طاهر موهبتی روز دوشنبه در نشست سراسری با مدیران کل سازمان بیمه سلامت که به صورت ویدئوکنفرانس با حضور وزیر بهداشت برگزار شد، افزود: طرح نسخه نویسی و نسخه پیچی الکترونیک قرار بود سال گذشته در ۳۰ درصد شهرها اجرا شود که به علت بحران کرونا تا حدی به تاخیر افتاد
وی ادامه داد: اجرای این طرح بزرگ نیازمند زیرساخت اجرایی و همکاری جامعه پزشکی و مردم است. در ترکیه اجرای این برنامه ۱۵ سال طول کشید اما امسال بنا داریم تا پایان سال ۹۹ نسخه پیچی الکترونیکی دارو را در ۸۰ تا ۹۰ درصد مراکز درمانی دولتی و خصوصی، داروخانه ها، آزمایشگاهها و مراکز تشخیصی و تصویربرداری اجرا کنیم.
وی گفت: در سال ۹۸ این طرح در ۲۳۳ شهرستان اجرا شد و دو میلیون نسخه الکترونیک نیز تولید شد. ۲۵ درصد آن نسخه پیچی هم شد که بیشتر در بیمارستانهای دولتی بود و امسال بنا داریم این طرح ملی را در بیمارستانهای خصوصی و مطب ها هم اجرا کنیم.
موهبتی افزود: توسعه خدمات الکترونیک سلامت یکی از اولویتهای جدی سازمان بیمه سلامت است. رسیدگی به اسناد بیمه ای الکترونیکی شده و در ۹۶ درصد بیمارستانهای دولتی و در ۵۹۷ بیمارستان اجرایی شده است و چهار درصد بیمارستانهای دولتی به علت برخی مشکلات زیرساختی هنوز به این طرح نپیوسته اند.
وی ادامه داد: تاکنون بیش از دو میلیون پرونده بیمه ای به صورت الکترونیکی رسیدگی شده حتی صورتحساب الکترونیک نیز صادر می شود و امروز ۸۷ درصد پرونده های بیمه در بیمارستانهای دولتی به صورت الکترونیک رسیدگی می شود. زمان رسیدگی به این اسناد از ۴۵ روز به هشت روز کاهش پیدا کرده است. این کار در سال ۹۹ در همه بیمارستانهای خصوصی هم اتقاق می افتد.
استحقاق سنجی بیمه افراد در مطب ها
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت گفت: پیاده سازی استحقاق سنجی بیمه افراد در بیمارستانهای دولتی برای بیماران بستری اجرا می شود. در سطح یک خدمات بهداشتی و درمانی هم انجام شده بود. اما در بخش سرپایی ورود نکرده بودیم و از فروردین امسال استحقاق سنجی در همه مراکز سرپایی انجام می شود.
وی افزود: ۴۳ هزار مطب داریم که این کار در آنها شروع شده است. امیدواریم کاهش استفاده از دفترچه را از تیر یا مرداد شروع کنیم و همپوشانی مراجعات را که تاکنون ۵درصد کاهش داشته باز هم کاهش دهیم.
موهبتی گفت: سامانه تایید الکترونیک نسخ دارو نیز فعال شده است. هر سال ۱۷۰۰میلیارد تومان دارو را ثبت می کنیم. که همگی کنترل می شود ۳۵درصد هزینه بخش سرپایی مربوط به داروست و ۶۵ درصد این هزینه ها در سامانه دارو ثبت می شود.
وی افزود: با ساماندهی سامانه تایید دارو و با اصلاحات لازم از ۸ میلیون تجویز، ۸۰۰ هزار مورد را اجازه پرداخت ندادیم و در سال ۹۹ کل سیستم تایید دارو به صورت الکرونیک انجام می شود.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت گفت: اگر سازمان غذا و دارو بپذیرد، آزمایشها و خدمات پاراکلینیک را هم وارد سامانه تایید دارو می کنیم.
