رخداد
ساعت ۱۹:۲۰ هفدهم خردادماه امسال، قطار مسافری مشهد _ یزد حرکت خود را با ۳۴۸ مسافر آغاز می‌کند و ساعت ۵:۳۰ در بلاک عباس‌آباد _ ریزو در ۹۶ کیلومتری طبس دچار سانحه می‌شود. پنج واگن مسافری این قطار با بیل مکانیکی برخورد کرده و از ریل خارج می‌شوند و به دنبال آن، ۱۴ نفر فوت می‌کنند و ۸۶ نفر مصدوم می‌شوند.
این سانحه، موجب نگرانی مردم از شرایط حمل و نقل ریلی کشور شده است و این تردید را به وجود آورده که روند پیش روی این وسیله نقلیه چگونه پیش می‌رود و آیا هنوز قطار برای سفرهای بین شهری انتخاب درستی است یا خیر؟
مرگبارترین سوانح ریلی در ایران
در بهمن‌ماه ۱۳۸۲ به دنبال انفجار یک قطار در نزدیکی ایستگاه خیام نیشابور، ۳۵۰ نفر جان خود را از دست دادند؛ ۱۳ سال بعد، یعنی در آذرماه ۱۳۹۵ در اثر برخورد دو قطار در حوالی ایستگاه هفت خوان، ۴۷ نفر کشته و ۱۰۳ نفر مصدوم شدند؛ خردادماه ۱۴۰۱ برخورد قطار مشهد به یزد با یک دستگاه بیل مکانیکی، منجر به فوت ۱۴ نفر و مصدومیت ۸۶ نفر شد. این سه سانحه، مرگبارترین سوانح ریلی کشور به حساب می‌آیند.
سانحه نیشابور
ساعت چهار و ۱۰ دقیقه بامداد ۲۹ بهمن سال ۱۳۸۲، ۵۱ دستگاه واگن باری به‌طور ناگهانی و بدون راننده به حرکت درآمدند و به لحاظ شیب منطقه، پس از خروج از خط فرعی و قرار گرفتن در مسیر اصلی، ۲۰ کیلومتر را از ایستگاه ابومسلم (سه ایستگاه پیش از ایستگاه نیشابور) تا ایستگاه خیام طی کردند.
رئیس ایستگاه کاشمر که از طریق مکالمات بی‌سیمی از فرار قطار مطلع می‌شود، بلافاصله اقدامات لازم را برای خارج کردن قطار مسافربری، که در جهت مخالف واگن‌های فراری در حرکت بوده، انجام می‌دهد و قطار مذکور را به خط امن دیگری منتقل و از تصادف دو قطار جلوگیری می‌کند.
مسئولان ایستگاه کاشمر به امید آنکه واگن‌های فراری در سربالایی بعد از کاشمر متوقف خواهند شد، خط را آزاد گذاشته اما واگن‌ها بعد از عبور از کاشمر، این بلندی را طی و به سمت ایستگاه خیام سرازیر می‌شوند. مسئولان ایستگاه خیام نیز که از فرار واگن‌ها آگاهی یافته بودند، قطار مسافربری دیگری را که ۳۸۴ نفر مسافر داشته، از سر راه قطار فراری کنار می‌برند و در نتیجه از وقوع حادثه جلوگیری می‌کنند.
قطار فراری بعد از رسیدن به ایستگاه خیام به دلیل مسدود بودن خط مستقیم از خط فوق به مسیر انحرافی رفته و بعد از رها شدن چهار واگن خالی پیشتاز، بقیه واگن‌ها با شدت تمام از خط خارج و با یکدیگر تصادف کرده و بلافاصله آتش‌سوزی آغاز می‌شود.
آتش‌نشان‌ها که از قبل در گذرگاه نیشابور موضع گرفته بوده‌اند، به سرعت در محل حادثه حاضر و به اطفاء حریق اقدام کرده و پس از چندی، خبر پایان آتش‌سوزی را اعلام می‌کنند. بلافاصله بعد از واژگون شدن واگن‌ها و آتش‌سوزی، مسئولان نسبت به تخلیه اهالی روستاهای همجوار و ایجاد دیوار حفاظتی و جلوگیری از ورود افراد غیر، اقدام می‌کنند؛ سپس ۵ واگن آخری که پس از حادثه، روی ریل متوقف شده بودند از ایستگاه خارج می‌شود.
آتش‌سوزی به ظاهر مهار شد و از واگن‌ها بخار به هوا می‌رفت و به نظر می‌رسید این بخار مربوط به آب ریخته‌شده روی آتش است. اما گویا با نفوذ آب به داخل مواد، فعل و انفعالات شیمیایی در حال انجام بود تا زمینه‌ساز یک انفجار مهیب شود؛ اما کسی این موضوع را تشخیص نداد. پس از خاموش‌شدن آتش، عوامل حاضر در صحنه عملیات را پایان‌یافته تلقی کردند و تدابیر امنیتی ایجادشده در صحنه برداشته شد. اما ناگهان انفجار مهیبی صورت‌گرفت.
