیه می كنیم كه البته این خیلی نمی تواند دوام پیدا كند به طور قطع باید سازمان های بیمه گر و مطالباتی كه ما از طرح تحول سلامت داریم در بیمارستان ها پرداخت شود كه تامین دارو بتواند جریان طبیعی خود را پیدا كند یعنی آن بخش خودش دارو بخرد.

ایرنا: تغذیه داروخانه های بیمارستانی از داروخانه های شهری چه مشكلاتی در پی خواهد داشت؟
روئینی: اگر مطالبات بخش بیمارستانی پرداخت نشود و بدهی ها را به شركت های پخش ندهیم، دو ماه دیگر همین وضع برای داروخانه های شهری پیش می آید و این مسیر داروخانه های شهری هم بسته می شود. نمی گویم در بیمارستان ها دچار مشكل نیستیم اما تلاش كردیم كه این مشكل واقعا در كمترین حد خود به بیماران منتقل شود. مشكل را دانشگاه دارد به دوش می كشد. بالاخره بخش داروخانه های شهری و بیمارستانی را دانشگاه به دوش می كشد. از جاهای دیگر ممكن است صرفه جویی هزینه ای كند تا تامین دارو و تجهیزات پزشكی با مشكل مواجه نشود و این مساله در اولویت است اما به هر صورت اگر مسئولان توجه خاص نكنند اتفاق خوبی پیش رو نخواهیم داشت.
یك ماه و نیم پیش وزیر بهداشت در داروخانه 13 آبان جلسه ای با ما داشتند و دستورات خوبی دادند و بعد از آن مشكلات داروخانه های شهری برطرف شد امیدواریم وزیر بهداشت به همین زودی سری به مجموعه بیمارستانی نیز بزنند تا مطالبات ما آنجا هم پرداخت شود و راحت تر بتوانیم خدمت رسانی كنیم.

ایرنا: در كدام داروها كمبود به وجود آمده كه مردم واقعا در تهیه آنها مشكل پیدا كرده اند و چون داروها را پیدا نكرده اند برای تامین آن به ناصر خسرو رفته اند؟
روئینی: لزوما همه داروهایی كه ما نداریم این گونه نیست كه داروخانه های سطح شهر هم نداشته باشند. آنها چون به منابع مالی دسترسی دارند بالاخره اگر از بیمه هم پول نگرفته باشند ممكن است از جای دیگر پول تامین كنند و از شركت های پخش دارو بخرند در نتیجه برخی داروها است كه اگر ما در دانشگاه علوم پزشكی تهران نداریم معنی آن این نیست كه واقعا در سطح شهر هم نیست. به طور مثال داروخانه 29 فروردین شاید 20 درصد اقلامی كه ما نداریم را نداشته باشند.

ایرنا: با این وضع بیمار برای تهیه یك نسخه باید چهار داروخانه برود؟
روئینی: البته همین طور است اما سامانه هایی در وزارت بهداشت و در داروخانه 13 آبان وجود دارد كه اگر مردم زنگ بزنند ما به آنها می گوییم كه این دارویی كه ما نداریم كجا الان در سطح شهر وجود دارد.

ایرنا: بله 1490 است اما همه مردم این سامانه ها را نمی شناسند.
روئینی: بله همه مردم آن را نمی شناسند. در این زمینه به همكاری بیشتر رسانه ها نیاز است تا این سامانه ها به مردم معرفی شوند. انكار نمی كنیم كمبود نیست اما می توانیم نگرانی مردم را كم كنیم.

ایرنا: از این كمبودها اگر بخواهید فهرستی بدهید، كدام ها هستند؟
روئینی: كمبودهای دارویی از گروه های مختلف درمانی است. به طور مثال در گروه داروهای قلبی، سرطان و پیوند ممكن است كمبود داشته باشیم. در داروهای ام.اس چون اغلب آنها داروهای داخلی هستند و نمونه های مشابه داخلی هم دارند كمبود كمتر داریم اما در داروهای نامبرده شده كم و بیش مشكل داریم. گاهی این دارو می آید و گاهی كم می شود. اغلب، كمبودها در این حوزه ها است.

