تامین مالی پایدار، چالش مهم نظام سلامت

تامین مالی پایدار نظام سلامت یکی از موارد مهمی است که سال‌هاست در نظام‌های سلامت جهان مورد توجه قرار گرفته و برای آن برنامه ریزی شده است. موضی که در بسیاری از کشورها یکی از چالش‌های قابل توجه محسوب شده و در کشور ما نیز ابعاد مختلفی دارد.

علی محمد مصدق راد «دکترای تخصصی سیاست گذاری و مدیریت سلامت، استاد دانشگاه علوم پزشکی تهران، پژوهشگر و نظریه پرداز سلامت» در یک جلسه ویدئو کنفرانس با موضوع «مطالعه تطبیقی تامین مالی پایدار در کشورهای توسعه یافته و در حال توسعه و طراحی الگوی تامین مالی مناسب برای سازمان بیمه سلامت ایران» که توسط مرکز ملی تحقیقات بیمه سلامت برگزار شد به ابعاد مختلف این موضوع پرداخت.

هدف اصلی سلامت مردم است

مصدق راد در این جلسه گفت: یکی از پژوهش‌هایی که سال گذشته انجام دادیم، تامین مالی پایدار در نظام سلامت بود. از ۱۹۷۸ که اعلامیه «آلماآتا» مطرح شد و سلامتی برای همه را هدف قرار داد، تا امروز سازمان جهانی بهداشت، مدیریت نظام سلامت را به مرور تقویت کرده است. هدف اصلی، سلامتی مردم است و این ارزش را نباید فراموش کنیم. گاهی این ارزش به واسطه ساختار و فرآیند، فراموش می‌شود و از هدف دور می‌شویم. باید به موضوع امید به زندگی در استان‌ها فکر کنیم و ببینیم هزینه‌ای که انجام می‌شود، چقدر به ارتقای شاخص‌های عملکردی نظام سلامت کمک کرده است.

وی افزود: یکی از دلایلی که سلامتی مردم ارتقا پیدا نمی‌کند، این است که مردم نمی‌توانند هزینه درمان را پرداخت کنند. این‌که بیمارستان می‌سازیم یا تجهیزات می‌خریم یا پزشک و پرستار تربیت می‌شوند، ۲۰ درصد روی سلامتی مردم موثر است و عوامل دیگر، شاخص‌های سیاسی و اقتصادی و فرهنگی است. یعنی باید در آموزش و پرورش و رفاه و مسکن و محیط زندگی نیز هزینه شود.

این پژوهشگر ادامه داد: بیمار باید از دستورات پزشک و پرستار تبعیت کند تا حالش خوب شود. یعنی بیمار فقط نیازهای بالینی ندارد و باید نیازهای دیگر او هم تامین شود. دنیا به این سمت حرکت کرده که بیمه‌های سلامت فقط هزینه خدمات سلامتی را می‌دهند که ارزشمند باشند.

آیا نظام سلامت ما تاب آوری کافی دارد؟

استاد دانشگاه علوم پزشکی تهران بیان کرد: باید پرسید که آیا نظام سلامت ما به اندازه کافی تاب آوری دارد؟ یک روز ممکن است سرم یا دارو یا پزشک یا پرستار نباشند. سیستم نظام سلامت به اندازه کافی تاب آوری ندارد.

وی ادامه داد: حدود ۵۰ تا ۵۵ درصد موفقیت یک سازمان، مدیون فرهنگ سازمانی است. این‌ که کار مردم راه بیافتد. علت تفاوت بخش خصوصی و بخش دولتی، فرهنگ سازمانی است. گاهی بهترین برنامه‌ها نوشته می‌شود، اما اجرایی نمی‌شوند، زیرا با فرهنگ سازمانی هماهنگ نیستند.

این‌که بیمارستان می‌سازیم یا تجهیزات می‌خریم یا پزشک و پرستار تربیت می‌شوند، ۲۰ درصد روی سلامتی مردم موثر است و عوامل دیگر، شاخص‌های سیاسی و اقتصادی و فرهنگی است. یعنی باید در آموزش و پرورش و رفاه و مسکن و محیط زندگی نیز هزینه شود

تامین مالی نظام سلامت به چه چیزهایی نیاز دارد؟

مصدق راد گفت: تامین مالی نظام سلامت به جمع آوری، تجمیع و مدیریت منابع مالی به منظور خرید خدمات سلامت نیاز دارد. فلسفه بیمه این است که پول درمان افراد فقیر را باید افراد ثروتمند بپردازند. بحث خدمات سلامت، آثار خارجی دارد. اگر بیماری فرد واگیردار باشد، ممکن است بقیه را بیمار کنند. اگر شخص درمان نشود، نمی‌تواند کار کند.

