اقتصاد بیمار در بیمارستان‌ها چطور شکل گرفت؟

بهداشت و درمان، به یک صنعت تمام عیار تبدیل شده‌است. اقتصاد سیاسی بیمارستان‌ها، مساله‌ای است که در زندگی همه تاثیری جدی دارد اما کمتر به آن پرداخته شده است. از یک طرف جان و مال شهروندان و از طرف دیگر صنعت بیمه با آن درگیر است.

موارد میدانی زیادی دیده می‌شود که بیمارستان‌ها و پزشکان، هزینه‌های اضافی به بیماران تحمیل می‌کنند یا تعداد شب‌های بستری را بیهوده بالا می‌برند و پول آن را هم از بیمه‌ها دریافت می‌کنند. ریشه اقتصادی چنین ماجراهایی کجاست؟ «مزدک دانشور»، انسان‌شناس پزشکی که مطالعات و پژوهش‌های جدی در حوزه اقتصاد بهداشت و درمان داشته، در گفت‌وگو با ایرنا به تحلیل چنین چالش‌هایی پرداخته است.

از نگاه دانشور، سرمایه و پزشکی با هم پیوند خورده‌اند؛ به این معنا که یک بیمارستان خصوصی و یا یک بیمارستان دولتی با بخش‌های خصوصی شده، در حقیقت یک بنگاه اقتصادی یا بخشی از آن است که باید سود سرمایه‌گذاری را بازگرداند.

او هم‌چنین در این گفت‌وگو که متن کامل آن در ادامه آمده، از تبانی بخش خصوصی رانتی شرکت‌های سودجو با پزشکان برای استفاده از داروها و تجهیزات خاص صحبت می‌کند؛ تبانی‌ای که حتی باعث می‌شود تحقیقات پزشکی، به نفع توجیه داروها و تجهیزات شرکت‌های خاص انجام شود. 

ایرنا: فسادهای ریز و درشت زیادی در بیمارستان‌ها – چه دولتی و چه خصوصی - دیده می‌شود که کار را برای بیمار سخت می‌کند. مانند اینکه پزشکان برای خرید برخی تجهیزات پزشکی مانند پلاتین، با برخی شرکت‌ها قرارداد دارند و فقط محصولات آن‌ها را قبول می‌کنند. چنین بده و بستان‌هایی چطور شکل گرفته و چرا با وجود محرز بودن، برخوردی با آن‌ها وجود ندارد؟

 فساد نه یک امر فردی بلکه یک مسأله اجتماعی است. در صنعت درمان، چه دولتی و چه خصوصی، لایه‌های فساد را می‌توان به چند بخش تقسیم کرد.

نخستین دلیل برای رخ دادن فساد، عدم شفافیت است. وقتی افراد سطح بالا مطمئن شوند کسی در کار آن‌ها سرک نمی‌کشد و یا نباید به نمایندگان افکار عمومی پاسخگو باشند، فساد شکل می‌گیرد. در یک دولت نفتی که عواید فراوان وارد می‌شود، فقط و فقط نظارت همگانی و وجود رسانه‌های آزاد می‌تواند در برابر فساد سد بگذارد و اگر این نباشد، فساد میلیارد دلاری به آسانی میسر می‌شود. کما اینکه شما خبرهایی از دستگیری سه تن از اعضای بلندمرتبه وزارت بهداشت سابق را شنیده‌اید.

دومین نکته به طرح تحول سلامت برمی‌گردد. این طرح پول زیادی به وزارتخانه بهداشت و درمان واریز کرد. وزارتخانه‌ای که همچون دیگر وزارت‌خانه‌های اجتماعی عموما از کمبود بودجه رنج می‌برد ناگهان خود را اختیاردار منابعی یافت که در خواب هم نمی‌دید. بنا به آمارهای اعلامی از سوی وزارتخانه ۱۶ درصد منابع این طرح به جیب پزشکان ریخته شد، ۵۹ درصد صرف تجهیزات و مواد و وسایل مرتبط با درمان و بقیه آن نیز صرف دیگر اقشار بیمارستانی شد.