ایرنا: وضعیت داروهای تولید داخل چگونه است؟ آیا نقدینگی صنایع دارویی داخلی نیز كم است؟
روئینی: در تولید داخل قضیه كمی متفاوت است.

ایرنا: چون مواد اولیه از خارج وارد می شود؟
روئینی: بله، نه تنها در تامین مواد اولیه خارجی بلكه در تامین برخی مواد اولیه داخلی نیز مشكلاتی وجود دارد. زمانی در داروخانه اگر 6 ماه به تامین كننده بدهكار بودیم، اصلا مشكلی نبود. برای اینكه تامین كننده چه داخلی و چه خارجی می توانست 6 ماه از آنهایی كه به او جنس می دهند، وقت بگیرد. در نتیجه 6 ماه زمان می گرفت و من هم طی 6ماه پول از بیمه می گرفتم و به او برمی گرداندم. در حال حاضر نسبت به دو تا سه سال قبل میزان بدهی مان نسبت به آن زمان افزایش پیدا نكرده است. اكنون وضعیت فرق دارد و هنگام تحویل دارو ابتدا پول را مطالبه می كنند. در حال حاضر دیگر دارو را نقدی می دهند. در نتیجه مانند دو سال قبل 200 میلیارد تومان بدهی دارم اما تامین كنند علاوه بر طلب بدهی، پول خرید فعلی را نیز می خواهد.

ایرنا: موجودی داروها كم شده است؟
روئینی: بله موجودی كمتر از قبل است. معمولا در داروخانه هایی مانند داروخانه های دانشگاه علوم پزشكی تهران به ویژه در مورد داروهای استراتژیك همیشه موجودی سه ماه را داریم اما اكنون این گونه نیست. الان نه تنها ما بلكه داروخانه های دولتی دیگر هم موجودی شان كم شده است. برای داروها از یك ماه تا سه ماه موجودی داریم. برای داروها، متفاوت است.

ایرنا: آیا خبر دارید كه برخی خطوط دارویی متوقف شده باشند یا كمتر از ظرفیت خود كار كنند؟ شنیده شده كه برخی كارخانه ها تعدیل نیرو داشته اند.
روئینی: بله. در مورد تولید داخل قضیه از واردات متفاوت است. برای خرید یك خودروی خارجی، پول آن را می پردازید و خودرو یكجا وارد می شود. دارو هم به همین ترتیب است. برای خرید یك داروی خارجی مانند آمپول ضد سرطان آبراكسان، به طور مثال یك میلیون و 400 میلیون تومان پرداخت می كنید و آمپول را تهیه می كنید. اما برای تولید داروی داخل مثلا یك قرص نیاز به 10 ماده مختلف است. برخی از این مواد تولید داخل و برخی از این مواد تولید خارج هستند و باید آنها را وارد كنیم.
اگر یك قلم از این 10 قلم را نداشته باشیم آن 9 قلم به هیچ كار نمی آید. بنابراین ظرافت در تولید داخل بیشتر است و زمان بندی بسیار مهمتر است یعنی اگر برنامه ریزی شده باشد كه این ماه باید قرص آسپرین 80 تولید شود اگر یك قلم از این 10 قلم نرسد من دیگر آسپرین كه نمی توانم تولید كنم و از سوی دیگر آمادگی برای تولید داروی دیگر هم ندارم چون آن دارو را می خواستم یك ماه دیگر تولید كنم و برای مواد اولیه خود برنامه ریزی كرده بودم معنی آن این است كه اگر جریان نقدینگی به موقع برقرار نشود اینكه این صنعت را دوباره بلند كنیم به زمان خاصی نیاز دارد.
واقعا هنگام تعدیل نیروی صنایع داروسازی، نیروی كارشناس و ماهر تعدیل می شود و بعد دوباره پیدا كردن آنها كار سختی است. ماشین تولیدی كه خوابید برای راه انداختنش دوباره وقت می خواهید. در نتیجه واقعا تولید داخل را نسبت به واردات با پشتیبانی خیلی بیشتری باید نگاه كرد.
در حال حاضر تولید داخل به شدت از نبودن نقدینگی تاثیرپذیر شده است. صنعت داروسازی داخلی از لحاظ ریالی صنعت كوچكی است به آن معنا كه سرجمع گردش مالی صنایع داخلی داروسازی حدود 12 هزار میلیارد تومان است. اگر همین صنعت چهار هزار میلیارد تومان طلبكار باشد، به معنای این است كه 30 درصد پولی كه نیاز دارد نیست. فرض كنید 30 درصد حقوق یك آدم حقوق بگیر پرداخت نشود، او چه كار می كند، به هم می ریزد چون روی تك تك ریال آن حساب كرده است و بعد هر ماه نیز همین طور 30 درصد حقوق او را ندهیم. در واقع نابود می شود. صنایع داروسازی هم انصافا مظلومانه و بدون اینكه صدایشان به جایی برسد این بار را به دوش كشیده اند تاجایی كه دیگر بیش از این قابلیت به دوش كشیدن را ندارد. بیش از این دیگر نابود می شوند.