در این انفجار ۳۵۰ نفر کشته و ۴۶۰ نفر زخمی شدند.
در بهمن‌ماه ۱۳۸۲، آذرماه ۱۳۹۵ و خردادماه ۱۴۰۱ سه سانحه و مرگبارترین حوادث ریلی کشور به وقوع پیوستسانحه هفت خان
ساعت ۷:۲۲ صبح روز جمعه ۵ آذر ۱۳۹۵، حوالی «ایستگاه هفت خوان» قطار سمنان به مشهد از پشت به قطار تبریز به مشهد که در همان ریل متوقف بود، برخورد کرد.
بنا به گزارش‌های رسمی، با تغییر شیفتِ مسئول کنترل در ساعت ۷، فرد جایگزین از سابقه و دلیل قرمز شدن چراغ بی‌اطلاع بوده و وقتی رئیس قطار سمنان-مشهد برای ادامه حرکت کسب تکلیف می‌کند، به وی گفته می‌شود که مسیر باز است و مشکلی نیست و شاید چراغ به دلیل برودت هوا قرمز مانده است و مجوز حرکت به این قطار داده می‌شود.
راننده قطار سمنان - مشهد نیز با خاموش کردن سیستم کنترل خودکار، قطار را به صورت دستی به حرکت درآورده و پس از شتاب گرفتن، سرعت خود را به ۱۳۰ کیلومتر بر ساعت می‌رساند.
پس از چهار دقیقه، قطار سمنان-مشهد به قطار متوقف شده می‌رسد و از آن جایی که، قطار جلویی پشت قوس تپه‌ای واقع شده بود، راننده قطار پشتی، تنها هشت ثانیه پیش از برخورد، ترمز کشیده و به شدت با کوپه‌های انتهایی قطار مشهد-تبریز برخورد می‌کند.
در پی برخورد این دو قطار، چهار واگن از ریل خارج و پنج واگن نیز دچار حریق شدند. در این حادثه ۴۷ نفر کشته و ۱۰۳ نفر نیز مصدوم شدند.
سانحه قطار مشهد _ یزد
به دلیل گرمای هوا، کارگاه‌های ترمیم خطوط آهن به طور عموم در شب برپا می‌شوند. آن هم زمانی که تردد قطارها کمتر است. کارگاهِ برپا شده در بلاک عباس آباد _ ریزو (در مسیر تربت حیدریه _ طبس _ بافق) در ساعت ۴:۳۰ روز چهارشنبه ۱۸ خردادماه ۱۴۰۱ پایان کار را اعلام می‌کند و مراتب به نماینده بهره‌برداری و ایستگاه اعلام و مسیر آزاد می‌شود.
این پایان کار البته به معنای آماده بودن خط نبوده و احتمالا ادامه و تکمیل عملیات مرمت خط به فرصت بعدی و امکان مسدودی بعدی موکول شده است (چیزی که در راه‌آهن معمول است). به همین دلیل کاهش سرعت در عبور از این بخش ضروری بوده است (کمتر از ۲۰ کیلومتر بر ساعت).
پس از بازگشایی مسیر، ایستگاه به یک لکوموتیو تک و یک قطار دیگر جواز عبور می‌دهد و آن دو وسیله نقلیه ریلی بدون مشکل عبور می‌کنند (گزارش کمیسیون عالی سوانح راه‌آهن عبور تنها یک وسیله نقلیه را تائید می‌کند). قطار سوم (از مبدا مشهد به مقصد یزد) در ساعت ۵:۳۰ در حالی که با سرعت زیاد (بیش از ۱۰۰ کیلومتر بر ساعت) در حال حرکت بوده با بیل مکانیکی مواجه و پیش از اینکه فرصت هرگونه واکنشی را پیدا کند با بوم آن برخورد می‌کند.
مواجهه با بیل مکانیکی می‌تواند به دستپاچگی لکوموتیوران و شوکه شدن او منجر شده باشد. لکوموتیوران اقدام به ترمز اضطراری می‌کند. قطار پیش از توقف، مسافتی را طی می‌کند که به خط ترمز موسوم است. این مسافت تابع سرعت اولیه، وزن قطار، درصد ترمز قطار ،شیب، فراز، قوس و دیگر شرایط خط و ناوگان است. ادامه حرکت قطار تا توقف کامل، موجب کشیده شدن بوم روی بدنه واگن‌های پشت لکوموتیو شده است.
