قانون تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری و تعدیل کارانه‌های پرستاری به صورت طرح نمایندگان مجلس در قالب یک ماده واحده و دوتبصره در تاریخ ۶ تیر ۱۳۸۶ در مجلس شورای اسلامی تصویب و ۱۳ تیر همان سال به تایید شورای نگهبان رسید.
بر اساس ماده واحده این قانون، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی موظف شد استاندارد بسته‌های خدمات، تشخیصی و درمانی کادر پرستاری موضوع ماده(۱۶) قانون سازمان نظام پرستاری را در همه مراکز بهداشتی و درمانی کشور تعیین و به استناد قانون بیمه همگانی با هماهنگی وزارت رفاه در چهارچوب سرانه مصوب، تعرفه سالانه پس از تصویب شورای عالی بیمه و هیأت وزیران اجرا کند.
بر اساس این قانون کارانه ارائه کنندگان خدمات پرستاری باید بر اساس قانون تعرفه‌گذاری اجرا شود. مطابق تبصره دو این قانون قرار بود، آیین نامه اجرایی آن با همکاری وزارت بهداشت، وزارت رفاه و سازمان نظام پرستاری تدوین و پس از تایید شورای عالی بیمه خدمات درمانی به تصویب هیأت وزیران برسد و اجرا شود.
اما با وجود تصویب این قانون در سال ۱۳۸۶ در مجلس شورای اسلامی و ابلاغ این قانون، تا سال ۱۳۹۹ اقدام چندانی برای اجرای این قانون انجام نشد و حتی آیین نامه اجرایی آن که مطابق مصوبه مجلس باید ظرف ۶ماه پس از تصویب قانون و در همان سال ۱۳۸۶ تدوین و ابلاغ می‌شد نیز نوشته نشده بود. تا جایی که رهبر انقلاب ۳۰ آذر ۱۳۹۹ در مراسم روز پرستار از مسئولان خواست این قانون را اجرا کنند.
حضرت آیت الله خامنه‌ای در مراسم روز پرستار سال ۱۳۹۹ که در زمان شیوع کرونا به صورت آنلاین برگزار شد، فرمودند: «مسئولان باید تکالیف خودشان را نسبت به پرستاران انجام دهند. من البته در این زمینه بحث تخصصی نمی‌توانم بکنم و این کار باید در مراکز تخصصی انجام بگیرد. شاید یکی از کارهای لازم الاجرا که به بنده گزارش دادند، عبارت باشد از اجرای قانون تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری، این قانون مدتها قبل تصویب شده و این طور که برای من گفته می‌شود، این قانون به سود پرستاران است و برای آنان مفید است. لکن اجرا نشده است. باید اجرا شود.»
تاکید رهبر انقلاب بر اجرای قانون تعرفه‌گذاری پرستاری
با تاکید رهبر معظم انقلاب، پس از ۱۴ سال مسکوت ماندن قانون تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری، روند اجرایی شدن آن به جریان افتاد و سرانجام آیین نامه اجرایی هشت ماده‌ای این قانون در ۶ مرداد ۱۴۰۰ در جلسه هیأت وزیران تصویب و با امضای معاون اول رئیس جمهوری وقت برای اجرا ابلاغ شد.
در آیین نامه اجرایی قانون تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری آمده است: «وزارت بهداشت موظف است استاندارد بسته‌های خدمات تشخیصی و درمانی گروه (کادر) پرستاری را تعیین و ابلاغ نماید. در تبصره یک این ماده نیز آمده است: سازمان نظام پرستاری جمهوری اسلامی ایران مکلف است در تدوین استانداردهای مذکور همکاری نماید. بر اساس ماده ۳ این آیین نامه نیز همه مراکز (بهداشتی و درمانی دولتی و غیر دولتی) مکلف به رعایت استاندارد بسته‌های خدمات تشخیصی و درمانی گروه (کادر) پرستاری شدند.
قانون تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری در سال ۱۳۸۶ تصویب شد اما سالها مسکوت ماند تا بالاخره ۱۴ سال بعد از تصویب با توصیه و تاکید رهبر انقلاب به جریان افتاد و با تصویب آیین‌نامه اجرایی و ردیف بودجه آن به مرحله اجرا نزدیک شده استتعرفه خدمات پرستاری نیز به این شکل تعریف شد: «مبلغی که متناسب با ارائه خدمات و مراقبتهای پرستاری و براساس شرح وظایف و استاندارد بسته‌های خدمات تشخیصی و درمانی گروه (کادر) پرستاری تعیین می‌شود».
