موضوع نارضایتی بیماران از مراکز آموزشی درمانی در گزارش نخست با عنوان «وضعیت خدمات‌دهی در بیمارستان‌های آموزشی؛ وظایف نظام سلامت» بررسی شد و اشاره کردیم که مسئولان نظام سلامت بر این باورند ادغام آموزش پزشکی با درمان توانسته به ارتقای کیفیت منجر شود اما در بسیاری موارد در عمل بیماران در موقعیت‌های مختلف و هنگام مراجعه به این مراکز، رضایت چندانی ندارند.
در این گزارش نیز به ابعاد دیگر موضوع مانند «تعارض منافع تصمیم‌گیرندگان نظام سلامت و کمبود تعداد استادان و پزشکان ارشد در مراکز آموزشی درمانی» خواهیم پرداخت.
چرا تریاژ مهم است؟
به موضوع کیفیت خدمات در مراکز آموزشی درمانی باید از زاویه تقاضای القایی نیز نگاه کرد. بیماران گاهی در شرایطی به مراکز دولتی مراجعه می‌کنند که شاید نیازی به خدمات اورژانس نداشته باشند و حتی گاهی مواردی مانند تزریق سرم، ویتامین یا داروهای تقویتی درخواست می‌کنند. همین موضوع منجر به افزایش مراجعه‌کنندگان به این مراکز و در نتیجه کاهش کیفیت خدمات می‌شود.
موضوع عجیبی که یکی از پزشکان در توئیتی به آن اشاره کرده، عکس گرفتن با سرم در بیمارستان است. این موارد کم نیستند و در موقعیت‌های مختلف گاهی از این موارد هم پرده‌برداری می‌شود. این‌جاست که موضوع مهمی مثل تریاژ و نظام ارجاع اهمیت پیدا می‌کند. البته همین موضوع تقاضای القایی قابل بررسی بیشتر در یک گزارش است.
ستاره خسروانی «دکترای مدیریت، پژوهشگر سلامت و مدرس دوره‌های اعتباربخشی بیمارستانی» در این زمینه به پژوهشگر ایرنا می‌گوید: باید به این توجه کرد که بیمار در چه سطحی نیازمند دریافت خدمات است. فرهنگی در کشور وجود دارد که فرد در خط اول بیماری به متخصص یا فوق تخصص مراجعه می‌کند، در صورتی که اگر نظام ارجاع وجود داشته باشد، بسیاری از بیماران در خط اول بیماری می‌توانند به پزشکان عمومی مراجعه کنند و نیازی به متخصص یا فوق تخصص نباشد. ولی این فرهنگ میان مردم وجود دارد. حتی پزشکان مستقر در اورژانس بیمارستان‌ها می‌گویند که بیماران از داروی خوراکی و ترخیص شدن، راضی نمی‌شوند و می‌گویند حالا تا اینجا آمدیم، یک سرم یا داروی تقویتی هم بنویسید.
وی ادامه می‌دهد: سیستم تریاژ بیمارستانی زمانی مطرح می‌شود که تعداد مراجعه کنندگان در یک مقطع زمانی بیش از میزان امکانات بیمارستان باشد. بنابراین ممکن است تعداد زیادی بیمار به یک اورژانس بیمارستانی مراجعه کرده، اما در یک سطح تریاژ نباشند و پزشک طب اورژانس مجبور باشد اول بیمار تصادفی که خونریزی فعال دارد را ویزیت کرده و به ترتیب وضعیت بیماری، بیماران را ویزیت کند. این ممکن است برای بیمار یا همراهان او به معنی رسیدگی نکردن تلقی شود. به خصوص اگر کسی حضور نداشته باشد که این فرآیند را برای بیمار یا همراه او توضیح بدهد.