وی افزود: بازیگران نظام تامین مالی نظام سلامت عبارتند از: سیاست‌گذاران خدمات سلامت، دریافت کنندگان خدمات سلامت، ارائه کنندگان خدمات سلامت و پرداخت کنندگان هزینه سلامت. یکی از دلایلی که نظام مالی سلامت کشور ما دچار چالش می‌شود این است که هماهنگی درستی بین این چهار قسمت برقرار نشده است.

این پژوهشگر بیان کرد: هدف نظام تامین مالی سلامت این است که دسترسی به خدمات سلامت را افزایش بدهند و منجر به بهبود سلامت تعداد بیشتری از مردم و بهبود کارایی شود. از طرفی باید کنترل هزینه نیز انجام شود. نمی‌شود با آبکش، آب را جابه‌جا کرد.

تلف شدن منابع سلامت

مصدق راد گفت: سازمان جهانی بهداشت می‌گوید با وجود این‌ که بخش سلامت با منابع محدودی مواجه است، ولی ۲۰ تا ۴۰ درصد منابع آن در حال تلف شدن است. به مرور زمان متوجه می‌شویم چگونه منابع از دست می‌روند. بنابراین کنترل هزینه باید مورد توجه باشد. پس در سیستم مالی پایدار باید بودجه کافی تامین شده، مشارکت عادلانه و منصفانه آحاد جامعه فراهم شده و کنترل هزینه‌های خدمات سلامت هم انجام شود. باید کاری کنیم که سیستم تامین مالی بدون فشار به فقرا، به خوبی تامین مالی شود.

سازمان جهانی بهداشت می‌گوید با وجود این‌که بخش سلامت با منابع محدودی مواجه است، ولی ۲۰ تا ۴۰ درصد منابع آن در حال تلف شدن است

وضعیت نظام تامین مالی سلامت در جهان

وی اظهار کرد: سازمان جهانی بهداشت هر سال گزارشی از نظام تامین مالی سلامت جهان ارائه می‌کند. بر اساس آخرین آمارها در سال ۲۰۲۰ هزینه سلامت مردم جهان، ۹ تریلیون دلار آمریکا بود. یعنی ۱۱ درصد تولید ناخالص جهان هزینه سلامت شده که حدود ۶۳ درصد از منابع دولتی و ۳۷ درصد از منابع خصوصی بود. هزینه‌های مراقبت‌های سرپایی، بستری و کالاهای پزشکی بیش از ۶۰ درصد کل هزینه‌های سلامت را به خود اختصاص دادند.

این پژوهشگر ادامه داد: نکته این‌ که تامین مالی عادلانه شکل نگرفته است. سرانه هزینه سلامت در کشورهای کم درآمد، با درآمد متوسط پایین، با درآمد متوسط بالا و پردرآمد به ترتیب برابر با ۳۹، ۱۲۵، ۵۱۵ و ۳۷۰۸ دلار آمریکا بود.

وی افزود: هزینه‌های سلامت در کشورهای کم درآمد، با درآمد متوسط پایین، با درآمد متوسط بالا و پردرآمد به ترتیب، ۶.۲، ۵.۲، ۷.۱ و ۹.۲ درصد از تولید ناخالص داخلی آن کشورها بود.

مصدق راد گفت: کشورهای با درآمد بالا، ۱۵ درصد جمعیت جهان و ۸۰ درصد کل هزینه‌های سلامت را دارند. به طور مثال در ایالات متحده آمریکا، ۴۳.۵ درصد کل هزینه‌های سلامت جهان معادل هزینه سلامت ۸۳ کشور با کمترین هزینه سلامت، انجام شده است.

