سوء تغذیه حالتی است که به دنبال کاهش، افزایش یا عدم تعادل انرژی، پروتئین و دیگر مواد مغذی به وجود می‌آید و منجر به اثرات نامطلوب روی فرد می‌شود. سو تغذیه یکی از مشکلات جدی در جهان و به خصوص در مورد بیماران بستری در بیمارستان‌ها است. این در شرایطی است که سو تغذیه می‌تواند بر فرآیند درمان بیماران اثر زیان باری داشته باشد.
سو تغذیه در دو گروه بررسی می‌شود. سو تغذیه اولیه به علت دریافت ناکافی مواد مغذی است و معمولاً به دلیل فقر اقتصادی یا فرهنگی اتفاق می‌افتد. سو تغذیه ثانویه هم به دنبال سو جذب، بیماری، الکلیسم، سو استفاده از دارو، افزایش دفع و اختلالات عصبی در خوردن رخ می‌دهد. سو تغذیه نقش مهمی در جریان درمان بیماران دارد.
پریسا ترابی، مسئول تغذیه بالینی و بزرگسالان دفتر بهبود تغذیه جامعه وزارت بهداشت درباره سو تغذیه در بیمارستان‌ها به خبرنگار سلامت ایرنا می‌گوید: شایع بودن سو تغذیه در بیمارستان‌ها اتفاق عجیبی نیست. این موضوع هم در ایران و هم در سایر کشورها وجود دارد. علت این موضوع متنوع و متعدد است و مواردی مانند دارویی که بیماران مصرف می‌کنند و حتی غذای بیمارستان و محیط بیمارستان در ایجاد این سو تغذیه تأثیر دارد.
کودکان و سالمندان بیشتر دچار سو تغذیه می‌شوند
هرچه مدت زمان بستری بیمار در بیمارستان طولانی‌تر می‌شود، امکان ایجاد سو تغذیه در بیمار بیشتر است. ترابی در این رابطه می‌گوید: این موضوع در کودکان به مراتب بیشتر از بزرگسالان اتفاق می‌افتد؛ زیرا حتی اگر کودک یک وعده غذایی را مصرف نکند یا کم مصرف کند، این موضوع روی وزن او مؤثر است. مشکل مشابهی درباره سالمندان بستری در بیمارستان‌ها هم اتفاق می‌افتد و این افراد نیاز دارند مواد پروتئینی مصرف کنند یا راه بروند و تحرک داشته باشند، زیرا سوخت و ساز بدن آنها کمتر است و در نتیجه اشتهای کمتری به مصرف غذا دارند و همچنین محیط بیمارستان هم ممکن است در بی اشتهایی آنها تأثیر بگذارد.
مسئول تغذیه بالینی و بزرگسالان دفتر بهبود تغذیه جامعه وزارت بهداشت ادامه می‌دهد: در برخی موارد بیماران تمایلی به مصرف غذا در محیط بیمارستان ندارند یا حتی تداخل داروها می‌تواند ایجاد بی اشتهایی یا کم اشتهایی در افراد کند. همچنین خود بیماری افراد که می‌تواند در برخی موارد مشکل بلع ایجاد کند در این زمینه تأثیر دارد. در همه دنیا این عوامل منجر به ایجاد سو تغذیه در بیمارستان‌ها می‌شوند.
سو تغذیه در کدام بخش‌های بیمارستان بیشتر است
در مطالعه‌ای که سال ۱۳۹۳ با هدف ارزیابی وضعیت تغذیه‌ای بیماران بزرگسال بستری شده در بخش‌های داخلی و نفرولوژی بیمارستان گلستان و سرطان بیمارستان شفای اهواز انجام گرفت، مشاهده شد که بیشترین میزان عدم سو تغذیه و سو تغذیه خفیف در بخش داخلی بوده و بیشترین میزان سو تغذیه متوسط و شدید در بخش سرطان اتفاق افتاده است.