در حالت معمولی بعید است که ترمز اضطراری موجب خروج از خط واگن‌ها شود اما با توجه به کیفیت خط که در بالا اشاره شد (خط بدون بالاست) و احتمال گیر کردن چرخ واگن در بین تراورس‌ها، استفاده از ترمز اضطراری در این سرعت زیاد روی چنین خطی می‌توانسته باعث قیچی‌شدن واگن‌ها شده باشد. هم کشیده شدن بوم روی بدنه واگن‌ها و هم قیچی شدن واگن‌ها دو عامل اصلی جرح و مرگ دلخراش مسافران است.
برخورد قطار مشهد به یزد با یک دستگاه بیل مکانیکی، به فوت ۱۴ نفر و مصدومیت ۸۶ نفر منجر شد.
وضعیت سوانح ریلی در دنیا
البته سوانح ریلی مانند سایر صنایع حمل‌ونقل یکی از رخدادهای جداناپذیر این بخش است. تعداد زیادی از کشورها نیز با این چالش دست‌وپنجه نرم می‌کنند. چنانچه در سال ۲۰۲۰ ایالات متحده آمریکا و روسیه بالاترین میزان سوانح ریلی را به خود اختصاص داده‌اند. در این زمینه آمار اتحادیه بین‌المللی راه‌آهن‌ها (UIC) در مورد وضعیت سوانح ریلی در ۱۴ کشور مورد بررسی و مطالعه قرار گرفته که نتایج این بررسی جالب توجه است.
بعد از آمریکا و روسیه، کشورهای آلمان، لهستان، فرانسه و ایتالیا قرار دارند. اما این موارد نباید این‌گونه تلقی شود که وضعیت ایران نسبت به دیگر کشورها بسیار بهتر است زیرا طول خطوط ریلی کشوری مانند آمریکا و روسیه به مراتب از ایران بیشتر بوده و میزان حمل‌ونقل توسط این خطوط ریلی بسیار بیشتر از کشوری مانند ایران است.
چنانچه نمودار بالا نشان می‌دهد، در سال ۲۰۲۰ بیش از ۲۵۰۰ میلیارد تن کیلومتر بار از طریق شبکه ریلی روسیه جابه‌جا شده است، در حالی که کشوری مانند ایران فقط موفق به جابه‌جایی ۳۴ میلیارد تن کیلومتر بار ریلی شده است. در میان کشورهای مورد مطالعه می‌توان اظهار داشت که آمریکا و روسیه از شبکه ریلی خود بیشتر برای حمل بار استفاده می کنند.
چنین وضعیتی در رابطه با تعداد مسافر جابه‌جا شده ریلی نیز صادق است. ژاپن در سال ۲۰۲۰ بیش از ۲۵۰ میلیارد نفرکیلومتر، مسافر از طریق شبکه ریلی خود جابه‌جا کرده است که این نشان دهنده جایگاه ویژه و با اهمیت حمل و نقل ریلی مسافری در این کشور است.
وضعیت ایران در میان ۱۴ کشور مورد مطالعه نشان می‌دهد میزان جابه‌جایی مسافر و بار از طریق حمل‌ونقل ریلی در بین این کشورها چندان مطلوب نیست. یعنی خطوط راه‌آهن در صنعت حمل‌ونقل جایگاه بالایی ندارد. باوجود آنکه تعداد سوانح ریلی نسبت به کشوری مانند آمریکا و روسیه کمتر است اما تعداد این حوادث بر مبنای میزان طول خطوط ریلی، حمل‌ونقل مسافر و بار، تکان‌دهنده است.
به عبارتی به نسبت جابه‌جایی بار و مسافر از طریق خطوط ریلی، تعداد سوانح زیادی در کشور رخ داده و همین آمار نسبت به ۱۴ کشور مورد مطالعه، ایران را در رتبه سوم قرار داده است. نمودار زیر با زبان تصویر این مهم را بیان می‌کند.
طبق گزارش سال ۲۰۲۰، لهستان و ترکیه به ترتیب در رتبه اول و دوم و پیش از ایران قرار دارند و انگلستان از این نظر در جایگاه آخر قرار دارد.
۹۳ حادثه ریلی ایران در سال ۲۰۲۰(۱۳۹۸-۹۹) به نسبت طول خطوط ریلی، میزان حمل‌ونقل بار و مسافر، وضعیت مطلوبی نبوده و این امر حامل هشدارهای جدی در صنعت حمل‌ونقل است.
اطلاعات بیشتر در خصوص آمار راه‌آهن‌های عضو اتحادیه بین‌المللی راه‌آهن‌ها (UIC) را می‌توانید اینجا مطالعه کنید.
هر چهار روز یک سانحه ریلی ایران
حادثه قطار مسافری مشهد _ یزد امسال در حالی اتفاق افتاد که به گفته کارشناسان حمل‌ونقل ریلی، از ابتدای امسال تاکنون سوانح ریلی متعددی رخ داده است؛ به گونه‌ای که به طور متوسط هر چهار روز یک سانحه در شبکه ریلی کشور رخ می‌دهد.
