برنامه پزشکی خانواده، برنامه‌ای بود که در دوران وزارت مسعود پزشکیان در وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی آغاز شد و در آن زمان، روستاییان تحت پوشش بیمه قرار گرفته و حدود ۶ هزار و ۵۰۰ پزشک برای اجرای این برنامه جذب شدند. برنامه‌ای که در مدت سال‌ها این دست و آن دست شد و حتی در دوره گذشته اسم آن تغییر کرد و همچنان به صورت آزمایشی در دو استان فارس و مازندران در حال اجراست.
طرحی که در سایر کشورها نیز اجرا شده و هرچند مشکلاتی به همراه داشته، اما نظام‌های سلامت دنیا اجرای چنین طرحی را یکی از راهکارهای مهم برای مدیریت منابع در نظام سلامت می‌دانند. در سلسله گزارش‌هایی قصد داریم به این موضوع بپردازیم که چالش‌های برنامه پزشکی خانواده در کشور چیست و چرا این برنامه تاکنون به صورت کشوری اجرا نشده و اصلا چرا فرهنگ سازی در این زمینه در طول همه این سال‌ها انجام نشده که تبدیل به مطالبه‌ای اجتماعی از نظام سلامت شود.
پیش از این نیز در گزارشی با عنوان «نظام ارجاع چیست و چرا اجرای پزشکی خانواده مهم است؟» در گروه پژوهشی ایرنا به وضعیت سایر کشورها در اجرای پزشکی خانواده و نظام ارجاع پرداختیم و گفتیم: سازمان جهانی بهداشت این موضوع را تایید کرده که برنامه پزشکی خانواده مبنایی برای بهبود کیفیت و برابری در سیستم مراقبت‌های بهداشتی است و به همین دلیل در دهه‌های اخیر، این برنامه به یکی از مهمترین اصلاحات توسعه نظام سلامت تبدیل شده است.
اکنون این برنامه تبدیل به یکی از مهمترین مطالبه‌های دولت چهاردهم از نظام سلامت شده و نیازمند واکاوی شرایط موجود و پیدا کردن راه حل برای اجرای کشوری است.
رئیس‌جمهور: بحث پزشکی خانواده و نظام ارجاع و سطح بندی خدمات، یک ساختار عادلانه است و حرف این است که چه کسی مسئول چه جمعیتی است و چه خدمتی باید بدهد و چه چیزی به دست می‌آورد و اگر چنین کاری در کشور انجام شود، افرادی که در دوردست‌ترین روستاها هستند، همان خدمتی را می‌گیرند که فرد در شمال تهران دریافت می‌کند
عادلانه کردن نظام سلامت با پزشکی خانواده و نظام ارجاع
«مسعود پزشکیان رئیس جمهور» در روز ۱۰ شهریور ۱۴۰۳ در این زمینه گفت: بحث پزشکی خانواده و نظام ارجاع و سطح بندی خدمات، یک ساختار عادلانه است و حرف این است که چه کسی مسئول چه جمعیتی است و چه خدمتی باید بدهد و چه چیزی به دست می‌آورد و اگر چنین کاری در کشور انجام شود، افرادی که در دوردست‌ترین روستاها هستند، همان خدمتی را می‌گیرند که فرد در شمال تهران دریافت می‌کند.
رئیس جمهوری بیان کرد: اگر این کار را انجام بدهیم، عدالت مورد نظر در بهداشت و درمان را اجرا خواهیم کرد.
کاهش هزینه و منفعت مردم در اجرای پزشکی خانواده است
در سال ۱۳۸۴ که مسعود پزشکیان وزیر بهداشت بود، طرح پزشکی خانواده روستایی اجرا شد و در آن زمان روستاها دو ویژگی داشتند؛ اول این که بیمه روستاها یکسان شد و همه تحت پوشش بیمه روستایی قرار گرفتند و دوم این‌که در روستاها بخش خصوصی خیلی فعال نبود و وزارت بهداشت باید پزشک را تامین می‌کرد.
از این اقدام حدود ۱۹ سال گذشته و در ۱۰ سال اخیر نیز با اضافه شدن مالیات بر ارزش افزوده به منابع این طرح، وضعیت بهتر شد، اما نکته مهم این است که باید بدانیم وضعیت شهرها متفاوت است؛ زیرا ۷۰ تا ۸۰ درصد جمعیت کشور در شهرها زندگی می‌کنند. همچنین دو بیمه پایه درمانی بزرگ شامل بیمه سلامت و تامین اجتماعی داریم و تنوع اجتماعی و فرهنگی در شهرها بسیار زیاد است.