ترابی درباره این موضوع نیز می‌گوید: در سال ۱۳۹۴ در همه بیمارستان‌های کشور بررسی و مطالعه‌ای انجام شد و بر این اساس مشاهده کردند که بخش سرطان مستعدترین بخش بیمارستان در بروز سو تغذیه است و پس از آن بخش داخلی قرار دارد.
وی ادامه می‌دهد: سو تغذیه بیمارستانی مشکل جهانی است و در سال‌های اخیر تلاش کردیم با موظف کردن کارشناسان تغذیه به ارزیابی تغذیه بیماران از ایجاد این مشکل جلوگیری شده و خوراک و تغذیه بیماران تحت نظر باشد. در این زمینه پرستاران هم باید نظارت کنند که غذای بیمار توسط خود او مصرف شود. زیرا در برخی موارد دیده می‌شود غذا را دور می‌ریزند یا به همراه خود می‌دهند یا از خارج بیمارستان غذا تهیه می‌کنند.
مهدی شادنوش، رئیس مرکز پیوند و درمان بیماری‌های وزارت بهداشت نیز ۳۰ اردیبهشت ۹۸ در این رابطه به خبرنگار سلامت ایرنا گفته بود: موضوع تغذیه در بخش‌های تخصصی بیمارستان‌ها اهمیت بیشتری دارد. به طور مثال بیمارانی که دچار دیابت یا فشار خون هستند و حتی بیمارانی که در بخش‌های اعصاب بستری می‌شوند، موضوع تغذیه درباره آنها مهم است و باید مورد توجه قرار بگیرد. در عین حال بیمارانی که در مراقبت‌های ویژه بستری می‌شوند، اهمیت بیشتری دارند. هیچکس نمی‌تواند تأثیر تغذیه در سیر درمان را انکار کند.
نقش کارشناسان تغذیه در جلوگیری از بروز سو تغذیه در بیمارستان‌ها
مسئول تغذیه بالینی و بزرگسالان دفتر بهبود تغذیه جامعه وزارت بهداشت درباره نقش کارشناسان تغذیه در پیشگیری از این موضوع می‌گوید: تلاش کردیم در کشور ارزیابی تغذیه‌ای توسط مشاوران تغذیه را جا بیندازیم و درباره برخی بیماری‌ها به صورت اولویت دار، ارزیابی تغذیه‌ای بیماران انجام شود و حتی فرم‌های خاصی برای این کار در نظر گرفته شده که در پرونده بیمار قرار می‌گیرد. بر اساس دستور غذایی که پزشک تعیین می‌کند، کارشناسان تغذیه وظیفه دارند غذای بیمار را بر اساس آن رژیم تهیه کنند و بیمار تا زمانی که در بیمارستان حضور دارد از آن رژیم غذایی پیروی کند و حتی پس از ترخیص هم باید رژیم غذایی او مشخص باشد.
ترابی ادامه می‌دهد: باور به نیاز کارشناسان تغذیه در پیشگیری از بروز سو تغذیه به پزشک و پرستار بستگی دارد. معمولاً این باور وجود دارد، اما خود آن مشاور یا کارشناس تغذیه است که با کیفیت فعالیت خود می‌تواند حضور خود و فعالیتش را اثبات کند. به هر حال درمان بیمار، کار تیمی است و اگر به مشاور تغذیه میدان داده نشود، او نمی‌تواند کار خود را به درستی انجام دهد.
وی همچنین به بیماران و همراهان آنها نیز توصیه می‌کند که از مسئولان بیمارستان بخواهند توسط مشاور و کارشناس تغذیه ویزیت شوند. ترابی می‌گوید: بخشی از هزینه‌ای که برای هتلینگ بیمارستان پرداخت می‌شود برای مشاوره تغذیه است. در نتیجه اگر مردم آگاه باشند و بدانند که باید از مشاوره تغذیه در بیمارستان بهره مند شوند، باید این تقاضا را داشته باشند.