در این آیین نامه همچنین شورای عالی بیمه سلامت کشور مکلف شد هر سال بر اساس قانون احکام دائمی برنامه‌های توسعه کشور نسبت به تعیین تعرفه خدمات پرستاری اقدام و پس از تأیید سازمان برنامه و بودجه کشور، قبل از پایان هر سال برای سال بعد جهت تصویب به هیأت وزیران ارائه کند.
بر اساس تبصره ۲ ماده چهار این آیین نامه برای خدمات شایع (گلوبال)، « ملاک محاسبات تخت روز برای محاسبات تعرفه پرستاری، تخت روز اعلامی در جدول شایع (گلوبال) و برای خدمات اتاق عمل، زمان استاندارد اعلامی برای عمل است. دستورالعمل نحوه توزیع در بخش دولتی ـ دانشگاهی توسط وزارت بهداشت ظرف سه ماه پس از تصویب این آیین نامه ابلاغ و منابع اعتباری مورد نیاز برای اجرای این آیین نامه نیز از محل منابع بودجه عمومی دولت تامین می‌شود و سازمانها و شرکت‌های بیمه پایه و تکمیلی سلامت مکلفند نسبت به پوشش این خدمات اقدام کنند.
با ابلاغ آیین‌نامه اجرایی قانون تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری، این قانون در مسیر اجرا قرار گرفت اما در سال ۱۴۰۰ به مرحله عملیاتی نرسید، تا جایی که رهبر معظم انقلاب بار دیگر در مراسم روز پرستار سال ۱۴۰۰ در جمع پرستاران برای دومین بار بر اجرای این قانون تاکید کردند. ایشان فرمودند: «به طور مشخص یکی از مطالبات پرستاران اجرای قانون تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری است که البته بنده سال گذشته هم این را گفتم. این قانون از سال ۸۶ تهیه شده اما تا روزهای آخر دولت قبل آیین‌نامه‌های اجرای آن نوشته نشده بود، چرا؟ اصرار دارم در این دولت، وزارت بهداشت مسئله تعرفه‌گذاری را دنبال و اجرا کند.»
اصلاح نظام پرداخت در بخش سلامت
اما چرا اجرای این قانون این قدر طول کشید و با اجرای آن چه تغییری ایجاد می‌شود؟ به نظر می‌رسد، تامین نشدن اعتبار و بودجه لازم برای اجرای این قانون یکی از علل تاخیر در اجرای آن در ۱۴ سال گذشته باشد. علاوه بر آن نبود اجماع درباره روش اجرای آن نیز از جمله مباحثی است که در محافل کارشناسی در طول سالهای گذشته مطرح بوده است. یکی از این مسائل اشکالاتی است که بر نظام پرداخت «فی فور سرویس» برای پرداخت هزینه خدمات پزشکی در کشور وجود دارد.
نظام فعلی پرداخت در نظام سلامت ایران «نظام فی فور سرویس است» بر اساس این نظام، هزینه خدمات پزشکی به ازای هر خدمت در بخش دولتی و خصوصی پرداخت می‌شود و با توجه به فاصله اطلاعاتی مردم با جامعه پزشکی امکان تجویز و ثبت خدمات القایی و غیر ضروری و پرداخت هزینه های غیر ضروری از سوی مردم و بیمه‌ها وجود دارد. نظامی که با وجود اشکالات متعدد آن هنوز پا بر جاست اما اشکالات و ناکارآمدی آن باعث شده با وجود هزینه ده‌ها هزار میلیارد تومانی در نظام سلامت از سوی مردم، بیمه‌ها و دولت، رضایتمندی از سیستم سلامت در بخش دولتی و غیر دولتی پایین باشد و هدر رفت منابع در این سیستم قابل توجه است.