 همانطور که از تناسب بالا در می‌یابید، تجهیزات و وسایل پزشکی سهم اصلی را در تخصیص منابع به خود اختصاص داده و می‌توان حدس زد که بالاترین میزان فساد در این بخش اتفاق بیفتد. در همین راستا اولین گلوگاه فساد شیوه اختصاص منابع است. منابع دولتی در ایران به بخش خصوصی تخصیص پیدا می‌کند و این منابع صرف واردات و فروش تجهیزات می‌شود. در این شیوه، کسانی که صاحبان امضاهای طلایی هستند، می‌توانند با کمک آشنایان و دوستان شرکت‌هایی را به ثبت برسانند که تمامی شایستگی های لازم را دارا باشد و استانداردهای وزارتخانه را ظاهرا رعایت کند. چون صاحبان امضاهای طلایی به چم و خم کاغذ بازی‌های اداری آشنا هستند، مسیر اختصاص منابع را به این شرکت‌ها تسریع می‌کنند. به این روش، منابع دولتی به جیب افراد خاصی واریز می‌شود و فساد شکل می‌گیرد.

مسیر دوم نوع رابطه بخش خصوصی و وزارتخانه است. بخش خصوصی رانتی در ایران عموما به جای آنکه نظارت پذیر باشد تمامی تلاش خود را دارد که نظارت‌ها را دور بزند، مجریان را بخرد و بی‌کیفیت‌ترین مواد و تجهیزات را به نام بهترین تجهیزات وارد کند و منابع را ببلعد. در کنار این رابطه، بخش خصوصی تجاری تمام تلاش خود را انجام می‌دهد که در زمینه تولید داخلی و تخصیص منابع به بخش‌های صنعتی کارشکنی کند. این کار را می‌تواند با تطمیع صاحبان امضاهای طلایی و تأمین ارز برای واردات انجام بدهد. در این روند دلالان بخش خصوصی و صاحبان امضاهای طلایی به یک همکاری بلند مدت و حتی خانوادگی می‌رسند که می‌توان با اغماض آن را مافیا نامید و درآن دایره فساد چنان بسته و ساختارمند می‌شود که به سختی می‌توان آن را شکست و یا به آن نفوذ کرد.

ایرنا: شما مساله فساد را با توجه به نهادها و به شکل ساختاری تحلیل کرد. در سطح فردی چه مسائلی وجود دارد؟

فساد فقط مسأله دولت و صاحبان امضاهای طلایی نیست، بلکه باید به جامعه مدنی و قشر پزشکی نیز نگاهی انداخت. در همین راستا باید به تأثیرگذاری شرکت‌های تجهیزات و دارویی بر پزشکان و اتندهای پزشکی نگاهی انداخت. این شرکت‌ها انواع پیشنهادها، مسافرت‌ها و هدایا را به پزشکان پیشنهاد می‌کنند تا آنان از مواد و تجهیزات شرکت آن‌ها استفاده کنند. این رابطه کم کم می‌تواند توجیه گر استفاده از تجهیزات بی کیفیت یا داروهای غیرلازم، ولی قیمت بالا در بیمارستان‌ها شود. یعنی برخی از پزشکان به جای آنکه مدافع حق بیمار و یا بیمارستان باشند، مدافع شرکت‌های تجهیزاتی-دارویی می‌شوند و در بلند مدت نمی‌توانند به کیفیت دارو، تجهیزات و مواد مصرفی اعتراض کنند.

تا به حال سه مسیر شکل‌گیری فساد در بیمارستان‌ها را توضیح دادم اما مسیر چهارم که بسیار پیچیده‌تر است در برگزاری کنگره‌های پزشکی، تحقیقات پزشکی و مقاله‌ها و سخنرانی‌ها خود را نشان می‌دهد.

یعنی بخش خصوصی می‌تواند به عنوان اسپانسر ظاهر شود و پس از ساختن روابط خاص با برخی از افراد با نفوذ این عرصه، سخنرانی ها، مقاله‌های ارائه شده و در سطوح بالاتر تحقیقات انجام شده را به سمت توجیه داروها، مواد و تجهیزات خویش ببرد. این رابطه البته در کشورهای توسعه یافته نیز موجود است، ولی تلاش برای کنترل آن نیز وجود دارد. یعنی نهادها و انجمن‌های پزشکی در برابر فساد ساختاری و "تعارض منافع" موضع گیری صریحی دارند. حال آنکه در ایران برخی نهادهای پزشکی خود وام‌دار شرکت‌ها شده‌اند و اراده‌ای برای ایستادگی در برابر «تعارض منافع» را ندارند.

