نظارت شركت هاي بيمه بر پرداخت خسارت درمان تشديد مي شود

به گزارش روز دوشنبه ايرنا از سنديكاي بيمه گران ايران، سيدمحمد عليپور با اشاره به ضريب خسارت بالاي بيمه درمان و تخلفات متعدد در اين بخش، بر لزوم نظارت هماهنگ شركتهاي بيمه بر مراكز درماني به منظور ارايه خدمات مناسب به بيمه شدگان و كاهش تخلفات تاكيد كرد.
وي ادامه داد: نظارت بر خدمات بستري در بيمارستان و مراكز ارائه خدمات پزشكي طرف قرارداد شركت ها سبب پيشگيري از برخي سوء استفاده ها در بيمه درمان خواهد شد.
دبيركل سنديكاي بيمه گران ايران با اشاره به نقايص موجود در بررسي پرونده هاي خسارتي بخش درمان گفت: تنوع خدمات بيمه درمان موجب تقلب در اين بخش مي شود كه ممكن است از زمان مراجعه بيمار به مركز درماني تا زمان تسويه حساب رخ دهد.
وي ادامه داد: اكنون هر يك از شركت هاي بيمه به روش خود نظارت و كنترل مي كنند كه به بررسي پرونده هاي خسارتي و بعد از ترخيص خلاصه مي شود كه در بسياري موارد نيز قابل بررسي نيست.
به گفته عليپور، براي رفع اين مشكلات، طرح نظارت در دو سطح مقدماتي و پيشرفته در كارگروه تخصصي درمان سنديكا تهيه و به شوراي عمومي سنديكا ارايه شد و معتقديم اين طرح مي تواند موجب يكپارچگي خدمات شركتها، كاهش هزينه هاي اداري، حفظ منابع و هم افزايي صنعت در حوزه نظارت شود.
وي يادآور شد: آمار بيمه شدگان بخش درمان در سال 96، جمعيتي بيش از 12 ميليون نفر و مبلغ خسارت درمان در اين سال بالغ بر 60 هزار ميليارد ريال بوده كه حدود يك سوم آن خسارت هاي بيمارستاني است.
دبير كل سنديكاي بيمه گران ايران افزود: حدود 17 هزار ميليارد ريال تنها به بيمارستان هاي طرف قرارداد و 12 هزار ميليارد ريال نيز به 40 بيمارستان خسارت پرداخت شده است.
وي با اشاره به انواع تخلفات و تقلب هاي بخش درمان و خسارتهاي مالي ناشي از آن، گفت: برآورد بخش هاي فني سنديكا نشان مي دهد كه حدود 20 درصد از صورت حسابهاي درماني ارايه شده به شركتهاي بيمه غيرضروري، غيرواقعي يا داراي قابليت مديريت و كنترل است كه اگر تنها30 درصد آنها كاهش يابد، 1500 ميليارد ريال صرفه جويي در پي خواهد داشت.
طرح نظارت بر مراكز درماني كه از سوي كارگروه تخصصي درمان تهيه شده است، در مرحله بررسي اعضاي شوراي عمومي سنديكاي بيمه گران ايران قرار دارد.
پيش از اين عبدالناصر همتي رئيس كل بيمه مركزي از رشته بيمه تكميلي درمان به عنوان يكي از رشته هاي با ريسك بالا در صنعت بيمه ياد كرده بود كه به دليل بروز نرخ شكني هاي غيرفني و رقابت ناسالم شركت هاي بيمه بوجود آمده است.
اقتصام **1070**2025