با وجود این نگرانی، قرار بر این شد که تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری بر خلاف خدمات پزشکی، بر اساس خدمت به خدمت نباشد، چون هم تعداد این خدمات زیاد است و هم امکان ثبت هزینه‌های القایی در آن وجود دارد، به همین علت، قرار بر این شد که خدمات پرستاری بر اساس بسته‌های خدمتی تعریف شود. پس از آن بود که شورای عالی بیمه سلامت کشور، تعرفه بسته‌های خدمات پرستاری را در قالب ۱۷ بسته خدماتی تصویب و ابلاغ کرد. اما روند اجرای این قانون تا امروز به کجا رسیده است؟
«محمد میرزابیگی» رئیس کل سازمان نظام پرستاری درباره روند اجرایی شدن قانون تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری در دی ماه ۱۴۰۰ گفت: کارانه پرستاران از اول دی بر اساس قانون تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری محاسبه و پرداخت می‌شود و حتما افزایش خواهد داشت. آیین نامه اجرایی این قانون در اواخر دولت قبل ابلاغ شده است. استانداردهای خدمات تشخیصی و درمانی نیز نوشته و هم اکنون استانداردهای بالغ بر ۵۰۰ خدمت پرستاری نوشته شده و به عنوان کتاب مرجع در بیمارستانها استفاده می‌شود و در سازمان ملی استاندارد نیز ثبت شده است.
رئیس کل سازمان نظام پرستاری همچنین اعلام کرد: با اجرای قانون تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری به طور میانگین حدود سه میلیون تومان به کارانه پرستاران اضافه می‌شود و از ابتدای دی ماه کارانه پرستاران بر اساس این قانون محاسبه و پرداخت می‌شود.
وی ۱۳ بهمن ۱۴۰۰ نیز با اعلام مصوبات شورای عالی بیمه سلامت گفت: ارزش نسبی خدمات پرستاری برپایه «k» اختصاصی مراقبتهای پرستاری «مشابه سایر کارشناسان پروانه‌دار» مصوب شد.
۶۶۰۰ میلیارد تومان اعتبار برای تعرفه‌گذاری خدمات پرستاران
«عباس عبادی» معاون پرستاری وزیر بهداشت نیز ۹ بهمن همان سال درباره اجرای این قانون گفت: با اجرای قانون تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری به طور متوسط ۲۰ تا ۲۵ درصد به درآمد پرستاران اضافه می‌شود.
معاون وزیر بهداشت خرداد امسال نیز اعلام کرد: حدود ۱۴ سال برای اجرای تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری صبر کردیم و فرصت برای ویرایش خواهیم داشت. در سال جاری که تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری عملیاتی شود، برای ویرایش و رفع نواقص و مشکلات آن زمان خواهیم داشت. برخی خدمات شبانه روزی هستند. در برخی از بخش‌ها ارائه خدمات به صورت مستقیم انجام نمی‌شود. برای جلوگیری از نیاز القایی و ایجاد عدالت در توزیع منابع، با اجماع نخبگان پرستاری و اقتصاد سلامت در وزارت بهداشت مدل DRG به عنوان مدل اجرای پرداخت حقوق تعیین شده است. در روش پرداخت حقوق بر اساس DRG تعرفه‌ها بر اساس تشخیص بیماری پرداخت می‌شوند.
۶۶۰۰ میلیارد تومان اعتبار برای اجرای قانون تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری پیش‌بینی شده و با اجرای آن بین ۲۰ تا ۲۵ درصد به درآمد پرستاران در قالب کارانه اضافه می‌شود عبادی درباره بودجه اجرای قانون تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری گفت: برای اجرای تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری پنج هزار میلیارد تومان به علاوه هزار و ۶٠٠ میلیارد تومان از قبل توزیع شده بود. مجموعا ۶۶۰۰ میلیارد تومان اعتبار تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری است که شامل همکاران در بخش‌های دولتی، خصوصی، تامین اجتماعی و نیروهای مسلح شده است و حدود ۲٠٠ هزار پرستار مشمول این طرح خواهند شد.
نظام پرداخت DRG یا Diagnosis Related Groups یک نظام پرداخت در حوزه سلامت و مبتنی بر گروه‌های تشخیصی و کیفیت خدمات است. این نظام پرداختی در برخی کشورهای اروپایی و آمریکایی اجرا شده است. در این روش هزینه قابل پرداخت با توجه به سن، جنس، نوع بیماری، فرآیند درمان و زمان ترخیص بیمار از بیمارستان تعیین می‌شود. بدین‌صورت که با ورود بیمار به بیمارستان و تشخیص بیماری، یک کد تشخیص (ICD) به او تعلق می‌گیرد.