ایرنا: آیا صنایع داروسازی به خط خطر رسیده اند؟
روئینی: بله همین طور است البته ما در حال حاضر به صورت مشخص كارخانه داروسازی كه به علت نبودن نقدینگی تعطیل شده باشد، نداریم.

ایرنا: اما تعطیل خط دارویی داریم؟
روئینی: خطوطی داریم كه ظرفیت كاری آنها به شدت كاهش پیدا كرده است . طبیعی هم است چرا كه اگر 12 هزار میلیارد تومان چرخش مالی صنایع داروسازی تقسیم بر 150 كارخانه داروسازی شود، عدد بزرگی نیست.

ایرنا: با توجه به شرایط به وجود آمده كیفیت داروهای ایرانی به چه شكل است؟
روئینی: 29 سال است كه در دانشكده داروسازی دانشگاه علوم پزشكی تهران درباره كیفیت داروهای خارجی و داخلی تدریس می كنم. داروی ایرانی همیشه و همیشه نسبت به داروی خارجی كه از جاهای نامعتبر تهیه می شود، ارجحیت دارد. دارویی را از ناصر خسرو برایم آوردند كه ذره ای در آن دارو نبود و فقط شكل دارو بود.

ایرنا: اگر داروهای ناصر خسرو كه غیرمجاز هستند و فروش آن تخلف محسوب می شود را كنار بگذاریم، كیفیت داروهای ایرانی در مقایسه با كیفیت همان داروی داخلی در دو سال گذشته چگونه است؟
روئینی: انصافا كیفیت داروی ایرانی قابل قبول است. اما هنگامی كه شرایط طوری شد كه به دلیل دیررسیدن پول های مطالبه و كمبودهای پیش آمده، ماده اولیه دارو را از هرجایی تحت فشار تهیه كنیم، مساله فرق دارد. آن گاه ممكن است از جاهایی ماده اولیه دارو بگیریم كه قبلا آن كارخانه را نمی شناختم و روی كیفیت آن خیلی مطمئن نیستم، كیفیت هم واقعا این گونه نیست كه با دو آزمایش ساده به دست بیاید. برای بررسی كیفیت ماده اولیه وقت زیادی لازم است. در اینكه ناگزیر از هرجایی كه دستتان رسید ماده اولیه تهیه كنید این اتفاقات هم می افتد و كیفیت داروی تولید داخل حتما تحت تاثیر قرار می گیرد، تا زمانی كه دوباره برگردیم به شرایطی كه من می توانم در فرصت مناسب مواد اولیه ام را سفارش دهم و مطالعه كنم كه از كجا بخرم كه مطمئن باشم. همچنین به طور مثال یك تا 10 تُن ماده اولیه خریدید آوردید دیگر برگرداندن آن به خارج كشور كار راحتی نیست. دیگر باید به هر طریقی هست استفاده اش كنیم. بابت آن پول داده ایم. شكی نیست كه كیفیت پایین می آید. همیشه همین طور است.
حتی در مورد داروی وارداتی وقتی در شرایط كمبود از واسطه ها خریده می شود مثلا از واسطه های تركیه كه هیچ تضمینی نمی دهند، كیفیت مورد تردید است البته اغلب موارد درست است اما گاهی وقتی داروی خارجی هم كه می خرید این بلا سرتان می آید. به هر حال در شرایطی كه درست مدیریت نشده، این اتفاقات نیز پیش می آید.