وی بیان کرد: کشورهای با درآمد متوسط بالا، ۳۳ درصد از جمعیت جهان حضور دارند و ۱۶ درصد کل هزینه‌های سلامت انجام شده است. در کشورهای با درآمد متوسط پایین، ۴۳ درصد جمعیت جهان حضور دارند و ۴ درصد کل هزینه‌های سلامت را شامل می‌شوند. در کشورهای کم درآمد نیز ۹ درصد جمعیت جهان زندگی می‌کنند و ۰.۲ درصد کل هزینه‌های سلامت مربوط به این افراد می‌شود.

این نظریه پرداز سلامت گفت: رشد هزینه‌های سلامت سرعت بیشتری از رشد درآمد دارد. مخارج سلامت جهان در بازه زمانی سال‌های ۲۰۰۰ تا ۲۰۱۷ میلادی سالانه ۳.۹ درصد رشد داشته، در حالی‌که رشد اقتصادی دنیا سالانه ۳ درصد بود.

دلایل افزایش هزینه‌های سلامت

مصدق راد بیان کرد: دلایل مختلفی بر افزایش هزینه‌های سلامت تاثیر دارند. افزایش جمعیت، سالمند شدن جمعیت، افزایش بیماری‌های مزمن، بروز بیماری‌های نوپدید، توسعه تجهیزات و پیشرفت روش‌های گران قیمت پزشکی، پیچیدگی خدمات سلامت، افزایش تعرفه‌های خدمات سلامت، روش‌های متغیر پرداخت، افزایش درآمد مردم و گسترش بیمه‌های سلامت از جمله این دلایل است. دنیا به سمت روش‌های پرداخت آینده نگر ثابت رفته است. روش پرداخت در نظام سلامت کشور ما بدترین مدل است.

وی افزود: تامین مالی نظام سلامت ایران به صورت مختلط و ترکیبی از بودجه عمومی دولت، بیمه سلامت اجتماعی، بیمه سلامت خصوصی و پرداخت مستقیم از جیب است. سرانه هزینه سلامت مردم ایران در سال ۲۰۱۹ میلادی برابر با ۴۷۰ دلار آمریکا بود. حدود ۶.۷ درصد تولید ناخالص داخلی کشور صرف هزینه‌های سلامت شده است. حدود ۴۹.۵ درصد هزینه‌های سلامت ایران توسط بخش عمومی و ۵۰.۵ درصد هزینه توسط بخش خصوصی تامین می‌شود. سهم پرداخت مستقیم از جیب مردم در ایران از کل هزینه‌های سلامت، ۳۹.۵ درصد است. درصد پرداخت بخش عمومی از هزینه‌های کل سلامت در دنیا حدود ۶۰ درصد است.

بیمه سلامت روی پیشگیری متمرکز شود

مصدق راد گفت: تامین منابع مالی مورد نیاز برای دست یابی به اهداف نظام سلامت و برقراری تعادل بین منابع مالی و مخارج سلامت، بدون ایجاد خللی در پایداری وضعیت مالی دولت است. نظام تامین مالی سلامت زمانی پایدار است که در صورت بروز شوک‌های اقتصادی، اجتماعی و اپیدمیولوژیک، خدمات سلامت مورد نیاز مردم بدون مشکلی تامین مالی شوند و دولت مجبور به کاهش مخارج سایر حوزه های عمومی برای تامین منابع مالی بخش سلامت نشود.

وی ادامه داد: بیمه سلامت باید روی پیشگیری متمرکز شود. اگر به پیشگیری توجه نشود، مردم بیمار و بیمارتر شده و به مراحل پایانی بیماری می‌رسند که هزینه‌های بیماری برای بیمه‌ها بیشتر و بیشتر می‌شود. هر ریالی که در بخش بهداشت و پیشگیری پرداخت شود، میلیون‌ها ریال در بخش درمان صرفه جویی می‌شود.

بیمه سلامت باید روی پیشگیری متمرکز شود. اگر به پیشگیری توجه نشود، مردم بیمار و بیمارتر شده و به مراحل پایانی بیماری می‌رسند که هزینه‌های بیماری برای بیمه‌ها بیشتر و بیشتر می‌شود

انواع نظام تامین مالی سلامت

این پژوهشگر اظهار کرد: روش‌های مختلفی برای جمع آوری منابع مالی در نظام سلامت داریم که به سه دسته کلی تقسیم می‌شوند که تصاعدی، متناسب و تنازلی هستند. در روش تصاعدی یعنی افراد با درآمد بیشتر، سهم بیشتری از درآمد خود را نسبت به افراد با درآمد کمتر، برای خدمات سلامت پرداخت کنند. در روش متناسب، همه سهم یکسانی از درآمد خود را صرف تامین مالی نظام سلامت می‌کنند. در روش تنازلی، افراد با درآمد کمتر، سهم بیشتری از درآمد خود را نسبت به افراد پردرآمد صرف تامین مالی نظام سلامت می‌کنند.