فرآیند درمان و همه مداخلات بر اساس تشخیص و راهنماهای بالینی باید صورت گیرد. بنابراین با توجه به به روش اجرا، مدت زمان و کیفیت خدمت یک کد درمانی (OPS) برای بیمار ثبت می‌شود. این کدها به همراه سن و جنس بیمار توسط نرم‌افزار گروه ساز تجزیه و تحلیل شده و در نهایت در یک کد DRG خلاصه می‌شود. هر کد DRG نمایانگر یک ارزش نسبی خدمت است که با ضرب کردن آن در نرخ پایه خدمت، مبلغ پرداخت محاسبه می‌شود.
این عدد در صورتی است که بیمار در بازه زمانی استاندارد و طبق گایدلاین ترخیص شود. در صورت افزایش مدت اقامت بیمار در بیمارستان مبلغ پرداختی اندکی افزایش می‌یابد اما در صورت ترخیص شدن بیمار پیش از موعد مقرر مبلغ قابل‌توجهی از بازپرداختی به بیمارستان کاهش می‌یابد. این نحوه پرداخت باعث می‌شود تا بیمار در زمان مناسب ترخیص شده و انگیزه بیمارستان برای افزایش مدت اقامت یا ترخیص پیش از موعد مطلوب به حداقل برسد.
نیروهای اورژانس زیر چتر تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری
اکنون قانون تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری با ابلاغ آیین نامه اجرایی و تامین اعتبار با ردیف بودجه سالانه ۵ هزار میلیاردتومانی در بودجه سال ۱۴۰۱ بیش از هر زمانی به مرحله اجرایی نزدیک شده است. همزمان علاوه بر پرستاران بیمارستانی در بخش‌های دولتی، پیگیری‌هایی برای تحت شمول قرار گرفتن، نیروهای اورژانس از مزایای این قانون نیز انجام شده است.
«جعفر میعادفر» رئیس اورژانس کشور در این مورد می‌گوید: پرسنل فوریت‌های پزشکی علاوه بر انجام اقدامات پرستاری بر بالین بیمار و مصدوم، به عنوان پزشک نیز در مواقع لازم ایفای نقش می‌کنند و اقدامات درمانی را انجام می‌دهند. همچنین این افراد رانندگی آمبولانس‌ها را نیز به عهده دارند تا جایی که برخی مردم تصور می‌کنند که بعضی از تکنسین‌های اورژانس راننده هستند، در حالی که حداقل تحصیلات این همکاران کاردان یا کارشناس فوریت‌های پزشکی است. همکاران اورژانس در محیط‌هایی فعالیت می‌کنند که گاهی تعریف نشده و ناشناس است. از این رو ممکن است در هر ماموریت خطرات مختلف و پیش‌بینی نشده‌ای تکنسین‌های اورژانس را تهدید کند.
رئیس اورژانس کشور معتقد است: پرسنل اورژانس به بیماران عفونی، بیماران دارای هپاتیت، سوختگی، بیماران دارای مشکلات روانی و... خدمت رسانی می‌کنند. در حوادث رانندگی و مواردی که افراد مورد ضرب و جرح قرار گرفتند اقدامات لازم را انجام می‌دهند و حتی در خصوص زایمان نیز فعالیت دارند، گاهی اتفاق افتاده که انجام زایمان هم از سوی تکنسین‌های اورژانس انجام شده است. شرایط تکنسین‌های فوریت‌های پزشکی متفاوت از پرستاران است. بنابراین انتظار می‌رود در خصوص تقسیم اعتبار تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری، عدالت رعایت شود و همان طور که بند سوم قانون اشاره کرده است توازن میان اورژانس بیمارستانی و پیش بیمارستانی قائل شویم.
