مردم سال‌هاست به این شکل زندگی کرده‌اند که هنگام بیماری به هر پزشکی که خواسته‌اند یا هر مرکزی که نزدیک‌تر بوده مراجعه کرده، ویزیت شده و درمان لازم را دریافت کرده‌اند. یعنی هیچ وقت مجبور نبوده‌اند که ابتدا به پزشک مشخصی مراجعه کنند و اگر نیاز به ارجاع به سطح بالاتر یا متخصص بود، سپس ارجاع داده شوند. همین موضوع می‌تواند یکی از پاشنه آشیل‌های اجرای برنامه پزشک خانواده در کشور باشد.
این در شرایطی است که به طور مثال در کلانشهرها، مراجعه به پزشکان متخصص بسیار بیشتر است و این الگو در راستای کاهش پرداخت از جیب و همچنین مدیریت منابع نظام سلامت باید تغییر کند.
در سلسله گزارش‌های مربوط به برنامه پزشک خانواده قصد داریم این موضوع را از ابعاد مختلف بررسی کنیم که در گزارشی با عنوان «چالش‌های اجرای کشوری برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع چیست؟» به بخشی از چالش‌های موجود این طرح و شیوه اجرای کشوری آن پرداختیم و گفتیم: اکنون یکی از اولویت‌های دولت چهاردهم در حوزه سلامت، پزشک خانواده و جوانی جمعیت است. ولی مهم‌ترین موضوع این است که نباید عجله کنیم و نمی‌توان قدم‌های بعدی را برداریم، در حالی‌که زیر پای برنامه محکم نیست؛ بنابراین ابتدا باید روستاها و بعد وضعیت برنامه در استان‌های فارس و مازندران بررسی شده و بعد به شهرهای دیگر رسید.
نگاه آموزش پزشکی به تربیت پزشک خانواده تغییر کند
یکی از مهم‌ترین موانع در اجرای کشوری پزشک خانواده، زاویه دید ارائه دهندگان خدمت است؛ یعنی اکنون پزشکی نداریم که از ابتدا به عنوان پزشک خانواده تربیت شود و این اتفاق در سطح تخصص رخ می‌دهد. در حالی‌که بسیاری از مردم حتی برای یک سرماخوردگی ساده هم ممکن است به متخصص گوش و حلق و بینی مراجعه کنند و این موضوع علاوه بر بالا بردن هزینه از جیب بیمار، منجر به پرداخت بیشتر بیمه‌ها نیز می‌شود.
افشین صفایی «دکترای علوم آزمایشگاهی و فعال صنفی حوزه سلامت» در این زمینه به پژوهشگر ایرنا می‌گوید: اکنون در کلانشهرها، مراجعه به پزشکان متخصص بیشتر است و برای تغییر این الگو، باید پزشکان خانواده را تربیت کنیم که این نگاه متفاوت را تغییر بدهند؛ به خصوص اینکه با بار مراجعه بالای بیماران مواجه هستیم.
کرونا به ما نشان داد که هم زمان علاوه بر بیماری‌های غیر واگیر، با بیماری‌های باز پدید و نو پدید نیز مواجهه داریم. دانشجوی پزشکی که فارغ التحصیل می‌شود، تصوری که از دیابت دارد با تصوری که از کم خونی دارد، تفاوت چندانی ندارد و درکی از شیوع و وقوع و نگاه‌های جامعه محور ندارد. البته مسائل دیگری مانند تحریم و مشکلات اجتماعی نیز وجود دارد. کاری که دولت چهاردهم می‌تواند انجام بدهد، تغییر نگاه در آموزش پزشکی است و این سیستم باید تحت تاثیر نیازهای نظام سلامت باشد.