لزوم جایگزین نظام پرداخت بخش درمان
موهبتی گفت: نظام پرداخت بیمه ای البته نیازمند اصلاحات ساختاری است و به خصوص با توجه به بحران کرونا متوجه شدیم که نظام پرداخت به ازای خدمت یا همان سیستم معروف فی فور سرویس دیگر طرفدار ندارد و باید نظام پرداخت جدیدی را جایگزین کنیم.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت افزود: امروز روزی است که باید به صورت جدی اجرای نظام ارجاع و پزشک خانواده را سامان بدهیم. همه باید بدانند پرونده الکترونیک سلامت دارند و بدانند پرونده الکترونیک سلامت آنها کجاست و چه کاربردی دارد بنابراین توسعه این خدمات با همکاری سایر بخش های وزارت بهداشت در دستور کار سال ۹۹ است.
موهبتی با اشاره به اجرای نظام استحقاق سنجی و بیمه اجباری افراد بر اساس ارزیابی وسع گفت: با اجرای این طرح حدود ۱۰ درصد افرادی که در گذشته به صورت رایگان بیمه شده بودند، بیمه پرداز شده اند. در هیچ مقطع تاریخی و در هیچکدام از صندوق های بیمه سلامت به جز کارمندان دولت تاکنون این را نداشتیم که ۱۰ درصد بیمه شدگان سازمان بیمه سلامت، حق بیمه بپردازند و این حرکت مهم در جهت افزایش کارآمدی و حرفه ای شدن صنعت بیمه سلامت است.
وی گفت: اگر بحران کرونا نبود، بخش مهمی از بیمه رایگان با ارزیابی وسع و استحقاق سنجی انجام می شد اما بخشی از کار به زمان دیگری موکول شده است با این حال بخش اعظمی از افراد توانمند که قبلا رایگان بیمه شده بودند؛ بدون تبعات اجتماعی و بدون اینکه اجحافی به افراد نیازمند بشود؛ اکنون حق بیمه می پردازند.
موهبتی بر تقویت خدمات مراقبت در منزل تاکید کرد و گفت: مراقبت در منزل بسیاری از هزینه های زائد را کم می کند و به نفع اقتصاد کشور است.
مشوق های بیمه ای برای خودمراقبتی از اردیبهشت
وی افزود: یکی از ضعف های بیمه سلامت در گذشته این بود که بین بسته های بیمه ای و مشوق های بیمه ای هیچ ارتباطی نبود. در مورد خودرو این را داریم که خودرویی که تصادف نمی کند، مشمول تخفیف بیمه می شود اما در مورد بیمه سلامت افراد بین کسی که خودش قند و کلسترول و فشار خون را کنترل می کند با کسی که خودمراقبتی ندارد هیج تفاوتی قائل نمی شدیم اما این کار در دستور کار است.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت گفت: قرار بود اعمال مشوق های بیمه ای برای افرادی که خودمراقبتی دارند از بهمن سال ۹۸ کلید بخورد اما به تعویق افتاد و به اردیبهشت و خرداد امسال موکول شد.
وی افزود: این اقدام حتما هزینه های سلامت را کم می کند، سالانه ۶۰۰ میلیارد تومان برای دیالیز خرج می کنیم و اگر پیشگیری کنیم حرکت بزرگی است که امیدواریم در سه ماه آینده به صورت پایلوت اجرا کنیم و تا پایان سال در کشور اجرایی شود.
تشویق پزشکانی که کمتر دارو تجویز کنند
موهبتی بر کاهش داروهای تجویز شده در نسخه پزشکان تاکید کرد و گفت: اکنون به طور متوسط در هر نسخه ۳.۲ دارو تجویز می شود که باید به ۱.۸ برسد. با پزشکان، آزمایشگاه ها و مراکز تصویربرداری جلسه می گذاریم و به آنها می گوییم که اگر این خدمات اضافه را کم کنند، تشویق می شوند و اگر تجویز را کم کنند، کل هزینه های آنها را در پایان ماه پرداخت می کنیم. این طرح نیز از تیر امسال اجرایی می شود.
