به گزارش ایرنا از سازمان تامین‌اجتماعی، امیرعباس فضائلی در گفت‌وگویی اظهار داشت: این سازمان برآیند یک همبستگی اجتماعی و امانتی بین‌النسلی است. منابع این سازمان از پول تک‌تک آحاد بیمه‌شدگان و حق‌الناس است که در سازمان تأمین‌اجتماعی تجمیع و برای خدماتی مثل مستمری و درمان و حدود ۱۵ خدمت دیگر که تأمین‌اجتماعی ارائه می‌کند، هزینه می‌شود.
وی بودجه بخش درمان این سازمان را در سال جاری ۱۶۰ هزار میلیارد تومان برآورد کرد و گفت: سال گذشته حدود ۵۵۴ میلیون مراجعه در مراکز ملکی و طرف قرارداد، در بخش سرپایی و بخش بستری داشتیم. این رقم بسیار بزرگی است که به‌طور متوسط یک‌ونیم میلیون مراجعه سرپایی در روز و ۱۵ هزار مراجعه بستری در روز می‌شود.
این مسئول در معاونت درمان سازمان تامین اجتماعی ادامه داد: این حجم ارائه خدمت، حجم بسیار بزرگ و گسترده‌ای است که نشان می‌دهد جایگاه سازمان تأمین‌اجتماعی در سطح ملی در حوزه رفاه اجتماعی چه جایگاه مهم و خطیری است.
۱۲۰۰ میلیارد تومان طلب داریم
مدیرکل ارزیابی و تعالی خدمات معاونت درمان سازمان تامین اجتماعی با بیان اینکه در حوزه درمان فقط در اجرای پزشک خانواده حدود ۱۲۰۰ میلیارد تومان طلب داریم، اظهار داشت: وقتی پرداخت‌ها به تعویق می‌افتد، فرایند تأمین منابع و ارائه خدمات ممکن است دچار مشکل شود. وقتی تأمین‌اجتماعی بدهی خود را در بخش درمان پرداخت می‌کند این توقع وجود دارد که مطالبات خود را هم بتواند دریافت کند.
وی افزود: در سال ۱۴۰۱ بودجه بخش درمان تأمین‌اجتماعی ۷۸ هزار میلیارد تومان(همت) بود که در سال ۱۴۰۳ این رقم به ۱۶۰ همت افزایش یافت و حدود ۲ برابر شد.
فضائلی پوشش همگانی، عمق پوشش و بسته مزایا را سه راهبرد اساسی در حوزه درمان عنوان کرد و ادامه داد: در قانون تامین اجتماعی سه لایه برای این کار تعریف شده که شامل لایه حمایتی، لایه بیمه اجتماعی و لایه بیمه تکمیلی است؛ قرار است در لایه حمایتی، همه کسانی که در بازار کار حضور ندارند و به هر دلیل توان پرداخت حق بیمه را ندارند، تحت حمایت قرار بگیرند و بیمه درمانی آنها از بودجه دولت تأمین و پوشش داده شود. در لایه بیمه‌های اجتماعی، خود فرد، دولت و کارفرما براساس سه‌جانبه‌گرایی، برای پرداخت حق بیمه مشارکت می‌کنند. از منظر بیمه اجتماعی تنها کسی که با مشارکت ذی‌حق شده است، حق استفاده از منابع را دارد.
فضائلی ادامه داد: در لایحه بودجه سال گذشته قید شده بود که تمام مراکز ارائه‌کننده خدمات درمانی باید با بیمه‌ها عقد قرارداد کنند که سبب شد بسیاری از مراکز و کسانی که قبلاً با تأمین‌اجتماعی همکاری نمی‌کردند، قرارداد همکاری منعقد کنند.
وی افزود: اگر اجبار قانونی برای عقد قرارداد با سازمان‌های بیمه‌گر ادامه یابد، همه بیمارستان‌های خصوصی ملزم به عقد قرارداد با بیمه‌ها می‌شوند.
تامین اجتماعی ۷۶ بیمارستان ملکی دارد
فضائلی در خصوص توسعه مراکز درمانی بخش درمان مستقیم تأمین‌اجتماعی گفت: سازمان تأمین‌اجتماعی با توجه به تخصیص منابع و اهمیت این موضوع و همچنین عدالت در دسترسی به خدمات درمانی، چارچوبی را برای توسعه ظرفیت‌های خود دارد که مبتنی بر سطح‌بندی خدمات، ارجاع داخلی و ارجاع خدمات است؛ چیزی که به عنوان راهبرد تخصیص منابع، در دنیا هم مطرح است. در حال حاضر تأمین‌اجتماعی ۷۶ بیمارستان ملکی دارد که ۶ بیمارستان آن در سال‌های اخیر اضافه شده است.
وی با بیان اینکه ۳۴ واحد درمانی این سازمان ظرف چند سال اخیر افتتاح شده اند، از تجهیز این مراکز به دستگاههای چون «ام.آر.آی»، «سی.تی. اسکن» و «آنژیو» خبر داد و گفت: حجم میلیونی خدمات بستری و سرپایی و افزایش بودجه سالیانه درمان نشان‌دهنده اهمیت و ارزش خدمات درمانی تأمین‌اجتماعی و اهتمام این سازمان به ارائه خدمات باکیفیت درمانی است.
