پیامدهای اجرا نشدن قانون تجمیع بیمه‌های درمانی چیست؟

علی رضا اولیایی منش روز سه شنبه در گفت‌ وگو با خبرنگار سلامت ایرنا درباره عدم اجرای قانون تجمیع بیمه‌های درمانی افزود: وقتی صندوق‌های بیمه‌ای از حجم جمعیتی مشخصی بالاتر می‌روند، قوانین و مقررات صندوق بزرگ در آنها رعایت می‌شود. اکنون دو صندوق بیمه درمانی بزرگ یعنی سازمان تامین اجتماعی و سازمان بیمه سلامت در کشور داریم که انباشت منابع و توزیع ریسک در آنها اتفاق نمی‌افتد.

وی ادامه داد: هرچند قوانینی در کشور وجود دارد که باید صندوق‌های بیمه‌های درمانی کشور تجمیع شوند، اما لزوما به این معنی نیست که اگر اتفاق نیفتد، حتما مشکلات بیمه‌ای در کشور ایجاد می‌شود. به هر حال وقتی قانونی مصوب می‌شود، باید همه ذینفعان از ابتدای شروع بحث حضور داشته باشند، اما متاسفانه برخی قوانین بدون حضور ذینفعان تصویب می‌شود و در این شرایط است که ذینفعان نسبت به اجرای قانون مقاومت می‌کنند. به طور مثال برای تجمیع بیمه‌ها، سازمان تامین اجتماعی ملاحظاتی داشت و اگر در هنگام تدوین قانون از این سازمان دعوت شده بود، این ملاحظات رعایت می‌شد.

رییس سابق دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت گفت: قانون تجمیع بیمه‌ها برای اولین بار در بند «ب» ماده ۳۸ قانون برنامه پنجم توسعه آمده است. البته در قانون برنامه ششم توسعه حرفی از ادغام زده نشد و به سازمان بیمه سلامت محوریت داده شد. به طور مثال برخی قوانین تنظیم بیمه‌ای در قانون برنامه ششم توسعه بر عهده سازمان بیمه سلامت گذاشته شد.

اولیایی منش در پاسخ به این سوال که عدم اجرای قانون تجمیع بیمه‌ها چه ضررهایی برای نظام سلامت دارد، اظهار کرد: یکی از مهمترین ضررهای عدم اجرای قانون تجمیع بیمه‌ها، علاوه بر اتفاق نیفتادن انباشت منابع و توزیع ریسک، در زمینه تصمیم گیری و استقرار سیاست‌های نظام سلامت است. یعنی وقتی نظام سلامت با یک سازمان بیمه‌ای طرف باشد، اگر تصمیمی در زمینه بیمه‌های درمانی بگیرد، راحت‌تر انجام می‌شود.

وی ادامه داد: اکنون پراکندگی در تصمیم‌ها وجود دارد؛ هرچند تلاش کردیم بسته‌های پایه خدمات برای همه سازمان‌های بیمه گر درمانی یکی باشد.

رییس مرکز تحقیقات عدالت در سلامت بیان کرد: وقتی دور میز شورای عالی بیمه سلامت می‌نشینیم، نظرهای مختلف بر اساس منافع هر سازمان مطرح می‌شود و این موضوع گاهی منجر به عدم تصمیم گیری خواهد شد. به طور مثال ممکن است بخواهیم تغییری در قیمت دارو انجام بدهیم، سازمان تامین اجتماعی از طرفی به علت بیمه گر بودن می‌خواهد قیمت دارو ارزان باشد که ارزان بخرد و از طرفی به علت تولیدکننده دارو بودن، می‌خواهد قیمت دارو گران‌تر شود. مهمترین جای تبلور مشکلات عدم اجرای تجمیع بیمه‌ها در شورای عالی بیمه سلامت است که نظرهای مختلف مطرح می‌شود و باید نظر همه سازمان‌های بیمه گر درمانی را یکی کرد.