اکنون در کلانشهرها، مراجعه به پزشکان متخصص بیشتر است و برای تغییر این الگو، باید پزشکان خانواده را تربیت کنیم که این نگاه متفاوت را تغییر بدهند؛ به ویژه اینکه با بار مراجعه بالای بیماران مواجه هستیم
وی ادامه می‌دهد: یکی از مشکلات برنامه پزشک خانواده، سیستم آموزش پزشکی است. وزارت بهداشت باید سیستم آموزشی درمان محور را تغییر بدهد؛ زیرا شیوه آموزش دانشجویان به این شکل است که برای درمان آماده می‌شوند. دروسی مثل اپیدمیولوژی، پزشکی اجتماعی و جامعه شناسی در نظام آموزش پزشکی کشور ضعیف است. به طور مثال در ایالات متحده آمریکا چیزی به اسم پزشک عمومی نداریم و یک رشته تخصصی با عنوان پزشک خانواده وجود دارد. بنابراین باید در کریکولوم آموزشی رشته پزشکی بازنگری شود.
کاهش هزینه‌های درمان با اجرای پزشک خانواده و واقعی شدن تعرفه‌ها
یکی از مسائلی که در این زمینه باید واکاوی شود، این است که آیا مشکل مردم در پرداخت حق ویزیت است یا عمده پرداختی‌ها در زمینه دارو و تجهیزات پزشکی اتفاق می‌افتد و فشار بیشتری به جامعه در حوزه تشخیص و درمان وارد می‌کند؟ یعنی دقیقا کدام بخش باید هدف اصلی نظام سلامت برای کاهش هزینه‌ها باشد و اصلا اجرای پزشک خانواده در کدام بخش می‌تواند هزینه از جیب را کاهش بدهد؟
ابراهیم نوری گوشکی «متخصص پزشک خانواده و فعال صنفی حوزه سلامت» در این زمینه به پژوهشگر ایرنا می‌گوید: اکنون شرایط اقتصادی و معیشت مردم و پزشکان و کادر سلامت خوب نیست؛ تورم در سال‌های اخیر روی دارو و تجهیزات پزشکی تاثیر داشته، اما در زمینه خدمات پزشکی، آثار تورم یا وجود ندارد یا خیلی کم است. شورای عالی بیمه سلامت برای جلوگیری از ایجاد تورم در خدمات پزشکی و برداشتن فشار از روی مردم، تعرفه‌های پزشکی را پایین نگه داشته است.
در واقع هزینه این خدمات را، ارائه دهندگان خدمات سلامت مثل پزشکان پرداخت می‌کنند. وقتی پزشک، دارو و خدمات پاراکلینیک تجویز می‌کند، این موارد تحت تاثیر نرخ تورم و ارز هستند و باعث می‌شود پرداختی از جیب مردم بالاتر برود. از طرفی نارضایتی پزشکان، پرستاران، ماماها و سایر کادر سلامت را به دنبال دارد و همچنین منجر به افزایش مهاجرت می‌شود. مشکل مردم در پرداخت حق الزحمه پزشک نیست، بلکه آن‌چه به مردم فشار وارد می‌کند، پرداخت برای مواردی مثل دارو و خدمات پاراکلینیک است که به مرز هزینه‌های کمرشکن می‌رسد.
وی ادامه می‌دهد: در یک نسخه برای سرماخوردگی حداقل ۲۰۰ هزار تومان هزینه برای بیمار به دنبال دارد. اگر آزمایش و سی تی اسکن تجویز شود، به خصوص در مناطق با درآمد پایین و محروم، فشار اقتصادی بیشتری به دنبال خواهد داشت. بنابراین پزشکی خانواده و نظام ارجاع به عنوان یک عمل جراحی در نظام سلامت، یک روش محسوب می‌شود. اجرای این برنامه در بسیاری از کشورها با هدف مسئولیت پذیری ارائه دهندگان و گیرندگان خدمات سلامت انجام شده است. برای پیشگیری از عوامل خطر و کنترل تقاضای القایی در کشورهای پیش رفته اجرا شده و کارایی خود را نشان داده است.