کارشناسان حمل‌ونقل ریلی، مهمترین دلیل تکرار سوانح را بی‌انضباطی در شبکه راه‌آهن کشور می‌دانند؛ آنها معتقدند فرهنگ حاکم بر حمل‌ونقل ریلی تا پیش از این، انتظام ِ نهادهای نظامی را داشت اما رفته رفته این خودانضباطی کمرنگ شد و شاکله آن به سیستمی تبدیل شد که ارکان آن منظم کار نمی‌کنندبه عنوان نمونه فقط در خردادماه امسال، چهار واگن در نخستین روز خرداد در ورودی ایستگاه «تنگ منجر» از خط خارج شد؛ ۱۸ خرداد دو واگن باری در «بلاک مرزداران رباط شرف» از خط خارج شد؛ ۱۸ خرداد قطار مسافری مشهد _ یزد در بلاک عباس‌آباد _ ریزو با بیل مکانیکی برخورد کرده و از ریل خارج شد. ۲۲ خرداد نیز یک قطار باری در مسیر مشهد _ سرخس از ریل خارج شد که این سانحه باعث شد تردد قطارهای مسافربری در این مسیر تا ساعاتی لغو شود.
کارشناسان حمل‌ونقل ریلی، مهمترین دلیل تکرار این سوانح را بی‌انضباطی در شبکه راه‌آهن کشور می‌دانند؛ آنها معتقدند فرهنگ حاکم بر حمل‌ونقل ریلی تا پیش از این، انتظام ِ نهادهای نظامی را داشت اما رفته رفته این خودانضباطی کمرنگ شد و شاکله آن به سیستمی تبدیل شد که ارکان آن منظم کار نمی‌کنند.
نقش خطای انسانی در بروز سوانح
«مهدی عبدالملکی» کارشناس حمل‌ونقل ریلی در گفت‌وگو با پژوهشگر ایرنا به موضوع فرآیند ایمن‌سازی شبکه ریلی پرداخت و اظهار می‌کند: فرآیند ایمن‌سازی شبکه ریلی در گام نخست نیازمند تحلیل آماری دقیق سوانح ریلی گذشته و کالبدشکافی عوامل موثر در وقوع آنها است؛ در همین زمینه دو دسته کلی از آمار مورد استفاده قرار می‌گیرد؛ دسته اول شامل اطلاعات مربوط به سوانح اعم از نوع، تعداد دفعات وقوع و فاصله زمانی بین وقوع آنها و همچنین دسته دوم شامل آمار مربوط به ترافیک شبکه ریلی مانند قطارکیلومتر، تن‌کیلومتر بار حمل شده و مسافرکیلومتر جابه‌جا شده است.
در نهایت از این آمار برای محاسبه شاخص‌هایی همچون «نسبت تعداد سوانح به مجموع مسافت پیموده شده قطارها، تلفات انسانی ناشی از سوانح در زمان عملیات حمل بار یا جابه‌جایی مسافر و نسبت تعداد مسافرانی که جان خود را از دست داده‌اند به مسافرکیلومتر جابه‌جا شده» استفاده می‌شود.
عبدالمکی ادامه می‌دهد: دسته‌بندی سوانح ریلی می‌تواند بر اساس اثرات یا علل وقوع آنها انجام شود. اگر دسته‌بندی بر اساس اثرات سوانح باشد، برخورد ریلی، برخورد غیر ریلی (با وسایل نقلیه غیر ریلی، عابر پیاده یا حیوانات)، خروج از خط، صدمه به انسان‌ها و آتش‌سوزی به‌عنوان انواع مختلف سوانح برشمرده می‌شود.
بر اساس این دسته‌بندی، «خروج از خط» شایع‌ترین نوع از سوانح ریلی است که به دلایلی همچون خرابی و فرسودگی خطوط شبکه و ناوگان، خطای انسانی و عوامل طبیعی رخ می‌دهد. باید توجه داشت که می‌توان با رعایت دستورالعمل‌های استاندارد، نگهداری و تعمیرات وسایل‌نقلیه ریلی و همچنین پایش مداوم خطوط شبکه، بروز این نوع سوانح را کاهش داد.
اما از نگاه دلایل وقوع، سوانح به دسته‌هایی همچون خطای انسانی، نقص در زیرساخت و ناوگان، بار یا مسافر حمل شده ریلی و همچنین شخص ثالث تقسیم‌بندی می‌شوند. به صورت کلی می‌توان گفت خطای انسانی اصلی‌ترین عامل بروز سوانح ریلی در بیشتر راه‌آهن‌های دنیا به‌ویژه در راه‌آهن کشورهای در حال توسعه است که ایران نیز از این قاعده مستثنی نیست. به دنبال آن، در راه‌آهن‌های پیشرفته دنیا که به کمک فناوری‌های نوین، دخالت نیروی انسانی در عملیات‌های مختلف ریلی به حداقل رسیده است، سوانح کمتری به دلیل بروز خطای انسانی رخ می‌دهد.