ایرنا: آیا طی یكسال گذشته مواردی بوده كه دارو به خاطر بی كیفیتی فراخوان شود؟
روئینی: خیر. مباحثی كه گفته شد طی پنج تا 6 ماه گذشته است كه مقداری از كنترل خارج شد. در این 6 ماه داروی ساخته شده فراخوان شده در ایران نداشتیم. فقط یك مورد داروی والزارتان بود كه ریكال شد كه منحصر به ایران نبود و بهترین تولیدكننده های دنیا نیز از همان جایی خریده بودند كه ایران خریده بود. آنها هم فراخوان كردند و اصلا ما از روی جمع كرددن داروی آنها فهمیدیم كه ما هم باید داروها را جمع كنیم.

ایرنا: اتفاق خاصی بر اثر مصرف والزارتان افتاد؟
روئینی: نه، اینجا در ایران اتفاق خاصی نیفتاد چون ناخالصی در آن وجود داشت كه باعث شده بود شركت های معتبر دنیا ریكال كنند و چون ما هم از همان تولیدكننده خریده بودیم كه آنها خریده بودند از روی ریكال متوجه شدیم كه ما هم باید جمع كنیم. خوشبختانه همه داروی تولید داخل ما از والزارتان آن تولیدكننده نبود در نتیجه مساله ای پیش نیامد و فقط بخشی از این دارو جمع شد.

ایرنا: بحثی اخیرا مطرح شده به خاطر مسائل تحریم كه نگاه ها از غرب به شرق معطوف شده است، آیا ما از هند و چین و كشورهای مشابه شرقی دارو و ماده اولیه وارد می كنیم؟
روئینی: ما هیچگاه از چین داروی تمام ساخت (finish product ) وارد نكردیم اما از هند وارد كردیم. البته ماده اولیه دارویی از هند و چین وارد كرده ایم. ما تنها وارد نمی كنیم. همین نمونه والزارتان كه ریكال شده بود در چین تهیه شده بود. چین یك ماده اولیه ساز ماهر در دنیا است اما بستگی دارد كه ما چه ماده اولیه ای بخواهیم از چین بخریم. اگر در ماده اولیه ای كه می خواهیم بخریم دقت نكنیم، از اروپا هم كه بخریم جنس نامرغوب می خریم اما اگر دقت كنیم كه چه می خریم از چین هم كه بخریم ماده خوب می خریم. بالاخره در حال حاضر هند و چین در دنیا دو تامین كننده اصلی مواد اولیه دارویی خوب و بد هستند. بنابراین اینكه ما متهم شویم كه دارو از چین می خریم پس لزوما بد است این گونه نیست. دارو ممكن است از چین بخریم و خیلی خوب باشد چنانكه بسیاری از شركت های آمریكایی و اروپایی از چین می خرند و در برخی مواقع ما دقیقا از همان شركت هایی می خریم كه آنها می خرند. البته صادقانه باید گفت وقتی چینی ها به شركت های آمریكایی دارو می فروشند اما در فروش دارو به ما اگر دقت نكنیم و پول كافی به آنها ندهیم جنسی به ما می دهد كه جنسی نیست كه به آمریكایی داده است.

ایرنا: مشكل نقدینگی در بازار دارو تا چه حد جدی است؟
روئینی: مشكل نقدینگی بسیار جدی است و برای دارو و تجهیزات پزشكی به عنوان كالا باید پول بدهید، بخرید و بفروشید و پول بگیرید. نسیه تا یك حدی می شود. زمانی كه كودك بودیم چوب خطی برای خرید كالاها در مغازه ها وجود داشت، اگر چهار تا نان می گرفتی چهار خط روی چوب می انداختند و زمانی می رسید كه به آخر چوب می رسید. اینك نیز چوب خط بدهی دارو و تجهیزات پزشكی مصرفی خیلی وقت است كه پر شده است. در حقیقت چوب خط بدهی های ما به شركت های تامین كننده پر شده است، البته چوب خط مطالبات را نباید گفت پر شده، چوب خط سازمان های بیمه گر شاید بی انتها باشد. یعنی حالا حالاها به شما پول نمی دهیم. واقعیت این است كه زورمان هم به سازمان های بیمه گر نمی رسد كه پول از آنها بگیریم.
از یك طرف از یك سازمان بیمه گر طلبكاریم كه اصلا خیلی وقت ها حرف ما را گوش نمی كنند. از طرف دیگر بیماری هست كه واقعا هیچی نداریم به او بگوییم. بیماری كه می آید اینجا دارو می خواهد یا تجهیزات مصرفی برای عمل در بیمارستان می خواهد، گناهی ندارد چرا كه به موقع مالیاتش را داده، حق بیمه اش را به موقع پرداخت كرده و حالا آمده خدمات بگیرد و ما به علت برخی مسائل باید بگوییم كه نمی توانیم این خدمات را بدهیم.