وی افزود: در کشورهای توسعه یافته مشاهده می‌شود که به طور مثال اگر شخصی درآمد بالایی داشته باشد، مردم خوشحال می‌شوند، زیرا بخش زیادی از آن درآمد به عنوان مالیات به جیب مردم می‌رود و این هزینه را بخش خصوصی می‌پردازد.

مصدق راد گفت: در این روش‌ها، بدترین روش همان تنازلی است. فرض کنید فرد یک میلیون تومان حقوق می‌گیرد و برای درمان که مراجعه کرده، می‌گویند باید یک میلیون تومان برای درمان بپردازد. حالا فردی ۱۰۰ میلیون تومان حقوق می‌گیرد و او هم باید یک میلیون تومان برای درمان پرداخت کند.

وی بیان کرد: روش سنتی تامین مالی نظام سلامت، استفاده از درآمدهای عمومی است. در این روش، درصدی از درآمدهای عمومی دولت در بخش سلامت هزینه می‌شود. قسمت عمده هزینه‌های نظام سلامت به ویژه در کشورهای کم درآمد با این روش تامین مالی می‌شود. در این روش، از مالیات و مالیات بر ارزش افزوده، فروش منابع طبیعی، عواید گمرکی و استقراض استفاده می‌شود.

استاد سیاست گذاری و مدیریت سلامت افزود: روش دیگر، بیمه سلامت اجتماعی است. هر فرد دارای شرایط باید عضو سازمان بیمه شده و حق بیمه بپردازد تا از مزایای بیمه اجتماعی استفاده کنند. در این روش، عضویت اجباری است. بیشترین شکل استفاده از این روش، در کشورهای اروپای غربی است.

وی ادامه داد: در آلمان تقریبا ۱۵.۵ درصد حقوق یک فرد برای بیمه می‌رود. از این میزان حدود ۸ درصد را کارگر یا کارمند می‌پردازد و حدود ۷ درصد را کارفرما می‌دهد. در ایران بیشترین بار بر دوش کارفرما است.

مصدق راد گفت: روش دیگر، بیمه سلامت خصوصی است. در این روش قرارداد بیمه سلامت با یک بیمه خصوصی انتفاعی یا غیر انتفاعی برای بازپرداخت هزینه‌های سلامت در قبال دریافت حق بیمه انجام می‌شود. عضویت در آن اختیاری است و خرید به صورت فردی یا گروهی انجام می‌شود. پوشش خدمات متنوع با قیمت متفاوت برای گروه‌های مختلف اجرا می‌شود.

استاد دانشگاه علوم پزشکی تهران بیان کرد: روش دیگر، حساب پس انداز سلامت است. این روش، نوعی حساب مالی است که مبلغ آن به صورت ماهانه از حقوق فرد کسر می‌شود، به آن سود تعلق می‌گیرد، ولی مشمول کسر مالیات نیست. از این حساب می‌توان برای پرداخت هزینه‌های فراتر از پوشش بیمه سلامت به منظور کاهش پرداخت از جیب استفاده کرد. این روش در سنگاپور، چین، آفریقای جنوبی و آمریکا برای تامین مالی خدمات پزشکی استفاده می‌شود.

وی افزود: یکی از دلایل عدم استقبال مردم در کشور ما از بیمه‌های خصوصی این است که افراد می‌گویند در حال حاضر جوان هستند و بیمار نمی‌شوند و در روش بیمه خصوصی، هزینه‌ای که پرداخت کردند در پایان سال سوخت می‌شود.

مصدق راد گفت: روش دیگر، کمک‌های مردمی است. در این روش، همکاری مردم و کمک‌های بین المللی در پرداخت هزینه‌های سلامت موثر است. این روش نقش مهمی در تامین مالی سلامت کشورهای با درآمد بسیار پایین دارد.