مهدی زنگنه «سرپرست مرکز مدیریت شبکه وزارت بهداشت» در این زمینه به پژوهشگر ایرنا می‌گوید: اجرای پزشکی خانواده در استان‌های فارس و مازندران باعث شد که ذهنیتی در ارائه دهندگان خدمات و مردم ایجاد شود که به طور مثال این طرح موفق نبوده است. اکنون یکی از اولویت‌های دولت چهاردهم در حوزه سلامت، پزشکی خانواده و جوانی جمعیت است. ولی مهمترین موضوع این است که نباید عجله کنیم و نمی‌توان قدم‌های بعدی را برداریم، در حالی‌که زیر پای برنامه محکم نیست؛ بنابراین ابتدا باید روستاها و بعد وضعیت برنامه در استان‌های فارس و مازندران بررسی شده و بعد به شهرهای دیگر رسید.
وی ادامه می‌دهد: باید مشکلات وضعیت موجود احصا شده و اصلاح شود و سپس اعتمادسازی کنیم تا مردم ببینند چه اقداماتی در حال انجام است. اعتمادسازی در ارائه دهنده خدمات سلامت و مردم از هر چیزی مهم‌تر است. نمی‌توان با عجله و جلسه، کار را پیش برد؛ به هر حال سال‌هاست پزشکان خانواده در حال ارائه خدمت هستند و اگر بستر درست شود، شرایط به مرور تقویت خواهد شد. زیرا برنامه پزشکی خانواده در حال حاضر ناقص یا متفاوت است و باید یک دست شود و در واقع فقط یک برنامه پزشکی خانواده داریم که باید از دورترین روستا تا شهر تهران اجرا شود.
زنگنه می‌گوید: نکته مهم دیگر، حاکمیت است. وقتی حاکمیت می‌خواهد برنامه پزشکی خانواده را اجرا کند، باید این برنامه را به عنوان بالاترین خدمت اجتماعی توسعه در نظر بگیرد و قطعا هر کشوری که این برنامه را به خوبی اجرا کرده، توسعه یافته است. یعنی همه با هم به این نتیجه رسیده‌اند که مسیر پیش رفت و کاهش هزینه و منفعت مردم، اجرای پزشکی خانواده است. اگر خانه بهداشت در دهه ۱۳۶۰ شکل گرفت، به این دلیل بود که هیچکس این طور فکر نمی‌کرد که اسمش بماند، بلکه همه به دنبال این بودند که آن کار، ماندگار شود.
پیشنهاد بودجه ۸۵ هزار میلیارد تومانی برای اجرای پزشکی خانواده
برنامه پزشکی خانواده در چهارچوب نظام شبکه اجرا می‌شود و در نتیجه تقویت نظام شبکه بهداشت از نظر نیروی انسانی و منابع مالی و همکاری جامع و تجهیزات باید مورد نظر دولت و وزارت بهداشت قرار بگیرد؛ اما مهمترین بحث در این زمینه، بودجه مورد نیاز است.
بودجه مورد نیاز برای اجرای پزشکی خانواده و نظام ارجاع که بالغ بر ۸۵ هزار میلیارد تومان برآورد شده، به هیات دولت تقدیم شده است؛ رضایت پزشک و مراقبان سلامت و ماماها که در این طرح مشارکت دارند را باید ایجاد کنیممحمد آسایی اردکانی «مشاور عالی معاون بهداشت وزارت بهداشت» به پژوهشگر ایرنا می‌گوید: در اجرای برنامه پزشکی خانواده عجله نمی‌کنیم، اما اطمینان داشته باشید که دست به سینه هم نخواهیم نشست. وزیر بهداشت تاکنون سه جلسه سه ساعته برای برنامه پزشکی خانواده گذاشته و از سوم مهر ماه ۱۴۰۳ تاکنون جلسه‌هایی با حضور وزیر بهداشت و معاون توسعه و معاون بهداشت و مدیرعامل سازمان بیمه سلامت و سایر صاحب نظران در زمینه پزشکی خانواده برگزار شده است.
