به گزارش خبرنگار سلامت ایرنا، ماجرای پسماندهای بیمارستانی این روزها بیشتر از همیشه مورد توجه قرار گرفته است. توپی كه بین مثلث وزارت بهداشت، سازمان پسماند شهرداری و سازمان حفاظت از محیط زیست مدام پاسكاری می‌شود. در رأس این مثلث، سازمان حفاظت از محیط زیست قرار دارد كه تقریبا بی تاثیرترین نقش در این زمینه بر عهده این سازمان است و فقط یك ناظر عالی است. وزارت بهداشت و سازمان مدیریت پسماند شهرداری در قاعده مثلث قرار دارند كه یكی تولیدكننده زباله و دیگری امحاكننده است. مهمترین چالش هم دقیقا در همین قاعده مثلث رخ می‌دهد. آنجا كه یكی بر بی خطر بودن پسماندهای بیمارستانی بعد از اتوكلاو كردن (بی خطرسازی) اصرار می‌كند و دیگری می‌گوید كه این پسماندها بی خطر نیستند و فقط كم خطر هستند.
* پسماند بیمارستانی در اعتباربخشی
در كتاب استانداردهای اعتباربخشی ملی بیمارستان‌های ایران و در فصل پیشگیری و بهداشت به وضوح به اهمیت توجه به بهداشت محیط و پسماندهای بیمارستانی اشاره شده است. مدیریت پسماند بیمارستانی به علت اهمیت فراوان آن در سنجه‌های اعتباربخشی دارای فصل جداگانه‌ای است؛ زیرا پتانسیل عفونت‌زایی و وجود مواد زائد خطرناك، آن‌قدر مهم است كه بی توجهی به مدیریت و كنترل آن می‌تواند در مراحل مختلف اعم از تولید، ذخیره سازی، جمع آوری، حمل و نقل و دفع نهایی باعث بروز مشكلات فراوانی شود كه پیامد آن هم برای محیط زیست و هم برای انسان خطر آفرین خواهد بود.
* انواع پسماندهای بیمارستانی
ستاره خسروانی، دكترای مدیریت بیمارستانی در گفت‌وگو با خبرنگار سلامت ایرنا درباره انواع پسماندهای بیمارستانی می‌گوید: پسماندهای بیمارستانی شامل چهار نوع است. بخشی از این پسماندها شامل زباله‌های آشپزخانه و غیره است كه مانند پسماندهای عادی با آنها رفتار می‌شود. قسمت دیگری از این پسماندها شامل پسماند عفونی و پسماندهای تیز و برنده و قسمت دیگری نیز شامل پسماند شیمیایی و دارویی و رادیو اكتیو است. البته قسمت اعظم پسماندهای بیمارستانی شامل پسماندهای عفونی می‌شود كه حاوی ترشحات و خون، وسایل پانسمان و غیره است. این نوع از پسماندها بی خطرسازی و خورد می‌شوند.
وی درباره پسماندهای شیمیایی و دارویی می‌گوید: این پسماندها در بسته‌های قهوه‌ای رنگ جمع شده و به نماینده غذا و داروی دانشگاه‌های علوم پزشكی تحویل داده و صورتجلسه می‌شود.
خسروانی درباره پسماندهای رادیواكتیو نیز می‌گوید: این نوع از پسماندها در محفظه‌های سربی نگهداری و در مناطق دور از شهر و در عمق بسیار زیاد دفن می‌شوند.
* نظارت بر دفع پسماندهای بیمارستانی و اتوكلاوها
سیستم نظارتی بر دفع پسماندهای بیمارستانی در سه سطح انجام می‌شود. اولین سطح نظارت در خود بیمارستان اتفاق می‌افتد. یعنی بیمارستان وظیفه دارد نظارت لازم را از طریق كارشناس بهداشت محیط مقیم در بیمارستان انجام دهد و به مركز بهداشت شهرستان گزارش كند. نیروهای مركز بهداشت شهرستان و استان نیز وظیفه دارند برای كنترل گزارش‌ها، به صورت تصادفی از مراكز درمانی بازدید كرده و وضعیت پسماندهای بیمارستانی را بررسی كنند.