وی ادامه داد: در کشورهای با درآمد کم، ۷۵ درصد هزینه‌های سلامت توسط پرداخت از جیب و کمک‌های خارجی تامین می‌شود. سهم کمک‌های خارجی از ۱۶ درصد در سال ۲۰۰۰ به ۲۹ درصد در سال ۲۰۱۹ افزایش و سهم دولت از ۲۸ به ۲۱ درصد کاهش یافت.

استاد دانشگاه علوم پزشکی تهران بیان کرد: در کشورهای با درآمد زیر متوسط، نیمی از هزینه‌های سلامت توسط وجوه عمومی، ۲۴ درصد از جیب و ۲۰ درصد توسط بیمه‌های اجتماعی و خصوصی پرداخت می‌شود. این وضعیت در کشور ما نیز حاکم است.

دکترای تخصصی سیاست گذاری و مدیریت سلامت گفت: در کشورهای با درآمد بالای متوسط، ۴۰ درصد هزینه‌های سلامت توسط وجوه عمومی و پرداخت از جیب و بقیه توسط بیمه‌هاست.

وی ادامه داد: در کشورهای با درآمد زیاد، ۴۵ درصد توسط وجوه عمومی، ۳۵ درصد توسط بیمه‌های اجتماعی و خصوصی سلامت و ۲۰ درصد از جیب بیمار پرداخت می‌شود.

مصدق راد افزود: تجمیع منابع مالی و درآمدهای جمع آوری شده به منظور محافظت از مردم در مقابل هزینه‌های غیر قابل پیش بینی درمان انجام می‌شود. هزینه‌های سلامت بین افراد با ریسک بیماری زیاد یا کم و افراد با درآمد زیاد یا کم سهم بندی می‌شود.

وی ادامه داد: روش‌های تامین مالی باید منابع مالی را به صورت پایدار و کارآمد جمع آوری و تجمیع کرده تا ضمن فراهم کردن یک بسته اساسی خدمات سلامت برای مردم، از آنها در برابر هزینه‌های زیاد خدمات سلامت محافظت شود.

چرا بیمه‌ها باید تجمیع شوند؟

دکترای تخصصی سیاست گذاری و مدیریت سلامت گفت: در کشور ما برای ادغام چند بیمه پایه، چالش‌های فراوانی وجود دارد. اگر تعداد زیادی بیمه داشته باشیم، توزیع درست مالی اتفاق نمی‌افتد. اگر چرخ بیمه درست نچرخد، مجبور است از جاهای دیگر هزینه را تامین کند. بنابراین یکی از اقداماتی که در کشور ما باید انجام شود، تجمیع بیمه‌هاست.

وی ادامه داد: سیستم تامین مالی سلامت این است که پول باید عادلانه و منصفانه جمع و مدیریت شده، انباشت شود و سپس خرید خدمات انجام بگیرد.

سال‌هاست درباره خرید راهبردی خدمات سلامت صحبت می‌شود

مصدق راد گفت: خرید خدمات سلامت باید از حالت منفعل و سنتی به خرید فعال و راهبردی تغییر پیدا کند. خرید راهبردی به معنی تلاش فعالانه و مبتنی بر شواهد برای تعریف ترکیب و میزان بسته خدمتی و انتخاب ارائه کنندگان خدمات سلامت برای دستیابی به حداکثر منفعت برای جامعه تحت پوشش است.

وی ادامه داد: در خرید راهبردی خدمات سلامت گفته می‌شود که چه نوع خدماتی، به چه میزان، از چه کسی و به چه روشی خریداری شود. در خرید خدمات سلامت باید به اصل کارایی توجه شود. خدمات سلامت باید بر اساس نیاز واقعی مردم و نه بر اساس تقاضای آنها خریداری شود. بهبود خرید راهبردی خدمات سلامت برای ارتقای عملکرد نظام سلامت و دست یابی به پوشش همگانی سلامت ضروری است.

دکترای تخصصی سیاست گذاری و مدیریت سلامت اظهار کرد: سال‌هاست درباره خرید راهبردی خدمات سلامت صحبت می شود، اما باید پرسید که چقدر اجرایی شده است. روش‌ها و ابزارهای خوبی برای این کار در بیمه‌ها وجود دارد. اگر در این زمینه سیستم مناسبی ایجاد و برنامه ریزی شود، مسیر به درستی شکل می‌گیرد.