نوری گوشکی می‌گوید: اگر پزشک خانواده اجرا شود، مصرف آنتی بیوتیک‌ها و داروهای غیرضروری کاهش پیدا می‌کند؛ به طور مثال سرانه مصرف آنتی بیوتیک در ایران، ۴ برابر میانگین جهانی است. همچنین هزینه درمان بیماری مزمن مثل دیابت و فشار خون کاهش پیدا می‌کند. با اجرای نظام ارجاع و سطح بندی خدمات، مراجعه به متخصصان کاهش پیدا خواهد کرد. اکنون به دلیل اینکه تعرفه متخصصان پایین نگه داشته شده و تعرفه پزشکی واقعی نیست، مراجعه به متخصص زیاد است؛ در حالی‌که می‌توانستیم تعرفه متخصصان را واقعی کنیم تا بیمار به پزشک خانواده مراجعه کرده و درمان بهتری دریافت کند و دچار هزینه‌های کمرشکن سلامت نیز نشود.
متخصص پزشکی خانواده ادامه می‌دهد: ابتدا باید تعرفه‌های پزشکی واقعی شود. وقتی تعرفه متخصصان و فوق تخصصان اختلاف بیشتری داشته باشد، هیچ فردی بدون مراجعه به پزشک خانواده، به متخصص مراجعه نخواهد کرد و در نتیجه سردرگمی مردم هم از بین خواهد رفت. همچنین باید مباحث تشویقی برای پزشکان به کار برود تا راهنماهای بالینی اجرا شده و بیمه‌ها نیز بر همین اساس، پرداختی را انجام بدهند. مردم نیز باید به صورت آزادانه، پزشک خانواده را انتخاب کنند. فرهنگ سازی و ارتقای سواد سلامت جامعه در این زمینه اهمیت دارد و همچنین باید پتانسیل پزشکی را در نظر بگیریم و ببینیم چقدر کادر پزشکی در زمینه پزشک خانواده به درستی آموزش دادیم. همچنین تجمیع صندوق‌های بیمه‌ای پایه باید انجام شود.
مطالبه مردمی ایجاد شود
مردم سال‌هاست که دسترسی راحتی به پزشکان مختصص و فوق تخصص داشته‌اند و پذیرش اینکه برای همه بیماری‌ها ابتدا به پزشک خانواده مراجعه کنند، دشوار خواهد بود و در ابتدای اجرای کشوری برنامه پزشک خانواده، می‌تواند منجر به نارضایتی اجتماعی شود؛ ولی چه راهکاری برای این موضوع وجود دارد؟ آیا نظام سلامت تاکنون به این فکر کرده و آیا فرهنگ سازی مناسبی در این زمینه انجام شده است؟
طاهره چنگیز «رئیس سابق دانشگاه علوم پزشکی اصفهان» در این زمینه به پژوهشگر ایرنا می‌گوید: مردم اگر مشاهده کنند که مشکلات آن‌ها در برنامه پزشک خانواده در نظر گرفته شده، همراهی خواهند کرد. در شهرهای بزرگ، دنبال کردن بیماری‌های مزمن اتفاق نمی‌افتد و ارتباط بین متخصص و فوق تخصص و پزشک خانواده وجود ندارد و مراقبت‌های ماهانه برای یک بیمار دیابتی انجام نمی‌شود.
علاوه بر همه اقداماتی که در حوزه پیشگیری باید انجام شود، باید به بار بیماری‌هایی مزمن که بار بیماری بالا دارند یا سالمندانی که مراقبت خوبی دریافت نمی‌کنند هم توجه کرد. در نتیجه جامعه هم استقبال می‌کند و گوش نظام سلامت باید برای شنیدن مشکلات واقعی سلامت شنوا باشد و نه اینکه هرچه نظام سلامت دیکته کرد را مردم بپذیرند. البته در این زمینه باید آموزش هم واقعی باشد و به جامعه آموزش لازم داده شود.