یکی دیگر از عوامل بروز سوانح، نقص در زیرساخت و ناوگان ریلی است. نقص در زیرساخت ریلی را می‌توان به چند بخش خطوط ریلی، سوزن‌ها، تجهیزات برقی و همچنین سیستم‌های علائمی تقسیم کرد. بهترین راهکار برای جلوگیری از این دست سوانح، تعمیر و نگهداری هوشمند و پیشگیرانه چه در بخش زیرساخت و چه در بخش ناوگان است.
وی اضافه می‌کند: تعمیر و نگهداری پیشگیرانه نیازمند تجهیزاتی است که به‌صورت مداوم وضعیت زیرساخت و ناوگان را پایش می‌کنند و سپس با استفاده از داده‌های خروجی این تجهیزات و تحلیل آنها، زمان ایده‌آل برای انجام عملیات تعمیرات مشخص می‌شود. به این ترتیب هزینه تعمیرات به‌شدت کاهش خواهد یافت و از طرفی به کمک تعمیرات جزئی و به‌موقع، نیاز به تعمیرات اساسی که سبب مسدودی طولانی‌مدت خطوط و از سرویس خارج شدن طولانی‌مدت ناوگان می‌شود، نخواهد بود.
بی‌انضباطی سازمانی
«سعید قصابیان» کارشناس حمل‌ونقل ریلی نیز در گفت‌وگو با پژوهشگر ایرنا می‌گوید: خطای انسانی مانند بیشتر سوانح قبلی در صدر حادثه‌های اخیر ریلی مطرح بوده اما نمی‌توانیم تنها به این دلیل اکتفا کنیم زیرا در این صورت، باید باز هم منتظر خطاها و سوانح دیگر باشیم.
او می‌گوید: برای یک سانحه ریلی، باید چند عامل را به صورت همزمان در نظر داشت؛ اما من به عنوان یک کارشناس معتقدم که در این زمینه، باید نگران تک تک این عوامل باشیم و به این پرسش‌ها پاسخ دهیم که مثلا در سانحه اخیر، چرا بیل مکانیکی روی خط می‌آید و می‌ماند؟ چرا وضعیت ترمیم خطوط ریلی به این شکل است؟ چرا لوکوموتیوران بالاتر از حداکثر سرعت حرکت می‌کند؟
قصابیان با یادآوری فهرست سوانحی که در ۶ ماه اخیر در حمل‌ونقل ریلی اتفاق افتاده است، می‌گوید: وقتی این فهرست را نگاه می‌کنیم، شاهد تکرار سوانح مشابه از جمله خروج از ریل هستیم. در ماه‌های اخیر خروج از خط بارها اتفاق افتاده و بسیار بیشتر از حد طبیعی است؛ به طوری که هر سه چهار روز یک گزارش از خروج از خط را مشاهده می‌کنیم؛ این در حالی است که معمولا خروج از خط در مورد قطارهای باری اطلاع رسانی نمی‌شود و در این آمار بیان نشده است.
وی، مهمترین عوامل خروج واگن از ریل را «اشکال در خطوط، تعمیر و نگهداری خط و مشکلات فنی ناوگان» می‌داند.
این کارشناس حمل‌ونقل ریلی با تاکید بر اینکه یک بی‌انضباطی در مجموعه سازمان راه‌آهن وجود دارد، می‌گوید: صنعت ریلی سخت‌گیرترین صنعت حمل‌ونقلی است اما به دلیل بی‌انضباطی‌ها و تخطی‌های مکرر از مقررات، شاهد بی‌مبالاتی‌هایی هستیم که به این سوانح منجر می‌شود.
صنعت ریلی سخت‌گیرترین صنعت حمل‌ونقلی است اما به دلیل بی‌انضباطی‌ها و تخطی‌های مکرر از مقررات، شاهد بی‌مبالاتی‌هایی هستیم که به این سوانح منجر می‌شوداو می‌افزاید: همیشه راه‌آهن به قدری منظم و با انضباط بود که به نهادهای نظامی تشبیه می‌شد و به همین دلیل قطار را ایمن‌ترین راه حمل‌ونقل نام می‌بردند اما این نظام آرام آرام در حال کمرنگ شدن است.