ایرنا: موارد زیادی وجود دارد که بیمارستان‌ها برای بیمار خرج اضافی می‌تراشند. از تجویز داروی بیهوده و بستری بیهوده گرفته تا عمل‌های جراحی غیرضروری؛ جراحی‌هایی که با درمان دارویی حل می‌شوند و نیازی به آن‌ها نیست. تحلیل شما از تحمیل‌های این چنینی به بیماران چیست؟

اجازه بدهید در این ارتباط چند مسأله را برای شما باز کنم. مسأله اول این است که پزشکی در جهان و البته ایران به سمت تشخیص با کمک تکنولوژی پیش رفته است. یعنی تشخیص پرشکان به طور کل نسبت به سالهای قبل تضعیف شده و به جای آن آزمایش، سونوگرافی، رادیولوژی و ...نشسته است. هیچ منکر اهمیت و کمکی که تکنولوژی به پزشکی مدرن کرده نیستم، بلکه صنعت بیمارستانی به علت سرعت بالای ویزیت بیماران و کاهش وقت ملاقات آنان، بیشتر به نشانه های قابل اتکا توجه می کند تا اظهارات و سخنان بیمار. در عین حال به علت نبود پزشک خانواده که بیمار را در زمینه‌های فرهنگی، اجتماعی و اقتصادی بازبشناسد، پزشکان بیمارستانی چاره‌ای جز اتکا به آزمایش و عکس و سونوگرافی ندارند. ساختاری که باعث تهی شدن رابطه بیمار و پزشک می‌شود، متکی شدن بیش از حد پزشکی مدرن به تجهیزات است. یعنی بیمار به جای آنکه در متن و بطن اجتماع، اقتصاد و خانواده درک شود، بدل به شیئی می‌شود که کژکارکرد آن با کمک نمودارها، اعداد و تاریک و روشنای عکس‌ها معلوم می‌شود.

در حقیقت پزشکی امروز هرچه بیشتر از «تشخیص مبتنی بر شناخت بیمار» و «درمان مبتنی بر تغییر رفتار» دور می‌شود و به دارو، جراحی، تجهیزات و البته تکنولوژی وابسته می‌شود. این روند نقش کمپانی‌های سازنده این مواد و تجهیزات را در امر «طب زدگی» روز به روز پررنگ‌تر کرده و خواهد کرد. تا آنجا که تشخیص و درمان بدون وجود تجهیزات مدرن برای پزشکان تقریبا ناممکن می‌شود.

دومین مسأله نبود زیرساخت پزشک خانواده و پرونده الکترونیک در کنار بیمارستان‌هاست. وقتی ساختار پزشک خانواده و پرونده الکترونیک وجود نداشته باشد، اطلاعات و سابقه بیمار نمی‌تواند برای بیمارستان ارسال شود و پزشکان بیمارستانی مجبور به تکرار آزمایش‌ها و عکس‌برداری‌ها می‌شوند. در صورت در دسترس بودن آزمایش‌ها و نتایج پاراکلینیکی دیگر نیز گاه پزشکان به بهانه استاندارد نبودن آزمایشگاه و تصویربرداری قبلی، خواهان تکرار اقدامات پیشاتشخیصی می‌شوند.

ایرنا: صنعتی شدن پزشکی، چقدر در بیمار شدن اقتصاد بیمارستان‌ها تاثیر دارد؟

در ادامه دو مساله قبلی که توضیح دادم، سومین مساله پیوند خوردن سرمایه و پزشکی است. به این معنا که یک بیمارستان خصوصی و یا یک بیمارستان دولتی با بخش‌های خصوصی شده، در حقیقت یک بنگاه اقتصادی یا بخشی از آن است که باید سود سرمایه‌گذاری را بازگرداند. مواد اولیه این صنعت انسان است و محصول این صنعت درمان است. البته چندسالی است که محصول این صنعت تغییراتی هم کرده و فقط درمان نتیجه آن نیست، بلکه اهدافی چون زیبایی و تغییرات در بدن نیز بدل به محصول اصلی شده است.

این بنگاه اقتصادی اجزای مختلفی دارد. بخش‌های تشخیصی، درمانی و بستری. این بخش‌ها چرخ اقتصاد صنعت درمان را می‌چرخانند. برای اینکه چرخ این بخش‌ها بچرخد، بیمار باید از این بخش‌ها گذر کند و حداکثر سود از بدن او استخراج شود. به همین دلیل ساختار بیمارستان خصوصی پزشکان را به این سمت می‌برد که از تمامی بخش‌ها استفاده کنند. در این راستا درمان‌ها و اقدامات پاراکلینیکی ممکن است زیاده از حد باشد و یا فقط برای سودرسانی به بخش‌های دیگر انجام شود. از آنجا که پزشکی امری بسیار پیچیده است لزوم انجام و یا عدم انجام یک عمل نیز بر عهده وجدان پزشک معالج گذاشته شده و متاسفانه این وجدان در برابر فشار ساختاری گاه انعطاف نشان می‌دهد و در راستای بازتولید سرمایه و انباشت مجدد سود قرار می‌گیرد.