سطح دوم در وزارت بهداشت و با همین شیوه بررسی و انجام می‌شود و سطح سوم نظارت شامل سنجه‌های اعتباربخشی است. محسن فرهادی، معاون فنی مركز سلامت محیط و كار وزارت بهداشت در این رابطه می‌گوید: یكی از محورهای مهم اعتباربخشی بیمارستان‌ها، نمره دهی به بیمارستان است كه بر اساس سنجه‌های اعتباربخشی انجام می‌شود. اگر درجه بیمارستان كم شود، تمام درآمدهای بیمه‌ای و فرانشیزی كه دریافت می‌كند نیز كاهش می یابد و در نتیجه انگیزه كافی برای تفكیك پسماندها به وجود می‌آید. البته این اقدام مشروط به ایجاد سیستمی توسط سازمان مدیریت پسماند شهرداری برای جمع آوری پسماندهای بیمارستانی است؛ این سازمان یا خودش باید این كار را انجام دهد یا به دانشگاه‌های علوم پزشكی اجازه دهد پیمانكار خاص خود را در این رابطه انتخاب كنند.
با این حال نمی توان با قطعیت گفت كه تمام اتوكلاوهای بیمارستانی كالیبره هستند و زباله های بیمارستانی اتوكلاو شده به صورت كامل بی خطر می شوند. همایون مدنی، مشاور فنی مدیرعامل سازمان مدیریت پسماند شهرداری تهران در این رابطه به خبرنگار سلامت ایرنا می‌گوید: یكی از ایرادهایی كه می گیریم این است كه نظارت بر اتوكلاوها هم با وزارت بهداشت و هم با سازمان حفاظت از محیط زیست است. حالا اگر این دستگاه‌ها یك روز خراب باشند یا عملكرد مناسبی نداشته باشند، چطور باید تشخیص بدهیم كه عملكرد دستگاه درست است. نظر وزارت بهداشت مبنی بر خوداظهاری است، اما نمی‌توان به روش خوداظهاری با سلامت مردم بازی كرد.
* همكاری بین بخشی، اگر باشد
با تمام این اوصاف، مدیریت پسماندهای بیمارستانی كاری بین بخشی است. یعنی فقط وزارت بهداشت و دانشگاه‌های علوم پزشكی در این زمینه دخیل نیستند و سازمان حفاظت از محیط زیست و شهرداری‌ها هم بخشی از كار را بر عهده دارند. هر از گاهی مسئولان بخش‌های مختلف از جمله محیط زیست در استان‌ها و حتی پایتخت در این رابطه مباحثی را مطرح می‌كنند. به طور مثال اوایل شهریور امسال بود كه رضا میرزایی، مدیركل محیط زیست استان مركزی به مشكل رسیدگی به وضعیت پسماندهای عادی و عفونی بیمارستانی در این استان اشاره كرد و گفت: اقدامات انجام شده از سوی شهرداری اراك در مركز پسماند تاكنون نمود عینی ندارد و فقط ۲ جایگاه برای زباله‌های عادی و عفونی ایجاد شده است. با توجه به خطرات و پیچیدگی كار در زمینه پسماندهای عفونی، تنها راهكار موثر استفاده از زباله سوز است كه این موضوع در قالب قرارداد شهرداری اراك با ماشین سازی و ساخت یك دستگاه زباله سوز در حال پیگیری است.
پیام جوهرچی، رئیس گروه پسماند دفتر آب و خاك سازمان حفاظت از محیط زیست نیز درباره نقش این سازمان و وزارت بهداشت در زمینه پسماندهای بیمارستانی به خبرنگار سلامت ایرنا می‌گوید: نظارت اصلی در زمینه امحای زباله‌های بیمارستانی بر عهده وزارت بهداشت است. بر اساس ماده ۲۳ قانون مدیریت پسماندها، سازمان حفاظت از محیط زیست ناظر عالی این موضوع است. بر اساس ماده ۶۹ همین قانون، تمام مراكز درمانی، اعم از بیمارستان‌ها و مطب‌ها شامل این قانون می‌شوند.
* تدوین شیوه نامه دفع پسماندهای بیمارستانی
هر چند اكثر بیمارستان‌های كشور به دستگاه‌های بی خطرسازی زباله مجهز هستند، اما نظارت عالی سازمان حفاظت محیط زیست نیز بر این موضوع انجام می‌شود. جوهرچی در این رابطه اظهار داشت: رصد و پایش تصادفی سازمان حفاظت از محیط زیست از مراكز درمانی انجام می‌شود. البته در حال حاضر وضعیت پسماندهای پزشكی چندان مناسب نیست و به همین علت شیوه نامه واحدی در این زمینه با اداره كل بهداشت و محیط كار وزارت بهداشت در حال تدوین است كه فعلا در مرحله پیش نویس قرار دارد.