قصابیان با یادآوری سانحه اخیر برخورد قطار مشهد به یزد با یک دستگاه بیل مکانیکی که به فوت ۱۴ نفر و مصدومیت ۸۶ نفر منجر شد، چند پرسش مطرح می‌کند:
- چرا یک ساعت بعد از برچیده شدن کارگاه، بیل مکانیکی هنوز در آن محوطه حضور داشته؟
- چرا یک ساعت بعد از برچیده شدن کارگاه و پس از عبور دو وسیله نقلیه ریلی، بوم بیل مکانیکی در فضای گاباری (محدوده عبور قطار) قرار می‌گیرد؟ به طور قطع در فاصله زمانی بین عبور قطار دوم (که به سلامت عبور کرده) و قطار سوم (قطار سانحه دیده) جرثقیل حرکت کرده است. چرا؟
- شیوه تبادل اطلاعات بین پیمانکار خط، ناظر(راه‌آهن)، بهره‌برداری، کنترل ایستگاه و لکوموتیوران چگونه بوده است؟
- آیا درخواست کاهش سرعت به بهره‌برداری اعلام شده است؟ گزارش کمیسیون عالی سوانح (۲۲ خرداد) تائید می‌کند که این کار انجام شده است.
- اگر درخواست کاهش سرعت به بهره‌برداری اعلام شده آیا مراتب در جواز حرکت کتباً به لکوموتیوران ابلاغ شده؟ گزارش کمیسیون عالی سوانح تائید می‌کند که این کار انجام شده است.
- اگر لکوموتیوران از دستور کاهش سرعت مطلع شده چرا به آن عمل نکرده است؟
- گرچه درک حالات روحی لکوموتیوران در مواجهه با بیل مکانیکی آسان نیست اما آیا استفاده از ترمز اضطراری در آن شرایط ضرورتی داشته؟
قصابیان اضافه می‌کند: کمیسیون عالی سوانح راه‌آهن گزارش اول خود را در روز یکشنبه ۲۲ خردادماه منتشر کرد. این گزارش به شرح واقعه پرداخته و به دو عامل مهم در وقوع سانحه اشاره کرده است؛ انسداد مسیر حرکت قطار مسافری توسط بیل مکانیکی (پس از پایان عملیات) و تخطی از سرعت مقرره. این کمیسیون وعده داده که علل و عوامل موثردر وقوع این سانحه در دست بررسی ست و نتایج متعاقبا اطلاع‌رسانی خواهد شد.
وی توضیح می‌دهد: گرچه بعد از اطلاعیه اول، گزارش جدیدی به افکار عمومی داده نشده اما در این میان اظهارات غیرمسئولانه‌ای از جمله اینکه راننده بیل مکانیکی حالت عادی نداشته و انداختن تقصیر به گردن حامیان واگذاری شرکت تراورس (یک دهه پیش) و یا اصرار بر انجام تست اعتیاد از راننده بیل مکانیکی در فضای رسانه‌ای مطرح شد که نتیجه‌ای ندارند جز انحراف افکار عمومی از ریشه وقوع این همه سانحه ریز و درشت در حمل‌ونقل ریلی کشور و این یعنی «بی‌انظباطی سازمانی».
کارشناس حمل‌ونقل ریلی کشور می‌گوید: اینکه یک راننده بیل مکانیکی تصور می‌کند تعمیر زنجیر بیل روی ریل آسان‌تر است و بیل را با خونسردی کامل به روی ریل هدایت می‌کند و این آمادگی و اعتماد بنفس را در خود احساس می‌کند که اگر لکوموتیو با سرعت ۲۰ کیلومتر نزدیک شد به راحتی می‌تواند بیل را از روی خط کنار بیاورد اتفاقا در هوشیاری کامل رخ می‌دهد و نمی‌شود این سهل‌انگاری را با تست هوشیاری و الکل و اعتیاد تشخیص داد. چه بسا بار اول نبوده که این بی‌مبالاتی را انجام می‌داده است (با تحقیق در سوابق راننده و پیمانکار می‌شود راستی این گمان را آزمود). از بخت بد، این بار با توجه به سرعت بسیار زیاد، لکوموتیو خیلی زودتر از پیش‌بینی راننده بیل مکانیکی به نقطه سانحه رسیده و او مجالی برای واکنش پیدا نکرده است.
وضعیت ایران در میان ۱۴ کشور نشان می‌دهد میزان جابه‌جایی مسافر و بار از طریق حمل‌ونقل ریلی در بین این کشورها چندان مطلوب نیست. یعنی خطوط راه‌آهن در صنعت حمل‌ونقل جایگاه بالایی ندارد. این کارشناس حمل‌ونقل ریلی اضافه می‌کند: اینکه یک لکوموتیوران، برگه احتیاط (دستور کاهش سرعت) را می‌بیند و بی‌توجه به آن، سرعت را تا بیش از ۱۱۰ کیلومتر بر ساعت افزایش می‌دهد اتفاقا در هوشیاری کامل رخ می‌دهد و نمی‌شود این سهل‌انگاری را با تست هوشیاری و الکل و اعتیاد تشخیص داد. چه بسا بار اول نبوده که لکوموتیوران این بی‌مبالاتی را انجام می‌داده است (با تحقیق در سوابق لکوموتیوران می‌شود راستی این گمان را آزمود). از بخت بد این بار با یک بیل مکانیکی در فضای گاباری (محدوده عبور قطار) مواجه شده و با توجه به سرعت بسیار زیاد مجالی برای عکس العمل پیدا نکرده است.