وی ادامه می‌دهد: بودجه مورد نیاز برای اجرای پزشکی خانواده و نظام ارجاع که بالغ بر ۸۵ هزار میلیارد تومان برآورد شده، به هیات دولت تقدیم شده است؛ رضایت پزشک و مراقبان سلامت و ماماها که در این طرح مشارکت دارند را باید ایجاد کنیم.
چگونگی اجرای کشوری برنامه پزشکی خانواده
بزرگترین سوال درباره اجرای کشوری این برنامه این است که آیا وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی قصد دارد همان برنامه‌ای که در دو استان فارس و مازندران به صورت آزمایشی سال‌هاست که اجرا می‌شود را به صورت کشوری و عجولانه اجرا کند؟
آسایی اردکانی می‌گوید: چگونگی اجرا بر اساس کار کارشناسی خواهد بود؛ قصد داریم در همایش سه روزه با حضور مسئولان مدیریت شبکه استان‌ها و معاونان بهداشت دانشگاه‌های علوم پزشکی، موارد را مطرح کرده و از آن‌ها بخواهیم که از پزشکان خانواده و مراقبان سلامت سوال کنند که آیا برنامه قابلیت اجرای کشوری دارد یا خیر. اولین گام، بازبینی بسته‌های خدمتی و ارائه مراقبت فعال و محله محور با محدوده جغرافیایی مشخص خواهد بود. برای هر ۴۵ هزار نفر، یک مرکز جامع سلامت در نظر می‌گیریم که در آن مرکز، کارشناس سلامت روان، دندان پزشک، کارشناس تغذیه، کارشناس بهداشت محیط و غیره حضور دارند و بر عملکرد پایگاه‌ها نظارت خواهد شد. هر ۱۵ پایگاه تحت پوشش نظارتی یک مرکز جامع سلامت خواهد بود.
وی درباره مشارکت بخش خصوصی در این زمینه نیز بیان می‌کند: بخش خصوصی نیز درگیر خواهد شد؛ اکنون ۶ هزار پایگاه سلامت داریم و به حدود ۱۸ هزار پایگاه نیاز داریم. بنابراین باید پزشکان در بخش خصوصی درگیر شوند. بسیاری از مردم ترجیح می‌دهند بعدازظهرها مراجعه کنند و می‌توان ساعت کاری پایگاه‌ها یا مراکز تجمعی را برای عصر نیز فعال کرد.
مشاور عالی معاون بهداشت وزارت بهداشت می‌گوید: اجرای این طرح به صورت فازبندی خواهد بود و در فاز اول، ۱۰ استان که تحت پوشش بیمه سلامت هستند و در فازهای بعدی نیز ۸ استان محروم و مرزی و استان‌های دیگر در مرحله بعد انتخاب می‌شوند. اگر استانی توان اجرای برنامه را داشته باشد و بخواهد وارد مرحله اول شود نیز امکان پذیر است.
برای اجرای طرح پزشک خانواده بخش خصوصی نیز درگیر خواهد شد؛ اکنون ۶ هزار پایگاه سلامت داریم و به حدود ۱۸ هزار پایگاه نیاز داریم. بنابراین باید پزشکان در بخش خصوصی درگیر شوندوزارت بهداشت به انتقادها توجه کند
هرچند در طول سه سال گذشته، وزارت بهداشت تمایل چندانی به شنیدن انتقادها در زمینه‌های مختلف نداشت و حتی همین برنامه پزشکی خانواده نیز با تغییر اسم مواجه شد و کاری از پیش نرفت؛ اما بسیاری از کارشناسان در این زمینه اعتقاد دارند که وزارت بهداشت باید انتقادها را بشنود و فقط برنامه‌ای را از بالا برای اجرا ابلاغ نکند.
طاهره چنگیز «رئیس سابق دانشگاه علوم پزشکی اصفهان» به پژوهشگر ایرنا می‌گوید: بنیادی‌ترین بحث در زمینه پزشکی خانواده، داشتن تعریف دقیق و بومی و تبیین اصول زیربنایی است. همه باید باور کنیم که ایجاد پزشکی خانواده، مونتاژ کردن یک اتومبیل نیست که بگوییم باید قطعات آن موجود باشد تا بتوانیم بسازیم؛ بلکه ایجاد یک موجود زنده یا سیستم است که باید مرحله به مرحله تکمیل شده و لایه به لایه پیش برود و در هر کدام از این لایه‌ها باید اهداف مقطعی مشخص شود و همچنین مولفه‌هایی که در آن لایه باید رشد کنند نیز مشخص باشند.