موضوع تغذیه در بیمارستان‌ها جدی گرفته شود
مسئول تغذیه بالینی و بزرگسالان دفتر بهبود تغذیه جامعه وزارت بهداشت می‌گوید: اگر قرار است موضوع تغذیه بیمارستان‌ها جدی گرفته شود، باید وزارت بهداشت این الزامات و تضمین‌های لازم را ایجاد کند. معاونت درمان وزارت بهداشت لازم است که بیشتر از گذشته در این زمینه حساس باشد. زیرا علم جهانی اثبات کرده که تغذیه حکم دارو را دارد و همه کشورها در این زمینه فعال هستند. هرچند در زمینه نیروی انسانی و کارشناس تغذیه دچار کمبود هستیم و پست کارشناس تغذیه در بیمارستان‌ها کم است و از طرفی عدم همکاری بین پرستار و پزشک و کارشناس تغذیه می‌تواند منجر به ایجاد مشکلاتی شود. اگر پزشک به عنوان مسئول درمان بیمار، کارشناس تغذیه را به بستر بیمار فراخوانی نکند، کارشناس تغذیه نمی‌تواند خودسرانه به بستر بیمار مراجعه کند.
شادنوش نیز با اشاره به اهمیت تغذیه در بیمارستان‌ها گفته بود: موضوع تغذیه در بیمارستان‌ها، یک مسئله اساسی است و باید به آن توجه ویژه شود، زیرا با توجه به مواردی مانند تغذیه می‌توان هزینه‌های درمان را کاهش داد و درمان سیر بهتری پیدا می‌کند. تغذیه یکی از ارکان مهم سیر درمان بیمار است و باید به تغذیه بیمار توجه ویژه شود. در بیمارستان‌ها موضوع تغذیه به صورت تخصصی مطرح است، زیرا ممکن است رژیم غذایی یک بیمار با بیمار دیگر متفاوت باشد. در نتیجه هم سفارش غذای بیمار و هم طبخ غذا و هم سرو غذا درباره بیماران مطرح است. بر همه این موارد توسط متخصصان و کارشناسان تغذیه در بیمارستان‌ها تحت عنوان خدمات غذایی و به صورت حرفه‌ای نظارت می‌شود.
حتی سرو غذا نیز در بیمارستان‌ها مهم است
مسئول تغذیه بالینی دفتر بهبود تغذیه جامعه وزارت بهداشت درباره نحوه سرو غذا در بیمارستان‌ها نیز می‌گوید: استفاده از ظروف سالم و بهداشتی چینی، آرکوپال یا بلور به جای ظروف یک‌بار مصرف بی کیفیت از جمله ضوابط و استانداردهای لازم الاجرا در خدمات غذایی بیمارستان‌ها است.
وی ادامه می‌دهد: تغذیه بیماران در بیمارستان‌ها همیشه جزو یکی از دغدغه‌های مهم وزارت بهداشت بوده، به نحوی که در این زمینه دستورالعمل‌ها و فرم‌های ارزیابی و پیگیری تغذیه‌ای بیماران بستری به تفکیک بزرگسالان، کودکان و پروتکل‌های درمان و مشاوره تعذیه بیماران بستری تدوین شده است و بیمارستان‌ها سالانه با استفاده از استانداردهای ارائه خدمات غذایی و مشاوره تغذیه‌ای برای بیماران بستری مورد اعتبارسنجی و ارزیابی قرار می‌گیرند.
اجرای ضوابط تغذیه‌ای در بیمارستان‌ها نیازمند نظارت بیشتر است
هرچند دیدگاه نه چندان مثبت به غذای بیمارستان‌ها در عموم مردم وجود دارد، اما توجه ویژه بیمارستان‌ها به شیوه تهیه مواد اولیه، طبخ و سرو غذا و حتی نحوه پذیرایی و تکریم بیمار می‌تواند تا حدی باعث بهبود این دیدگاه عمومی شود.