قصابیان اظهار می‌کند: این خطاهای انسانی از نوع سیستماتیک هستند. تکرار بی‌مبالاتی در سازمان نشانه این است که این خطاها از نوع موردی و شخصی نیستند. نگاهی به آمار و چند و چون سوانح ریلی کشور حضور یک بی‌انظباطی سازمانی را در راه‌آهن ایران نشان می‌دهد.
«امروز خروج از خط به یک پدیده عادی در راه‌آهن ایران تبدیل شده است. دفعات آتش گرفتن موتور لکوموتیو و ریل‌باس و ترن‌ست زیاد است. شکست محور واگن قطعا سانحه زاست و حتی یک مورد آن هم قابل قبول نیست. برخورد آلات ناقله ریلی با هم از جمله سوانحی هستند که در حمل‌ونقل ریلی بعید دانسته می‌شود. فرار قطار یا واگن یکی از خطرناکترین اتفاقات در حمل‌ونقل ریلی است که بسیاری مواقع به سانحه منجر نمی‌شود اما یک مورد آن هم قابل قبول نیست. فاجعه خیام، از فرار چند واگن شروع شد.»
این کارشناس حمل‌ونقل ریلی با بیان اینکه خطای بزرگتر آن است که بیشتر این سوانح اطلاع‌رسانی نمی‌شوند مگر اینکه به انسداد خط اصلی و تاخیر قطارهای مسافری منجر شوند، تاکید می‌کند: اگر در برابر وقوع سوانح سکوت کنیم و به ریشه سوانح نپردازیم و به دنبال باز گرداندن انظباط سازمانی به راه‌آهن _ به عنوان متولی انحصاری زیر بنای شبکه ریلی و سیر و حرکت_ نباشیم، گرفتن تست اعتیاد و الکل و دستگیری و حبس و انفصال از خدمت چند نفر، کمکی به پیشگیری از تکرار چنین سوانحی نخواهد کرد. حداقل خسارت این کوتاهی، از دست رفتن اعتبار حمل‌ونقل ریلی به عنوان ایمن‌ترین وسیله حمل‌ونقل در نزد افکار عمومی است.
کمرنگ شدن خودانضباطی در حمل‌ونقل ریلی
«محمود حشمتی» مدیرکل اسبق حفاظت و ایمنی سیر و حرکت راه‌آهن نیز در گفت‌وگو با پژوهشگر ایرنا، بی‌انضباطی سازمانی را مهمترین عامل سوانح اخیر بیان می‌کند و می‌گوید: راه‌آهن اصولش بر انضباط، عشق و علاقه و حواس جمعی کامل است. خودانضباطی سازمانی در حمل‌ونقل ریلی چند سال است کمرنگ شده و روز به روز کمرنگ‌تر می‌شود؛ پایه‌های راه‌آهن از اینجا سُست شد.
حشمتی همچنین اظهار می‌کند: مسئولیت گرفتن در راه‌آهن همیشه این‌گونه بوده که افراد باید از سطوح مسئولیتی پایه شروع کنند و آرام آرام با نشان دادن توانمندی، دانش و همچنین تجربه، مسئولیت‌های بزرگتر را برعهده بگیرند؛ وقتی یک نفر این مسیر را طی می‌کند، به تدریج قدرت تشخیص خطر در او بیشتر می‌شود و این قدرت تشخیص خطر، از بروز سانحه جلوگیری می‌کند.
وی تاکید می‌کند: راه‌آهن نابغه نمی‌خواهد، افراد مجربِ عاشق می‌خواهد؛ نیروی انسانی که اکنون در راه‌آهن فعالیت می‌کنند، باید این ویژگی را داشته باشد.
مدیرکل اسبق حفاظت و ایمنی سیر و حرکت راه‌آهن می‌افزاید: در گذشته کمیسیون عالی سوانح با حضور معاون فنی و مدیران کل راه‌آهن در امور مربوطه، مانند مدیرکل خط، مدیرکل کشش، مدیرکل علائم الکتریکی و ... تشکیل می‌شد و هر کدام از مدیران، مسائل خود را مطرح می‌کرد و موارد بررسی می‌شد؛ این ساختار اکنون مانند گذشته فعالیت نمی‌کند؛ اگر کمیسیون عالی سوانح به معنای واقعی وجود داشت، چنین حادثه‌هایی رخ نمی‌داد.