مولفه‌های پزشکی خانواده، به جز اصول، بحث پرونده الکترونیک سلامت، اجرای راهنماهای بالینی، نظام پرداخت مشخص، فرآیند ارجاع و آموزش است. نباید این طور فکر کنیم که ابتدا عده‌ای را فارغ التحصیل کنیم که در سیستم کار کنند، بلکه تکمیل آموزش در این زمینه اهمیت دارد.
چنگیز ادامه می‌دهد: اگر بپذیریم این سیستم برای پزشکی خانواده باید بومی سازی و مرحله بندی شود، تکامل آن هم به الزاماتی نیازمند است؛ از جمله این الزامات می‌توان به مشارکت ارائه دهندگان خدمات سلامت و راهبری اشاره کرد. ستاد وزارت بهداشت باید گوش شنوایی برای شنیدن انتقادها و بازخوردها و ارزشیابی‌ها داشته باشد. نمی‌توانیم بگوییم ارزشیابی کردیم و خوب نبود؛ بلکه ارزشیابی باید نشان بدهد که اگر به دنبال بهبود شرایط هستیم، چه اتفاقی باید رخ بدهد. راهکارهای ارزشیابی وجود دارد که این کمک را به ما بکند.
رئیس سابق دانشگاه علوم پزشکی اصفهان می‌گوید: نباید این طور فکر کنیم که دستورالعملی ارائه می‌دهیم و باید اجرا شود و هیچ میان بری هم نباید شکل بگیرد؛ پیشنهاد این است که ابتدا با تعریف لایه‌ها، فرآیند اجرایی را بر اساس اهداف هر مرحله مشخص کرده و اجازه بدهیم در هر مرحله‌ای، بازخوردهای مکرر و مستمر داشته باشیم و این فرآیندها را نیز اصلاح کنیم.
اگر سیستم پویا باشد، قاعدتا می‌توانیم حتی از برنامه‌های پزشکی خانواده کشورهای پیش رفته نیز استفاده کرده و اشتباه‌های آن‌ها را تکرار نکنیم. نباید این طور فکر کنیم که پزشکی خانواده در سایر کشورها بسیار عالی اجرا شده، بلکه آن‌ها نیز مشکلاتی را پیدا کرده و به دنبال اصلاح هستند. بنابراین هوشیاری در این زمینه می‌تواند کمک کند که خطاهای سایر کشورها در این زمینه را در طراحی انجام ندهیم.
جمع بندی
اگر خوش بین باشیم، می‌توان گفت که با ارائه مدل بومی شده از پزشکی خانواده، این برنامه در دولت چهاردهم می‌تواند به صورت کشوری اجرا شود. نظام سلامت به واسطه تمام اتفاق‌های تاریخی، اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی اکنون فرزندی دارد که بیمار بوده و درمان نشده است. پیکره نظام سلامت باید تحت عمل جراحی توسط نخبگان و متخصصان قرار بگیرد که تاکنون در میدان نبودند. نباید این نوجوان را به صورت موقت درمان کنیم. جراحی نظام سلامت، همان اجرای برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع است.
برای اجرای تمام عیار این برنامه باید ببینیم که آیا تیم ماهر جراحی داریم یا باز هم می‌خواهیم منابع اعتباری و زمان را از دست بدهیم. در این سال‌ها فرصت‌هایی برای جراحی این برنامه وجود داشت، اما الزامات دیده نشده یا به دلیل تعارض منافع و سوگیری سیاسی از متخصصان استفاده نشده و منابع را هدر داده و نیروی انسانی فرسوده شده‌اند. آن‌چه باید پاسخ بدهیم این است که آیا شرایط جراحی برنامه پزشکی خانواده وجود دارد و اگر وجود دارد، راه حل چیست؟
در گزارش‌های بعدی در گروه پژوهشی ایرنا و در پرونده‌ای با همین عنوان، به اجرای این برنامه که مورد نظر رئیس جمهوری است، بیشتر خواهیم پرداخت.