دستورالعمل اجرايي مراجعه بيمه شدگان صندوق بيمه سلامت همگاني ابلاغ شد

به گزارش روز سه شنبه ايرنا از روابط عمومي سازمان بيمه سلامت ايران، اين دستورالعمل 19 بندي پس از ابلاغ و اجرا و درصورت دريافت نظرات و پيشنهادات قابل بازنگري است.
1. كليه بيمه شدگان تحت پوشش صندوق بيمه سلامت همگاني مشمول اين دستورالعمل مي باشند.
2. بيمه شدگان داراي دفترچه بيمه سلامت همگاني متقاضي استفاده از مزاياي خدمات مراكز غيردولتي، مي توانند به منظور استفاده از خدمات بخش غير دولتي نسبت به تغيير صندوق خود و دريافت دفترچه بيمه ايرانيان اقدام نمايند.
3. بيمه شدگان صندوق بيمه سلامت همگاني دراستانهاي فارس و مازندران كه تحت پوشش برنامه پزشكان خانواده هستند، خدمات سطح يك خود را همچنان از طريق نظام ارجاع و پزشكان خانواده (دولتي يا خصوصي) دريافت مي نمايند و در صورت ارجاع به مراكز سطح دو و سه، ملزم به رعايت مفاد اين دستورالعمل خواهند بود.
4. بيماران خاص تحت پوشش صندوق بيمه سلامت همگاني مشمول اين دستورالعمل نمي باشند.
5. بيمه شدگان صندوق بيمه سلامت همگاني ميبايست با در دست داشتن دفترچه بيمه معتبر، جهت دريافت خدمات سرپايي، بستري، بستري موقت به مراكز تشخيصي درماني دولتي از جمله بيمارستان، كلينيك ويژه و مراكز بهداشتي درماني و... مراجعه نمايند و از بسته بيمه پايه خدمات بهره مند گردند
تبصره ١: فهرست مراكز دولتي غيردانشگاهي مي بايست به هر روش از جمله بررسي پروانه تاسيس موسسه، گواهينامه ارزشيابي و يا اختصاص بيش از ٥٠ % سهام موسسه به دولت، توسط ادارات كل استاني شناسايي و به تاييد معاونت درمان دانشگاه علوم پزشكي رسانده شود. اين موسسات مي بايست براي پزشكان خود مهر مخصوص طرف قرارداد بيمه همگاني سلامت با نظر ادارات كل استاني
تهيه نمايند و علاوه بر مهر موسسه، نسخ تجويزي دارو و پاراكلينيك ممهور به مهر فوق شود.
تبصره ٢: در صورتي كه بيمه شده سلامت همگاني براي دريافت خدمات راديوتراپي و شيمي درماني تحت درمان در بخش غيردولتي بوده است مي تواند با هماهنگي دانشگاه تا اتمام دوره فعلي درمان از پوشش بيمه استفاده نمايد.
6. از آنجا كه ارائه كليه خدمات تشخيصي درماني به بيمه شدگان بيمه سلامت همگاني مي بايست در مراكز دولتي صورت پذيرد، پرداخت سهم سازمان از خدمات ارائه شده صرفاً به شرط تجويز توسط پزشكان مراكز دولتي امكان پذير است. كليه نسخ تجويزي (ويزيت، خدمت، دارو و پاراكلينيك) بايد ممهور به مهر مركز درماني دولتي محل ارائه خدمت باشد. بدين ترتيب نسخ تجويزي توسط پزشكان بخش غيردولتي طرف قرارداد يا غيرطرف قرارداد قابل پرداخت نمي باشد.
7. دريافت خدمات دارويي با رعايت مندرجات بند ٦ در بخش دولتي و غيردولتي امكان پذير است.
تبصره: به منظور اطلاع رساني به بيمه شدگان و حمايت از بيماران صعب العلاج، كليه داروهاي مشمول تشكيل پرونده در سامانه تاييد خدمت، در صورت تجويز توسط بخش خصوصي به مدت يكماه از زمان ابلاغ دستورالعمل قابل پرداخت مي باشد. براي اين بيماران در هنگام دريافت دارو، پيغام لازم از طريق سامانه تاييد دارو به شرح ذيل به داروخانه داده مي شود:
٩6,٠٧,٣0 بيمه شده گرامي، در مراجعه بعدي مي بايست براي تجويز دارو صرفاً به پزشكان بخش دولتي مراجعه نموده و يا براي اخذ دفترچه
بيمه ايرانيان اقدام نماييد.