وی افزود: روزی که سازمان بیمه سلامت را تحویل گرفتم، ۱۴ هزار میلیارد تومان بدهی وجود دارد اما امروز بدهی و کسری بودجه سازمان بیمه سلامت با مدیریت هزینه ها با گذشته قابل مقایسه نیست. هرگز به دنبال کاهش هزینه به شکلی که بیمه شده ضرر کند، نبوده ایم، اجازه آن را هم نداشتیم و نگذاشتیم به گروه های نیازمند اجحاف شود.
بیمه کرونا روی تخت بیمارستان
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت گفت: حرکت این سازمان به سمت مدیریت هزینه ها و حرفه ای شدن خدمات بیمه سلامت است. به همین علت بیمه روی تخت حذف شد و اینکه بیماران کرونا روی تخت بیمه می شوند به این علت است که کرونا یک حادثه اورژانسی است.
وی افزود: در سال ۹۷، سیستم بر خط بیمه با هماهنگی سازمان بیمه سلامت و سازمان تامین اجتماعی اجرا شد و کسی باور نمی کرد که سازمان تامین اجتماعی در اجرای سامانه بر خط که از سال ۸۳ معطل مانده بود همکاری کند. اما اکنون هیچ کس با یک کد ملی نمی تواند دو دفترچه داشته باشد و همپوشانی ۱۰۰درصد حذف شده است.
موهبتی گفت: حرکت در سال ۹۹ اجرای دو کار بزرگ است کسب و کار برای بخش خصوصی ایجاد کنیم و از نسخه نویسی سنتی خارج می شویم. پایگاه اطلاعات را در واحدهای بیمه گری خواهیم داشت و تمام نرم افزارهای بخش خصوصی با سامانه بیمه سلامت مرتبط می شوند.
وی ادامه داد: آزمایشگاه سازمان الکترونیک بیمه سلامت هم ایجاد شده است و هر هر کس بخواهد با سازمان بیمه سلامت همکاری کند باید از این آزمایشگاه گواهی و تاییدیه بگیرد.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت گفت: کاهش میزان پذیرش نامناسب پزشکی هم داشتیم. ۹.۵ درصد پزشکان بعد از اینکه کارنامه برای پزشک رفته است کاهش هزینه داشته اند و در ۴۵بیمارستان طرح کاهش هزینه و حذف پذیرش نامناسب اجرا شده است.
وی افزود: بیش از ۵۰۰ استاندارد و راهنمای خدمت درمانی ابلاغ شده است. بیمه شدگان کمیته امداد نیز زیر پوشش سازمان بیمه سلامت آمده اند و به سمت عدالت بیمه ای در حرکت هستیم.
موهبتی گفت: در روستاها ۷ هزار پزشک، ۵۳۰۰ ماما و دو هزار دندانپزشک تحت پوشش بیمه سلامت هستند. در ۱۵ سال گذشته این عدد بی نظیر است. ۵۷ میلیون ویزیت پزشکی و ۱۳ میلیون ویزیت مامایی داشتیم و به سمتی می رویم که در پرداخت ها خروجی کار مد نظر قرار گیرد.
وی افزود: پرداخت به سازمان بیمه سلامت هم در سال ۹۸ بی سابقه بود و ۱۱۰ درصد تخصیص داشتیم. دیروز هم مطالبات داروخانه ها را تا آبان و آذر ۹۸ پرداخت کردیم. ۲۸۰۰ میلیارد تومان دیروز پرداخت شد و کسری سازمان بیمه سلامت در ابتدای سال ۹۸ خیلی کمتر از ۴۸۰۰ میلیارد تومانی است که پیش بینی می کردیم.