مردم اگر ببینند که مشکلات آن‌ها در برنامه پزشک خانواده در نظر گرفته شده، همراهی خواهند کرد. در شهرهای بزرگ، دنبال کردن بیماری‌های مزمن اتفاق نمی‌افتد و ارتباط بین متخصص و فوق تخصص و پزشک خانواده وجود ندارد و مراقبت‌های ماهانه برای یک بیمار دیابتی انجام نمی‌شود
حمید سوری «اپیدمیولوژیست» هم در این زمینه به پژوهشگر ایرنا می‌گوید: برای اجرای کشوری پزشک خانواده، مشارکت مردم اهمیت دارد؛ زیرا هیچ برنامه‌ای بدون مشارکت واقعی مردم اجرا نمی‌شود. در این زمینه آموزش کافی به مردم داده نشده است. به جای اینکه این طرح را تبدیل به مطالبه مردمی کنیم، تبدیل به مطالبه دولتی شده است.
مردم باید به این مرحله برسند که متقاضی اجرای این طرح باشند. تا وقتی حاکمیت وارد این موضوع نشده و تبدیل به سه اولویت اول نشود، اجرای درست پزشک خانواده غیرممکن است. کشور درگیر مشکلات جدی‌تر است، اما این طور به نظر می‌رسد که کل حاکمیت در این زمینه خیلی توجهی ندارد.
محمد آسایی اردکانی «مشاور عالی معاون بهداشت وزارت بهداشت» نیز در این زمینه به پژوهشگر ایرنا می‌گوید: اینکه چرا مردم باید به دنبال اجرای پزشک خانواده باشند، به دلیل کاهش پرداختی از جیب، دریافت خدمات بهتر، افزایش دسترسی به خدمات سلامت است. همچنین ایجاد پایگاه‌های تجمعی پیش بینی شده است. تا جایی که در توان ما باشد و اگر اعتبار و نیروی انسانی در اختیار ما قرار بگیرد، اجرای برنامه پزشک خانواده با موفقیت همراه خواهد بود. فرهنگ سازی نیز اهمیت دارد، اما زمانی موثر خواهد بود که خدمات به صورت با کیفیت و سهولت در دسترسی همراه باشد.
رفتارسازی از طریق مشوق‌ها و حذف خدمات غیرضروری در بسته‌های خدمتی
موضوع دیگری که در زمینه اهمیت اجرای پزشکی خانواده وجود دارد، کاهش تقاضای القایی است؛ این مسیر هم باید از طریق فرهنگ سازی برای جامعه پیش برود و هم تغییرهایی در رفتار پزشکان و ارائه دهندگان خدمات سلامت رخ بدهد. ولی می‌توان این تغییر رفتار را از طریق در نظر گرفتن مشوق‌ها انجام داد.
مهدی زنگنه «سرپرست مرکز مدیریت شبکه وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی» در این زمینه به پژوهشگر ایرنا می‌گوید: باید رفتارسازی را از طریق تشویق پیش ببریم. کاهش اقلام دارویی، کاهش موارد پاراکلینیک و رادیولوژی باید از طریق مشوق سازی برای پزشکان انجام شود. همچنین باید اعتمادسازی در همه گروه‌ها ایجاد شود؛ دستورالعمل باید با گزینه‌های مختلفی نوشته شود تا در هر اقلیم و شرایطی قابلیت اجرا داشته باشد. بسته‌های خدمتی باید بر اساس نیازهای واقعی جامعه تدوین شود و مهم‌ترین اقدام پزشک خانواده این است که موارد غیرضروری حذف شده و موارد ضروری در بسته‌های خدمتی اضافه شوند. نباید در اجرای پزشک خانواده عجله کرد و باید فضای حاکمیتی به سمتی برود که عجله کم شود. حضور رییس جمهوری پزشک و تجربه او در این زمینه نکته مثبتی است.