پیشنهاد اورژانس کشور این است که نیروهای اورژانس و پرستاری محاسبه و اعتبار قانون تعرفه‌گذاری پرستاری میان همه این افراد تقسیم شودبه گفته میعادفر، پیشنهاد اورژانس این است که تعداد نفرات اورژانس و پرستاری محاسبه و اعتبار پیش‌بینی شده بر تعداد افراد تقسیم شود. در این شرایط سهم هر قسمت پیش بیمارستانی و بیمارستانی مشخص می‌شود. امیدواریم حتما اعضایی که باید در تصمیم سازی نهایی حضور داشته باشند در نهایت به جمع بندی عادلانه در این خصوص برسند.
محاسبات کارشناسی نشان می‌دهد، بدون توجه به کیفیت و کمیت خدمات هر پرستار در یک نگاه کلی اگر بودجه ۶۶۰۰ میلیارد تومان تعیین شده برای اجرای قانون تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری تامین و این قانون امسال برای ۲۰۰ هزار نفر کادر پرستاری اجرا شود به طور متوسط سهم هر پرستار به طور ماهانه دو میلیون و ۷۵۰ هزار تومان می‌شود که احتمالا به عنوان کارانه به وی پرداخت می‌شود اما بر اساس دستورالعمل ابلاغی قرار است میزان کارانه بر اساس جداول و فرمول های مشخص شده و کمیت و کیفیت خدمات محاسبه شده و مبلغ کارانه متفاوت خواهد بود. حالا جامعه پرستاری منتظر اختصاص بودجه و اجرای این قانون ۱۵ ساله هستند.
شیوه اجرای قانون
اما سئوالات زیادی ذهن پرستاران را مشغول کرده است. اینکه سرانجام قانون ۱۵ ساله تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری کی اجرا می شود؟ شکل اجرای آن و نحوه محاسبه کارانه چگونه است؟ آیا بر اساس نرم افزار قاصدک یا نرم افزارهای مشابه قدیمی محاسبه می‌شود یا ابزار محاسبه کارانه در قانون جدید متفاوت است؟ آیا محاسبه رقم کارانه در شکل جدید پیچیده است یا برای همه با توجه به بودجه موجود یک رقم سرانه با یک نسبت تقریبا برابر پرداخت می شود؟ چه کسانی مشمول دریافت مزایای قانون تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری می‌شوند؟ تکلیف ما به التفاوت‌های قبلی چه می‌شود؟ آیا همچنان پرداخت کارانه با تاخیرهای ۶ ماهه پرداخت می‌شود یا پرداخت‌ها به روز محاسبه می‌شود؟ آیا کارانه و اضافه کار جدا حساب می‌شود یا با هم تداخل خواهند داشت؟
ابلاغ دستورالعمل رسیدگی به اسناد تعرفه بسته خدمات و مراقبتهای پرستاری در پنجم تیر ماه ۱۴۰۱ از سوی شورای عالی بیمه سلامت به برخی از این پرسش‌ها پاسخ داده است. بر اساس این ابلاغیه تعرفه‌های بسته خدمات و مراقبتهای پرستاری از ابتدای فروردین ۱۴۰۱ قابل اجراست و همه مراکز اعم از بیمارستانها، مراکز جراحی محدود، درمانگاههای عمومی و تخصصی و کلینیک‌های ویژه کشور مشمول این دستورالعمل هستند اما مراکز پرستاری و مراقبت در منزل و مطب‌های پزشکان مشمول این دستورالعمل نمی‌شود و شرط پرداخت کارانه بر اساس دستورالعمل جدید درج نام و نام خانوادگی گروه پرستاری امضا در اسناد کاغذی و ممهور به مهر با شماره نظام پرستاری است. در فصل دوم، سوم و چهارم دستورالعمل رسیدگی به اسناد بسته خدمات و مراقبتهای پرستاری به ترتیب فرمول و نحوه محاسبه تعرفه پرستاری در بخش سرپایی، بستری و اتاق عمل تشریح شده است.
بر اساس قانون تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری قرار است این قانون در همه مراکز دولتی و غیر دولتی از جمله بیمارستانهای تامین اجتماعی اجرا شود. میرهاشم موسوی مدیرعامل سازمان تأمین اجتماعی در این باره به ایرنا گفته است: دستورالعمل تعرفه‌های پرستاری از اول امسال محاسبه و اجرا خواهد شد. در مجموع میزان این تعرفه، عدد خوبی است که می‌تواند رضایتمندی پرستاران را فراهم کرده و آثار ارزشمندی را در زندگی این جمعیت به دنبال داشته باشد.