8. نسخ داروي تجويزي توسط پزشكان خصوصي قبل از اول آبان ماه توسط داروخانه ها قابل پذيرش مي باشد.
9. نسخ دارويي بيمه شدگان صندوق بيمه سلامت همگاني نظير نسخ دارويي ساير صندوق هاي بيمهاي، مشمول ضوابط تاييد نسخ در سيستم تاييد اينترنتي نسخ مي باشند.
10. پرداخت هزينه درمان مصدومين حوادث ترافيكي مربوط به بيمه شدگان صندوق بيمه سلامت همگاني، تابع مقررات و ضوابط اعلامي ساير صندوقهاي بيمهاي مي باشد.
11. در صورت اعلام دانشگاه هاي علوم پزشكي مبني بر عدم كفايت ظرفيت بخش دولتي در ارائه خدمات سرپايي (ازجمله خدمات سطح يك قابل ارائه توسط پزشكان عمومي، خدمات دياليز، راديوتراپي ، شيمي درماني، پزشكي هسته اي)، ادارات كل استاني مي توانند ضمن تنظيم صورتجلسه و تفاهم با دانشگاه هاي علوم پزشكي پس از اخذ تاييديه شوراي فني سازمان با قيد فوريت، نسبت به خريد خدمات به صورت بيمه اي از مراكز غير دولتي ، اقدام نمايند.
12. در صورت نبود مراكز دولتي ارائه دهنده خدمت، ادارات كل استاني مي توانند بر اساس نامه شماره ٢٤٢٨١/400 مورخ 95/8/12 وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشكي اقدام نمايند. اسامي بيمارستانهاي انحصاري در سطح استانها عبارتند از: نبي اكرم (ص)عسلويه، تامين اجتماعي شازند، امام رضا (ع) اسلامشهر، بخش زنان بيمارستان نرگس درود، تامين اجتماعي فرخ شهر، امام علي (ع) زرند.
13. به استناد بند الف تبصره ١٧ قانون بودجه سال ٩٦ و بند د مصوبه شماره ٣٧٩٩١ مورخ 96/4/3 هيات وزيران هزينه هاي خسارت متفرقه نيز به بيمه شدگان صندوق بيمه سلامت همگاني، كه از تاريخ ابلاغ اين دستورالعمل در مراكز خصوصي غير طرف قرارداد بستري شده اند، داراي موضوعيت نمي باشد.
14. درصورتي كه بيمه شده صندوق بيمه سلامت همگاني، قبل از تاريخ ابلاغ اين دستورالعمل در بخش غيردولتي بستري شده و پس از آن ترخيص شوند، هزينه پرونده بستري آنها در تعهد سازمان مي باشد.
15. بعد از ابلاغ اين دستورالعمل در صورتيكه بيمه شده با بيمه سلامت همگاني در مركز خصوصي بستري بوده و سپس اقدام به تغيير صندوق به بيمه ايرانيان نمايد، ملاك محاسبه تعهدات بيمه، از تاريخ شروع بيمه ايرانيان است.
16. از تاريخ ابلاغ اين دستورالعمل، موسسات دولتي و داروخانه هاي خصوصي مي بايست اطلاعات نسخ بيمه سلامت همگاني را از بيمه ايرانيان تفكيك و با فايل جداگانه براي ادارات كل استاني ارسال نمايند.
17. بيمه شدگان بيمه سلامت همگاني در مراجعه به مراكز ترك اعتياد مي بايد به بخش دولتي مراجعه نمايند.
18. كيسه هاي استومي و سمعك بر اساس ضوابط تاييد خدمت ابلاغي از طريق خسارت قابل پرداخت است.
19. به لحاظ تشابه دفترچه بيمه شدگان صندوق بيمه سلامت همگاني با ساير دفاتر بيمه صادره سازمان، ضروريست ادارات كل استاني اقدامات لازم در جهت اطلاع رساني به كليه موسساتي كه مجاز به پذيرش بيمه شدگان بيمه همگاني نمي باشند را معمول دارند.
اجتمام** 7329 ** 1418
خبرنگار: ليلا اسماعيل نژاد ** ناشر: مريم برزآبادي