البته وزارت بهداشت ضوابطی برای موضوع تغذیه در بیمارستان‌های کشور برای ارتقای هتلینگ دارد. این ضوابط موارد مختلفی مانند پرسنل بخش تغذیه بیمارستان، ویزیت و مشاوره تغذیه، آموزش و برقراری ارتباط با بیمار، آموزش و توانمندسازی کارکنان کادر درمانی در مورد مراقبت‌های تغذیه‌ای، اقدامات مرتبط با تغذیه در زمان ترخیص بیمار، منو و رژیم‌های غذایی و گاواژ، خرید مواد اولیه و حتی مهمانداری و نحوه سرو غذا و میان وعده‌ها و نوشیدنی‌ها را تعریف کرده است.
با این حال به نظر می‌رسد طراحی، تدوین و ابلاغ این ضوابط سودمند در مرحله اجرا نیازمند نظارت بیشتری است. موضوعی که حتی علی رضا عسگری، مدیرکل دفتر نظارت و اعتباربخشی معاونت درمان وزارت بهداشت را بر آن داشت تا در نامه‌ای به معاونان درمان دانشگاه‌های علوم پزشکی به اهمیت تأمین غذای بیمار و تغذیه و رژیم درمانی اشاره کند.
عسگری در تاریخ ۱۲ خرداد ۹۸ در آن نامه نوشت: تغذیه در دو حوزه تأمین غذای بیمار و تغذیه و رژیم درمانی بخش مهمی از پروتکل درمان بیماران طی مدت بستری در بیمارستان است که ضمن تأمین نیازهای فیزیولوژیک بدن بیمار، تأثیر غیرقابل انکاری در تسریع روند بهبودی بیماران دارد. در همین راستا و با هدف کمک به تکمیل چرخه درمان بیماری‌ها، استانداردهای تغذیه و رژیم درمانی در دوره سوم اعتباربخشی در محور مراقبت و درمان جانمایی شد.
گنجاندن موضوع تغذیه در اعتباربخشی بیمارستانی از دوره سوم نشان دهنده اهمیت فراوان این موضوع در درمان بیماران است، اما آیا معاونت درمان وزارت بهداشت در مرحله عمل نیز سخت گیری های لازم را برای اجرای این ضوابط انجام داده است؟
مدیرکل دفتر نظارت و اعتباربخشی معاونت درمان وزارت بهداشت در آن نامه خطاب به معاونان درمان دانشگاه‌های علوم پزشکی کشور نوشت: پس از انجام ارزیابی‌های دوره چهارم عملکرد بیمارستان‌ها در خصوص رژیم درمانی و خدمات غذایی به عنوان یک محور مستقل در کارنامه بیمارستان محاسبه و اعمال امتیاز خواهد شد. همچنین با توجه به بررسی‌های به عمل آمده در برخی موارد تهیه غذا از مراکز خارج از بیمارستان با رعایت کامل اصول تغذیه‌ای و ضوابط بهداشتی انجام نمی‌شود.
اولتیماتوم معاونت درمان به بیمارستان‌ها در سنجه های اعتباربخشی نهفته است. جایی که قرار است به گفته عسگری سخت گیری بیشتری برای اجرا انجام شود. از طرف دیگر موضوع نظارت کارشناسان تغذیه هم نادیده گرفته نشده است.
عسگری در این نامه اعلام کرده که تأمین و توزیع غذای بیماران به صورت سالم، بهداشتی و منطبق با رژیم غذایی هر بیمار باید تحت برنامه ریزی، نظارت میدانی کارشناسان تغذیه انجام شود.
به هر حال به نظر می‌رسد موضوع تغذیه بیماران در بیمارستان‌ها نه تنها دور از چشم وزارت بهداشت نیست، بلکه ضوابط اجرایی و نظارتی آن را هم در نظر گرفته و شاید در مرحله اجرا دچار اشکالاتی باشد که میزان رضایت مندی بیماران در این زمینه را افزایش نمی‌دهد. نکته‌ای که دانشگاه‌های علوم پزشکی کشور را نیازمند تلاش بیشتر در این زمینه می‌کند.
گزارش از امیر پروسنان