احمد جنیدی، مدیركل دفتر بهداشت محیط و كار وزارت بهداشت نیز درباره تدوین این شیوه نامه به خبرنگار سلامت ایرنا می‌گوید: این شیوه نامه برای نظارت مشترك و هماهنگی بهتر سازمان حفاظت از محیط زیست و وزارت بهداشت برای وضعیت پسماندها در حال تدوین است. همه بیمارستان‌ها اظهارنامه بی خطرسازی دارند كه هر ماهه پر شده و به دانشگاه‌های علوم پزشكی ارسال می‌شود. بر اساس این شیوه نامه قرار است كه اظهارنامه‌ها به صورت فصلی برای سازمان حفاظت از محیط زیست نیز ارسال شود.
* ۹۳ درصد بیمارستان‌ها پسماندها را بی خطر می‌كنند
جنیدی درباره وضعیت فعلی پسماندهای بیمارستانی بیان كرد: قانون پسماندهای شهری در سال ۸۳ تصویب شد و آیین نامه و ضوابط اجرایی برای پسماندهای پزشكی نیز دارد.
وی افزود: بعد از بی خطرسازی، این پسماندها توسط موسسه‌هایی كه از سازمان حفاظت از محیط زیست و وزارت بهداشت مجوز دارند، منتقل و امحا می‌شوند. پسماندهای عفونی در اكثر بیمارستان‌های دولتی در تهران و سایر استان‌ها در داخل بیمارستان‌ها بی خطرسازی می‌شوند. پسماندهای بیمارستان‌های خصوصی نیز با نظارت وزارت بهداشت به همین طریق بی خطر می‌شوند. ولی شرایط درباره مطب‌های كوچك متفاوت بود و در این زمینه با سازمان نظام پزشكی و معاونت‌های درمان دانشگاه‌های علوم پزشكی مكاتبه شد تا بر این مطب‌ها نظارت انجام شده و از طریق قرارداد با شهرداری‌ها یا شركت‌هایی كه مجوز دارند، نسبت به دفع پسماند اقدام كنند.
مدیركل دفتر بهداشت محیط و كار وزارت بهداشت گفت: بیش از ۹۳ درصد بیمارستان‌های كشور از روش‌های بی خطرساز پسماند در داخل بیمارستان استفاده می‌كنند و بقیه نیز با شركت‌هایی قرارداد دارند كه این كار را انجام بدهند. اگر بیمارستان‌ها این كار را انجام ندهند، اعتباربخشی نشده و نمی‌توانند با بیمه‌ها قرارداد منعقد كرده و در نتیجه درآمدشان كاهش پیدا می‌كند.
* نقش شهرداری‌ها و سازمان پسماند
بر اساس قانون، مسئولیت بی خطرسازی و امحای پسماند ویژه بر عهده تولیدكننده است. از طرفی تولیدكننده می‌تواند با شهرداری یا موسسه یا شركتی كه از سازمان حفاظت از محیط زیست مجوز دارد، برای بی خطرسازی و امحا قرارداد ببند. اگر پسماند ویژه بی خطر شود، بر اساس قانون شهرداری‌ها و بخشداری‌ها و دهداری‌ها وظیفه دارند این پسماند را مشابه سایر پسماندها جمع آوری و دفع كنند.
جنیدی درباره نقش شهرداری‌ها در زمینه انتقال و امحای پسماندهای بیمارستانی بیان كرد: اگر شهرداری‌ها دارای مجوز از سازمان حفاظت از محیط زیست و وزارت بهداشت باشند، می‌توانند پسماند خطرناك را تحویل گرفته، به محل‌های بی خطرسازی منتقل كنند. در شهرهای بزرگ نمی‌توان هیچ پسماند بی خطر نشده‌ای را از بیمارستان‌ها خارج كرد. وظیفه جمع آوری و امحای پسماندی كه بی خطر شده بر عهده شهرداری‌ها است.