بخش درمان ماهی 5 همت در بخش خصوصی هزینه می‌کند
معاون مدیرکل درمان غیرمستقیم سازمان تأمین‌اجتماعی نیز در ترسیم وضع موجود خدمات درمان غیرمستقیم سازمان تأمین‌اجتماعی در قالب عقد قرارداد با پزشکان و مراکز درمانی و تشخیصی دولتی و خصوصی گفت: از جهت حجم ریالی سازمان تأمین اجتماعی ماهانه حدود پنج هزار میلیارد تومان در بخش‌های خصوصی، دولتی و دانشگاهی طرف قرارداد، در بخش‌های سرپایی و بستری هزینه می‌کند.
فرهاد خدایی اظهار داشت: این خدمات با همکاری بیش از ۵۷ هزار مرکز طرف قرارداد با تأمین‌اجتماعی شامل پزشک، داروخانه، دندانپزشک، بیمارستان‌ها، مراکز پاراکلینیک اعم از مراکز تصویربرداری، مراکز آزمایشگاهی و تشخیص طبی و سایر مراکز، در حال ارائه است.
وی در خصوص فرایند بررسی و پرداخت مطالبات مراکز درمانی طرف قرارداد از سوی سازمان تأمین‌اجتماعی افزود: مراکز طرف قرارداد سازمان تأمین‌اجتماعی در قالب قرارداد همکاری، ماهیانه اسناد خود را به سازمان تأمین‌اجتماعی ارائه می‌کنند که پس از رسیدگی، مطالبات این مراکز پرداخت می‌شود. با پرداخت وسیعی که در یکی دو هفته اخیر از سوی تأمین‌اجتماعی به تمامی مراکز طرف قرارداد اعم از دولتی و دانشگاهی و خصوصی، در بخش‌های سرپایی و بستری صورت گرفته، می‌توان گفت تقریباً همه مطالبات معوق این مراکز پرداخت شده است.
خدایی تصریح کرد: بعد از این که اسناد مراکز طرف قرارداد به مدیریت‌های درمان استان‌ها تحویل می‌شود دو ماه وقت رسیدگی درنظر گرفته شده است ولی مطالباتی که تجمیع و انباشته شده بود، همگی پرداخت شده است.
هزینه درمان بیماران خاص در مراکز دولتی رایگان است
وی همچنین در خصوص پوشش بیمه‌ای داروها گفت: وظایف و تعهدات سازمان‌های بیمه‌گر بر اساس تصمیمات و ابلاغیه‌های شورای عالی بیمه سلامت و هیات دولت است. در این ابلاغیه ها انواع داروها و خدمات بستری و سرپایی مشمول حمایت بیمه‌ای مشخص شده است اما سازمان تأمین‌اجتماعی از مدت‌ها پیش برای کاستن از سهم پرداخت از جیب بیماران، برخی وظایف را برای خودش تعریف کرده که فراتر از تعهدات قانونی در حال اجراست، از جمله می‌توان به تبصره‌های بودجه در بخش درمان اشاره کرد که هزینه درمان بیماران هموفیلی، تالاسمی و دیالیزی، بیماران متصل به تنفس مصنوعی و بیماران فوتی، در بخش‌های سرپایی و بستری در مراکز دولتی ۱۰۰ درصد رایگان است.
خدایی ادامه داد: علاوه بر این بیمارانی که بیش از ۶۵ سال سن دارند به هنگام مراجعه به مراکز بیمارستانی دانشگاهی از پرداخت فرانشیز معاف هستند. همچنین حدود ۲۰۰ قلم دارو در ماه‌های اخیر در تعهد تأمین‌اجتماعی قرار گرفته است. با اجرای طرح دارویار نیز بسیاری از داروهایی که پیش از آن در تعهد تأمین‌اجتماعی نبودند توسط دولت پوشش داده شده‌اند.
وی در خصوص رایگان شدن خدمات درمانی برای کودکان زیر هفت سال گفت: مصوبه رایگان شدن خدمات درمانی برای بیمه‌شدگانی که کمتر از هفت سال سن دارند در مراجعه به مراکز دانشگاهی، در حال حاضر اجرایی شده و به جز بحث دارو در بخش سرپایی، اگر بیمه‌شده زیر هفت سال به مراکز دانشگاهی مراجعه کند و منجر به ارائه خدمات بستری شود، این خدمات از ابتدا تا انتها کاملا رایگان است. همان‌طور که برای بیمه‌شدگان بیشتر از ۶۵ سال هم الان اجرایی شده و از رایگان شدن خدمات بستری در مراکز دولتی و دانشگاهی بهره‌مند هستند.
وی در خصوص توسعه ظرفیت‌های درمانی بخش درمان غیرمستقیم افزود: در بخش درمان غیرمستقیم تأمین‌اجتماعی سیاست این است که هر واحدی اعم از بخش سرپایی، پزشک و بیمارستان، تقاضای عقد قرارداد کند هیچ محدودیتی برای عقد قرارداد با تأمین‌اجتماعی وجود ندارد و به خاطر همین از سال ۱۴۰۰ تا امروز واحدهای طرف قرارداد از ۵۰ هزار واحد به بیش از ۵۷ هزار واحد رسیده است، یعنی بیش از ۱۱ درصد رشد داشته و هیچ محدودیتی برای عقد قرارداد با هیچ مرکز و فردی نداریم و دست همکاری به سوی پزشکان، ماماها، دندانپزشکان، داروخانه‌ها و بیمارستان‌ها دراز می‌کنیم و هر کدام که متقاضی عقد قرارداد باشند، سازمان تأمین‌اجتماعی آمادگی عقد قرارداد را دارد.