نیاز مردم به خدمات سلامت در شهر و روستا متفاوت است
نکته دیگر این است که نیازهای مردم به خدمات سلامت در شهرها و روستاها تفاوت دارد و برخی از خدمات در شهرها ضرورت بیشتری دارند و در واقع باید بسته‌های خدمتی در شبکه بهداشت متفاوت و بر اساس ضرورت تعریف شده و حتی تحت پوشش بیمه قرار بگیرند.
محمد جواد کبیر «عضو فرهنگستان علوم پزشکی و مدیرعامل اسبق سازمان بیمه سلامت ایران» در این زمینه به پژوهشگر ایرنا می‌گوید: امکان اجرای پزشک خانواده و نظام ارجاع در دولت چهاردهم وجود دارد؛ اما مشکل در مفاهیم است و هرچند همه فکر می‌کنیم مفاهیم را می‌دانیم، هر شخصی از زاویه دید خود به موضوع نگاه می‌کند و باید پرسید چرا پزشک خانواده باید در ساختار شبکه بهداشت اجرا شود. چه ضرورتی دارد که ساختار شبکه را داشته باشیم؟ شبکه به معنی چهار اصل همکاری بین بخشی، مشارکت مردم، عدالت اجتماعی و بهره‌گیری از تکنولوژی مناسب است؛ شبکه به معنی رعایت سطوح که از فرد و خانواده و اولین واحد ارائه خدمت شروع می‌شود؛ شبکه به معنی ابعاد و وجوه آن که ابعاد مختلفی دارد را باید به عنوان اصول اولیه برای ساختار ارائه خدمت مورد توجه قرار بدهیم و بعد به اجزا و شکل فکر کنیم.
کبیر ادامه می‌دهد: باید بدانیم ساختگاه‌های مردم از نظر فرهنگی، اقتصادی، اجتماعی و سیاسی در شهرها با روستاها کاملا تفاوت دارد و سیمای بیماری و مرگ در شهرها با روستاها متفاوت است. با توجه به پیچیدگی‌هایی که در شهرها وجود دارد، نیازمند فناوری به شکل درست و هدفمند هستیم و همچنین باید از ظرفیت بخش غیردولتی بهره مند شویم. ولی اینکه بخش دولتی و غیردولتی توانمندی لازم را در پاسخ‌گویی به نیازهای مردم دارند، جای سوال است و باید حیطه‌های دانشی پزشک و تیم سلامت را روزآمد کرده و مشکلات شایع مردم را در شهر و روستا احصا کنیم.
به دنبال دستاورد سازی نباشیم
برنامه پزشک خانواده در طول حدود ۲۰ سال اخیر تبدیل به یکی از شعارهایی شده که در دولت‌های مختلف پای تریبون‌ها از آن حرف زدند و گاهی عنوان آن را تغییر دادند و گاهی دستورالعمل تازه‌ای برای آن نوشتند؛ اما آن‌چه در عمل به صورت آزمایشی در دو استان فارس و مازندران اجرا شد، چالش‌هایی داشته است. در واقع بسیاری از مسئولان در این سال‌ها به دنبال اجرای چیزی بودند که بگویند این برنامه را پیگیری کرده یا دستاورد و رزومه‌ای برای خود بسازند؛ ولی در واقعیت اتفاق خاصی رخ نداده یا مشکلات واقعی برطرف نشده است.
ناهید خداکرمی «رئیس انجمن مامایی ایران» به پژوهشگر ایرنا می‌گوید: وزارت بهداشت در همه این سال‌ها خواسته فقط برنامه پزشک خانواده را اجرا کند. اینکه نیازهای مردم چه بوده، هیچ وقت اولویت نبوده و نظام شبکه‌ای در دهه ۶۰ و ۷۰ شمسی داشتیم که بسیار موثر بود و حتی آن را هم خراب کردیم. اگر به دهه ۷۰ برگردیم هم بهتر از این است که الان می‌خواهیم اجرا کنیم؛ زیرا ماهیت و شیوه ارائه خدمات سلامت در بسته‌هایی که درست کردیم، دچار سردرگمی و آشوبی شده که به همه جا چنگ زد، به جز جایی که باید درست می‌شد.