سعید نمکی، وزیر بهداشت نیز ۲۹ دی سال ۹۷ در همین رابطه به خبرنگار سلامت ایرنا گفته بود: با توجه به اینکه بیمه‌های درمانی کشور مثل سازمان بیمه سلامت و سازمان تامین اجتماعی به عنوان دو سازمان بیمه گر بزرگ از منابع کاملا متفاوتی تامین اعتبار می شوند و جایگاه آنها مجزا است، تجمیع آنها به صلاح کشور نیست.

وزیر بهداشت معتقد است که می توان با خرید راهبردی خدمات سلامت و با تجمیع غیرساختاری، اقداماتی برای هماهنگی این بیمه ها انجام داد.

نمکی گفته بود: دو سازمان بیمه گر اصلی درمانی در صورتی می‌توانند کنار هم قرار بگیرند که قدرت چانه زنی آنها در خرید خدمات سلامت بالا برود. این کار به صلاح کشور است، اما ادغام این دو سازمان بیمه گر درمانی به صلاح شرایط کنونی کشور نیست.

به گزارش ایرنا، موضوع تجمیع بیمه های درمانی سال هاست که مورد مناقشه است. برخی کارشناسان و نمایندگان مجلس اعتقاد دارند که یکپارچه کردن منابع از طریق تجمیع بیمه های درمانی می تواند به نفع نظام سلامت باشد و از طرف دیگر برخی اعتقاد دارند که این موضوع به نفع نظام سلامت نیست.

این در شرایطی است که تجمیع بیمه های درمانی در قالب یک بیمه با عنوان بیمه سلامت در ماده ۳۸ قانون برنامه پنجم توسعه آمده است. در این قانون، دولت مکلف شده بود که ساز و کارهای لازم برای بیمه همگانی و اجباری پایه سلامت را تا پایان سال اول برنامه پنجم توسعه تعیین و ابلاغ کرده و زمینه های لازم را در قالب بودجه های سنواتی برای تحت پوشش قرار دادن آحاد جامعه فراهم کند. در بند «ب» ماده ۳۸ قانون برنامه پنجم توسعه به دولت اجازه داده شده که بخش های بیمه های درمانی همه صندوق های موضوع ماده ۵ قانون مدیریت خدمات کشوری مصوب مهر ۱۳۸۶ و ماده ۵ قانون محاسبات عمومی کشور مصوب اول شهریور ۱۳۶۶ در سازمان بیمه خدمات درمانی ادغام شود. این ماده از قانون برنامه پنجم توسعه، ۴ تبصره نیز دارد.

تبصره اول، شمول مفاد این بند درباره صندوق های خدمات درمانی نیروهای مسلح و وزارت اطلاعات را با اذن مقام معظم رهبری امکانپذیر می داند و تبصره دوم می گوید که بیمارستان ها و مراکز ملکی صندوق تامین اجتماعی که درمان مستقیم را بر عهده دارند با حفظ مالکیت در اختیار همین صندوق باقی می مانند و مطابق مقررات به سازمان بیمه سلامت ایران فروش خدمت می کنند.

تبصره سوم نیز به تغییر نام شورای عالی بیمه خدمات درمانی به شورای عالی بیمه سلامت می پردازد که جای بحث چندانی ندارد.

تبصره چهار هم از جمله مواردی است که به نظر سازمان تامین اجتماعی نیازمند نظر مجدد مجلس است. این تبصره می گوید دارایی ها، تعهدات، اموال منقول و غیرمنقول، منابع انسانی، مالی و اعتباری، امکانات، ساختمان و تجهیزات مربوط به بخش بیمه های درمان به استثنای صندوق تامین اجتماعی با تشخیص معاونت (سازمان برنامه و بودجه) به سازمان بیمه سلامت منتقل می شود. همچنین اعتبارات مربوط به حوزه درمان نیز بر اساس عملکرد در قبال ارائه خدمات و محاسبه به عنوان بخشی از تعرفه استحقاقی در قالب بودجه سنوات پیش بینی می شود.