ایرنا: بیماران به دلیل پیدا نكردن دارو گاهی مجبورند از این داروخانه به آن داروخانه بروند یا با دلالان مواجه می شوند. در این گونه مواقع بیماران در معرض چه خطراتی هستند؟
روئینی: همین الان هم از جلوی داروخانه 13 آبان گزارش تهیه كنید، دلال ها را می بینید، بخش تائید نسخ تامین اجتماعی در ضلع جنوب خیابان كریم خان است و بیماران از این داروخانه با یك پل به آن طرف خیابان می روند و نسخ خود را تائید می كنند و برمی گردند.
روی همین پل عابر می توان شكارچیان را دید كه از بیمار دارو می خرند یا اینكه دارو به بیمار می فروشند. هر دوتای این مسائل اتفاق می افتد. گاهی نیز با نسخ قلابی می آیند كه تشخیص آن سخت است. برای بیماری های خاص سامانه ای وجود دارد كه بیماران معرفی شده اند و اگر یك بیمار خاص به داروخانه بیاید من می دانم كه او باید در این ماه 10 واحد دارو می گرفته و 10 واحد خود را گرفته است. بیشتر نمی تواند بگیرد و برای درمانش كافی است و مدیریت می شود اما گاهی برخی بیماران به دلیل مشكلات اقتصادی بخشی از داروی خود را به دلال ها می دهند و گاهی نیز دلال ها دارویی را قاچاقی وارد می كنند كه اصلا دارو نیست و به شكل دارو بسته بندی شده است و به بیمار مستاصل می فروشند.
مردم نباید اصلا این كار را كنند. برای من پیش نیامده كه نیاز پیدا كنم، شاید اگر من هم نیاز پیدا كنم در حالت استیصال بروم هر جایی و بگویم اگر فقط 20 درصد شانس این است كه دارو سالم است آن را بگیرم و مصرف كنم. اگر خودمان را جای بیمار بگذاریم می گوییم او هم حق دارد. این وظیفه ما است كه نگذاریم كار به اینجا برسد و نیاز مردم را تامین كنیم و بعد هم آن بیمار بالاخره بیمار ماست.
یعنی اگر دارویی مصرف كند كه سالم نباشد، عواقب و هزینه های ایجاد شده آن متوجه سیستم سلامت كشور است. به طور مثال یك ماه و نیم پیش وارفارین در كشور كم بود؛ وارفارین دارویی است كه برای جلوگیری از انعقاد خون در بیماری های قلبی مصرف می شود. قیمت یك قوطی آن 5 تا 10 هزار تومان و برای مصرف 20 روز تا یك ماه است. حال اگر وارفارین به برخی بیماران نرسد، ممكن است هزینه 70 تا 100 میلیون تومان به وزارت بهداشت تحمیل كند و معلوم نیست خوب شود یا نه درحالی كه با 10 هزار تومان می توان از آن پیشگیری كرد. همه این بحث ها بر سر این است كه شرایط را باید جدی بگیریم. واقعا یك جنگ اقتصادی راه افتاده است و باید تلاش كنیم خسارات و تلفات این جنگ اقتصادی به حداقل برسد. این تلاش نیز در گروی هنر مسئولان تصمیم گیر در وزارت بهداشت و مقامات بالاتر است.
گفت و گو از افشین شاعری و سادات حسینی خواه
اجتمام *9185 * 3063