اگر می‌خواهیم برنامه پزشک خانواده را به عنوان یک دستاورد در نظر بگیریم، باید مثل همه سال‌های گذشته، هر کاری فکر می‌کنیم درست است را انجام بدهیم و ۱۰ سال بعد هم به همین جا برسیم که هستیم
خداکرمی ادامه می‌دهد: در دولت چهاردهم باید برنامه پزشک خانواده اجرا شود. در دولت‌های قبل هم باید اجرا می‌شد. ولی کسی نمی‌گوید نیازها چیست و چه کاری باید انجام شود. باید در هر منطقه، اسامی ماما و پزشک که حضور دارند را به مردم بدهیم و بگوییم خودتان انتخاب کنید و بعد خدمات ارائه شود. باید دست از پویش بازی و سند نویسی برداریم و به این بپردازیم که منابع را چطور باید هزینه کنیم که هم مردم سالم بمانند و هم بیماری تولید نشود.
اردوان بهرامی «پزشک خانواده در شیراز و مسئول کمیته پزشک خانواده در انجمن پزشکان عمومی ایران» نیز به پژوهشگر ایرنا می‌گوید: اگر می‌خواهیم برنامه پزشک خانواده را به عنوان یک دستاورد در نظر بگیریم، باید مثل همه سال‌های گذشته، هر کاری فکر می‌کنیم درست است را انجام بدهیم و ۱۰ سال بعد هم به همین جا برسیم که هستیم؛ اما اگر قصد انجام کار کارشناسی داشته باشیم، نباید عجله کنیم و همچنین باید نگاه جامع داشته باشیم و فقط زاویه دید مدیریتی و دستوری نداشته باشیم. اجرای پزشک خانواده، کار یک وزارتخانه یا یک وزیر یا یک دولت نیست و باید در سطح کلان ملی و به کمک همه دستگاه‌ها انجام شود و باید نگاه بلند مدت ۲۰ ساله داشته باشیم. در سال‌های آغاز طرح نباید انتظار نتیجه و ثمره چشم‌گیری از آن داشته باشیم که قابل سنجش باشد، بلکه باید سلامت جامعه با کمترین هزینه در این طرح تامین شود.
جمع بندی
به نظر می‌رسد که اجرای برنامه پزشک خانواده یک نوع جراحی در نظام سلامت باشد؛ جراحی درد دارد و نمی‌توان بدون تحمل درد، از این مرحله دشوار عبور کرد. اگر در تمام این سال‌ها برنامه پزشک خانواده نتوانسته به صورت کشوری اجرا شود و حتی در استان‌های فارس و مازندران هم چالش‌هایی ایجاد کرده که نیازمند واکاوی مشکلات است.
علاوه براین موضوع تعارض منافع نیز در این زمینه وجود دارد؛ قدر مسلم با اجرای کشوری این برنامه، مراجعه به متخصصان و فوق تخصصان کاهش پیدا خواهد کرد و بخشی از مشکلات بیماران توسط پزشکان خانواده حل می‌شود و پرداختی از جیب بیماران نیز کاهش پیدا خواهد کرد. اما آیا تعارض منافع تصمیم گیران در نظام سلامت، اجازه اجرای کشوری این طرح را خواهد داد؟ این سوالی است که پیرامون بسیاری از طرح‌های نظام سلامت وجود دارد، اما آن‌چه به نفع جامعه و جیب بیماران خواهد بود، اجرای برنامه پزشک خانواده و تغییر رفتار در مراجعه به پزشک است که کاهش تقاضای القایی و خدمات غیرضروری پاراکلینیک را هم به دنبال خواهد داشت.