ستاره خسروانی، دكترای مدیریت بیمارستانی درباره نقش شهرداری‌ها در زمینه پسماندهای بیمارستانی گفت: شهرداری برای امحای این پسماندها از بیمارستان‌ها پول می‌گیرد، در حالی‌كه تولید این پسماندها در بیمارستان غیرقابل انكار هستند. نمی‌توان برای بیمارستان‌ها مشخص كرد كه حجم پسماندهای عفونی چقدر باشد. از طرفی شهرداری‌ها به بیمارستان‌ها نامه می‌دهند كه حجم پسماند عفونی زیاد است. به نظر می‌رسد شهرداری‌ها از شكل تولید این پسماندها اطلاع دقیقی ندارند.
* اختلاف سازمان مدیریت پسماند و وزارت بهداشت
نظر سازمان مدیریت پسماند شهرداری تهران چیز دیگری است. همایون مدنی، مشاور فنی مدیرعامل سازمان مدیریت پسماند شهرداری تهران به خبرنگار سلامت ایرنا می‌گوید: پسماندهای بیمارستانی باید در بیمارستان‌ها جداسازی شده و سپس به پیمانكاران برای انتقال واگذار شود. شهرداری در حال حاضر نقش پیمانكار برای انتقال، حمل و دفع پسماندهای بیمارستانی را دارد. در سال‌های گذشته این كار به صورت عرفی بر عهده شهرداری بود و ناوگان جداگانه‌ای برای این كار در نظر گرفته شده بود. سال ۹۳ شورای شهر تهران اعلام كرد كه روش دفع پسماند از نظر محیط زیستی مشكل دارد و از سازمان پسماند خواسته شد طرحی برای جمع آوری این پسماندها ارائه شود كه بر اساس استانداردهای سازمان جهانی بهداشت، این فرآیند طراحی شد.
به گفته او، روش دفع به علت كمبود زمین در تهران، به امحا در زباله سوز تبدیل شد. در نتیجه برای این كار، هزینه عملیاتی تعیین و در شورای شهر تهران نیز تصویب شد. در آن زمان این هزینه ۳۶۰ تومان به ازای هر كیلوگرم پسماند عفونی، ۱۷۰ تومان به ازای هر كیلوگرم پسماند اتوكلاو شده، ۴۰۰ تومان به ازای هر كیلوگرم دفع زباله به صورت كاملا بهداشتی و ۱۵۰۰ تومان به ازای هر كیلوگرم زباله سوزی در نظر گرفته شده بود.
مدنی ادامه داد: این هزینه‌ها به وزارت بهداشت اعلام شد، اما وزارت بهداشت با این نظریه كه زباله‌های بیمارستانی بعد از اتوكلاو شدن دیگر زباله عادی محسوب می‌شود، زیر بار پرداخت این هزینه نرفت. در حالی كه این زباله‌ها بعد از اتوكلاو شدن فقط كم خطر می‌شوند و باز هم پتانسیل خطرسازی دارند. وقتی این پسماندها در محیط قرار می‌گیرند، می‌توانند محیط رشد ارگانیسم‌ها را فراهم كنند و اگر اتوكلاو اشتباه انجام شده یا دستگاه كالیبره نباشد، ارگانیسم‌ها در محیط دوباره رشد كرده و ایجاد خطر می‌كنند. در نتیجه قرار شد سازمان حفاظت از محیط زیست در این رابطه نظر بدهد.
مدنی گفت: سازمان حفاظت از محیط زیست به وزارت بهداشت اعلام كرد كه اگر ضوابط رعایت شود، این زباله‌ها از پسماند ویژه به عادی تبدیل می‌شوند و البته در قانون آمده كه این زباله‌ها باز هم «عادی» محسوب نمی‌شوند و در واقع جزء تبدیل شده از پسماند ویژه به عادی هستند و باید برای آن مدیریت خاص تعریف كرد. وزارت بهداشت از همین كلمه «عادی» استفاده كرد و به تمام بیمارستان‌ها اعلام شد كه این زباله‌ها عادی هستند و بیمارستان‌ها نیز گفتند كه دیگر قراردادی برای حمل زباله منعقد نكرده و پولی پرداخت نمی‌كنند. به همین دلیل این طرح اجرایی نشد.
مشاور مدیرعامل سازمان مدیریت پسماند شهرداری تهران افزود: این موضوع به یك تعصب برای وزارت بهداشت تبدیل شده كه اگر زباله‌های بیمارستانی را اتوكلاو می‌كنند، دیگر بی خطر می‌شود.