یک نکته دیگر هم هست که به نظرم ذکرش خالی از لطف نیست ولی متأسفانه روی آن کار نشده است. وجود سهمیه‌های متفاوت در پذیرش دانشجوی پزشکی باعث شده است که رتبه‌های دو رقمی کنار رتبه‌های چند رقمی سرکلاس بنشینند و این وضعیت، آموزش پزشکی را دچار اختلال بسیاری کرده است. هرچه آموزش پزشکی ضعیفتر بشود، تشخیص بیماری و تدارک درمان دچار اختلال بیشتری خواهد بود.

ایرنا: صنعت پزشکی ایران، در شرایطی قرار گرفته که بیمارستان‌ها از وزارت بهداشت و بیمه‌ها شاکی هستند، بیمه‌ها از بیمارستان‌ها و وزارت بهداشت، وزارت بهداشت نیز از کارشکنی آن‌ها صحبت می‌کند. با توجه به تحقیقات شما، گره کار این صنعت کجاست؟

رابطه بین بیمه های پزشکی و صنعت درمان رابطه بسیار پیچیده ای است. در طرح تحول سلامت نیز وزارت بهداشت به این رابطه افزوده شد. طرح تحول سلامت در حقیقت در این راستا حرکت کرد که جای خالی هزینه هایی را که بیمه تقبل نمی کند، پرکند تا جایی که پرداختی از جیب بیمار برای بستری در بیمارستان‌های دانشگاهی و دولتی به زیر ۱۰ درصد هزینه‌ها برسد. این عمل در نگاه اول بسیار به نفع بیماران ارزیابی می‌شد، حال آنکه با افزایش بسیار زیاد (گاه تا ۲۳۲ درصد) ضرایب K پزشکان هزینه‌های بیمه‌ها را به شدت افزایش داد.

برای روشن شدن موضوع اجازه بدهید اول ضریب K را توضیح بدهم. از سال ۱۳۷۴ و آغاز خودگردانی نوین بیمارستان‌ها، به جای پرداخت ثابت به پزشکان هر یک از اعمال تشخیصی (داخلی)، جراحی و بیهوشی دارای یک ضریب خاص شد که بر اساس آن دریافتی و یا کارانه پزشکان مشخص می‌شد. بنابراین افزایش ناگهانی این ضریب دریافتی پزشکان را به شدت بالا می‌برد و هزینه‌های بیمه را نیز افزایش می‌داد. دومین نکته‌ای که باید توضیح داد این است که در کشورهایی با ساختار مشابه دریافتی (مثل آمریکا) نقش بیمه‌ها فقط پرداخت‌کننده صرف نیست. بلکه این بیمه‌ها با تدوین خطوط راهنما به طور کامل بر عملکر پزشکان نظارت دارند و از انجام اعمال زائد در بیمارستانها جلوگیری می‌کنند. حال آنکه در ایران بیمه ها چنین رابطه‌ای با بیمارستان‌ها و پزشکان ندارند و اگر هم داشته باشند، بیشتر در بخش سرپایی توان اعمال آن را دارند. وزارت بهداشت نیز با منفک کردن بیمه سلامت از وزارت رفاه و منضم کردن آن به وزارت بهداشت و درمان در حقیقت تلاش داشتند هزینه‌های طرح تحول سلامت را از جیب بیمه‌ها پرداخت کنند و به نظر می‌رسد بیمه‌ها به خصوص بیمه تأمین اجتماعی در این راستا دچار خسارت‌های عظیم شده باشند که شفافیت اندک وزارت بهداشت در نشر ارقام و آمار تخمین فاجعه را نامیسر کرده است.

به نظر می‌رسد که مقاومت در برابر پرونده‌های الکترونیک و پزشک خانواده یک مقاومت سازمان‌یافته در برابر شفافیت باشد. چرا که در صورت وجود پزشک خانواده و پرونده الکترونیک دیگر نمی‌توان امور درمانی مشابه و موازی و یا غیرلازم برای بیمار انجام داد و پزشکان هم به صورت آماری و هم به صورت موردی قابل نظارت می‌شوند. عدم نظارت بر درمان از سوی بیمه‌ها بزرگترین علت ناکامی بیمه‌ها در ایران است که وزارت بهداشت به علت کاهلی در تأمین زیرساخت این نظارت به آن دامن زده است.