این کارشناس حمل‌ونقل ریلی می‌افزاید: بی‌انضباطی سیستمی را در همین حادثه اخیر می‌توان مشاهده کرد زیرا معلوم شد اولا کمک‌راننده کار می‌کرده؛ خطی که در دست تعمیر بوده و برای سرعت ۱۵ کیلومتر آماده شده بود، قطار با ۱۲۰ کیلومتر حرکت می‌کرده و دلایلی این چنینی، دست به دست هم داد و سانحه قطار مشهد _ یزد رخ داد.
وی نسبت به برخی شرایط کنونی هشدار می‌دهد: در راه‌آهن از *«بالاست» برای نرم کردن حرکت قطار استفاده می‌شود اما وقتی در کویر از این سنگ‌ها استفاده شود، رمل صحرا فضای بین «بالاست» را پر می‌کند و «بالاست» کارایی خود را از دست می‌دهد و موجب آسیب رساندن به واگن‌ها می‌شود.
* بالاست لایه‌ای است بین ریل و زیربالاست که از مصالح دانه‌ای سنگ شکسته تشکیل شده، دارای دانه بندی یکنواخت بوده و به طور معمول دارای ابعاد ذرات حدود ٢٠ تا ٦٠ میلیمتر است. «تحمل نیروهای قائم، افقی و جانبی وارده بر تراورس‌ها به منظور نگهداشتن خط در موقعیت معین خود»، « تامین بخشی از برجهندگی و جذب انرژی خط»، « پخش و انتقال بارها به لایه های تحتانی» و «میرایی و استهلاک ضربات، ارتعاشات و صداهای حاصل از حرکت وسایل نقلیه ریلی» از وظایف بالاست در خطوط ریلی است.
این کارشناس حمل‌ونقل ریلی در این خصوص می‌گوید: اکنون در خط کرمان _ زاهدان که در مسیری کویری قرار گرفته، از «بالاست» استفاده شده که حرکت ماسه‌ها در بین «بالاست»، در عمل عملکرد آن را از بین می‌برد.
او با تاکید بر اینکه در این مسیر باید از روش دیگری استفاده می‌کردند، می‌افزاید: به نظرم به عنوان یک کارشناس در این صنعت، این خط «مُرده» است و اکنون قطار را روی یک خط مرده حرکت می‌دهند؛ اما مسئولان نه تنها این خط را اصلاح نمی‌کنند، حتی قصد دارند مسیر چابهار را هم به همین روش اضافه کنند.
او مثال دیگری از نابسامانی‌های حمل‌ونقل ریلی زده و خاطرنشان می‌کند: در تلاشند از چین دیزل وارد کنند؛ در حالی که دیزل‌های چین روی ریل‌های ما جواب نمی‌دهد.
حشمتی در این زمینه خاطره‌ای از دوران مسئولیتش مطرح می‌کند: «سال‌ها پیش مسئولان وقت قصد داشتند از شوروی دیزل وارد کنند، سوال ما این بود که آیا این دیزل‌ها در کویر ایران کار می‌کنند یا خیر؟ همان موقع پیشنهاد دادم که به جای خرید، چند دیزل اجاره کنیم؛ این تصمیم مصوب شد و به جای خرید، اجاره کردیم؛ بعد از اینکه مدتی از این دیزل‌ها استفاده کردیم، متوجه شدیم که چرخ این دیزل‌ها با ریل‌های ما همخوانی ندارد و ریل ما را خورده است.»
او اضافه می‌کند: چنین اتفاق‌هایی بارها در کشور رخ داده؛ به طور نمونه، در یک دوره از رومانی لوکوموتیو خریدند و چون با شبکه ریلی ما همخوان نبود، الان روی دستمان مانده است.
جمع‌بندی
پیشینه ساخت و بهره‌برداری موفق نخستین راه‌آهن در ایران به دوره قاجار در سال ۱۲۲۷ خورشیدی (۱۸۴۸ میلادی) از رشت به بندر پیربازار و بندر انزلی بازمی‌گردد؛ از آن زمان تاکنون سوانح ریلی یکی از چالش‌های مهم این مسیر آهنی بوده است.
سوانح ریلی، مانند هر چالش دیگر، ریشه‌های سخت‌افزاری و نرم‌افزاری مختلفی دارد اما با توجه به نظر کارشناسان حمل‌ونقل ریلی، آن‌چه در این بخش بیشتر خود را نشان می‌دهد، بی‌انضباطی و سامان نداشتن، ساختاری است که عمری ۱۷۴ ساله دارد و در همه این سال‌ها، از آن به عنوان یک سازمان با نظم و انضباط یاد شده؛ سازمانی که مدیرانِ آن، کار خود را از نخستین پله‌های حمل‌ونقل ریلی شروع می‌کردند و قدم به قدم مسئولیت‌های مهمتری می‌گرفتند.