مدنی گفت: بر اساس آخرین محاسبات، هزینه دفع و حمل پسماند عادی به ازای هر كیلوگرم ۱۲۰ تومان است و وزارت بهداشت نیز می‌گوید همین مبلغ را پرداخت می‌كند. در حالی كه این مبلغ مربوط به پسماند عادی شهری است. با توجه به محاسباتی كه انجام دادیم، هر تخت در بیمارستان ۲ كیلو و ۷۶۰ گرم زباله تولید می‌كند كه ۲۰ درصد آن پسماند عفونی و بقیه شبه شهری است. با اشتباه های سهوی و انسانی می‌توان گفت هر تخت بیمارستانی حدود 1.5 كیلوگرم پسماند عفونی تولید می‌كند و این میزان به ازای هر كیلوگرم ۳ هزار تومان هزینه حمل و دفع دارد. این مبلغ در برابر هزینه‌ای كه بیمارستان‌ها از بیماران می‌گیرند ناچیز است. در حال حاضر این كار با تعرفه كیلویی ۹۰۰ تومان انجام می‌شود، اما مشكل اینجاست كه در سایت كهریزك دیگر زمینی نداریم كه پسماندهای بیمارستانی را دفن كنیم و مجبوریم به سمت زباله سوز برویم. از طرفی وزارت بهداشت می‌گوید زباله سوز سرطان زاست، اما این كار در تمام جهان انجام می‌شود.
* ماجرای تصاویر زباله‌های بیمارستانی در فضای مجازی
گاهی در فضای مجازی تصاویری از پسماندهای بیمارستانی مشاهده می‌شود. جنیدی معتقد است كه این تصاویر مربوط به زباله‌هایی است كه یا بی خطر شده یا حاصل مطب‌های خصوصی هستند.
وی در این رابطه گفت: به طور مثال یك ساختمان پزشكان را در نظر بگیرید كه چندین مطب پزشكی در آنجا وجود دارد و ممكن است هر كدام میزانی پسماند پزشكی داشته باشند. این زباله‌ها را در سطل زباله بریزند و كسی از این زباله‌ها عكس بگیرد و منتشر كند. همچنین ممكن است كسی از زباله‌های بی خطر شده بیمارستانی عكس بگیرد كه هنوز روی سرنگ‌ها رد خون وجود دارد، ولی بی خطر است. البته برای از بین بردن ظاهر این زباله‌ها نیز اعلام كردیم كه باید پسماندهای بیمارستانی بعد از بی خطرسازی، خورد شوند تا شكل ظاهری زباله‌ها نیز از بین برود.
مهمتر از وجود دستگاه بی خطرساز پسماند در بیمارستان، وجود دستگاه بی خطرساز پسماند متناسب با حجم پسماند تولید شده در هر بیمارستان است. زیرا ممكن است برخی بیمارستان‌ها دستگاه‌های بی خطرساز مناسب با حجم پسماند تولید شده نداشته باشند یا اینكه به صورت سهوی یا عمدی، بخشی از این پسماندها بدون بی خطر شدن وارد پسماندهای عادی شوند.
از طرفی مشخص نیست چه تعداد از دستگاه‌های اتوكلاو موجود در بیمارستان‌ها كالیبره هستند یا چه تعداد از كاربران این دستگاه‌ها آموزش‌های لازم را دیدند. در شرایطی كه دفن این زباله‌ها حتی بعد از اتوكلاو نیز ممكن است به مشكلاتی منجر شود، بهتر است به روش‌های نوین‌تری برای از بین بردن پسماندهای بیمارستانی فكر كرد. هرچند تولید این پسماندها غیر قابل انكار است، اما از طرفی نباید بر بی خطر شدن این نوع از زباله حتی بعد از اتوكلاو اصرار كرد و باید به سمت راه حل‌های بدون ریسك رفت.
گزارش: امیر پروسنان
اجتمام *۹۴۸۲ * 3063
تهران- ایرنا- پسماندهای بیمارستانی یكی از مباحث چالش برانگیز محیط زیستی است كه در صورت عدم رعایت قوانین توسط بیمارستان‌ها یا تولیدكننده‌های این نوع از زباله‌ها می‌تواند به ایجاد بیماری‌ها و آلودگی‌ها منجر شود. موضوعی كه نیازمند همكاری بین بخشی است.