پزشکانی که هستند و نیستند
گاهی پزشکان در بیش از یک بیمارستان مشغول به کار هستند و در نتیجه وقت خود را طوری تنظیم می‌کنند که در کنار یک بیمارستان آموزشی و درمانی، به یک یا دو بیمارستان خصوصی هم سر بزنند. این موضوع باعث می‌شود که پزشک در ساعت مقرر در بیمارستان آموزشی - درمانی حضور نداشته باشد. به عنوان نمونه ممکن است پزشک جلسه‌های صبح‌گاهی و درمانگاه را برگزار کرده و بیمارستان را ترک کند و به مراکز جراحی محدود و کلینیک‌ها و اتاق عمل در بیمارستان‌های خصوصی برود. توجیه این است که با توجه به سنوات طولانی تحصیل و نوع تخصص، میزان تعرفه بخش دولتی کم است و کارانه‌ها دیر پرداخت می‌شود و شاید قبل از رسیدن به سالمندی، باید نهایت تلاش برای درآمدزایی را داشته باشند.
ممکن است پزشک جلسه‌های صبح‌گاهی و درمانگاه را برگزار کرده و بیمارستان را ترک کند و به مراکز جراحی محدود و کلینیک‌ها و اتاق عمل در بیمارستان‌های خصوصی برود
علی محمد مصدق راد «دکترای سیاستگذاری و مدیریت سلامت و استاد دانشکده بهداشت در دانشگاه علوم پزشکی تهران» در پاسخ به این سوال پژوهشگر ایرنا که آیا عدم حضور اساتید یا حضور اندک آنها در بیمارستان‌های آموزشی درمانی، نوعی تعارض منافع در نظام سلامت محسوب نمی‌شود، می‌گوید: تعارض منافع موقعیتی است که وظایف یا مسئولیت‌های فرد به عنوان یک کارمند در سازمان با منافع او در خارج سازمان در تضاد باشد. تعارض منافع، تعارض میان منافع شخصی فرد با منافع ملی و عمومی است. اگر پزشک در ساعاتی که برایش مقرر شده که در بیمارستان دولتی به طبابت بپردازد، ولی در همان ساعات در یک بیمارستان دیگر طبابت کند و از هر دو بیمارستان حقوق و مزایا دریافت کند، کار خلاف مقررات انجام شده و قابل پیگیری است.
مصدق راد ادامه می‌دهد: تصمیم در مورد اینکه آیا یک پزشک می‌تواند در بخش دولتی و خصوصی کار کند، در سطوح بالای وزارت بهداشت گرفته می‌شود. برخی از کشورها ممکن است به طور کامل این کار را ممنوع کنند. ولی در بسیاری از کشورها از جمله ایران ممنوعیت کار در بخش دولتی و خصوصی برای پزشکان وجود ندارد، اما آنها باید طبق قرارداد و مقررات سازمانی عمل کنند. پزشکان می‌توانند در خارج ساعات کاری تعیین شده برای آنها در بیمارستان‌های دولتی، در مطب شخصی خود یا بیمارستان‌های دیگر به طبابت بپردازند.
چطور می‌توان استادان را موظف به حضور در مراکز آموزشی درمانی کرد؟
نکته قابل تامل دیگر این است که چطور می‌توان استادان را موظف به حضور در مراکز آموزشی درمانی کرد. زیرا نبود یا کمبود آنها سبب شده که دانشجویان و رزیدنت‌ها، دسترسی مناسب و به موقعی به آنها نداشته باشند و با وجود فیلترینگ شبکه‌های اجتماعی، راهکار عجیب ارسال مدارک تشخیصی بیمار برای استاد هم با مشکل مواجه شود.
خسروانی «دکترای مدیریت، پژوهشگر سلامت و مدرس دوره‌های اعتباربخشی بیمارستانی» در این زمینه می‌گوید: آیین نامه هیات علمی به گونه‌ای تنظیم شده که پزشک عضو هیات علمی باید در ساعت‌های موظفی در مراکز آموزشی درمانی حضور داشته باشد. اکنون اگر پزشک در این ساعت‌ها در مراکز حضور نداشته باشد، نهایت برخورد، تذکر شفاهی یا کتبی است. هرچند خود اعضای هیات علمی این موضوع را می‌دانند. از طرفی استانداردهای حقوق بیمار در بیمارستان، روی کاغذ وجود دارد، اما چندان رعایت نمی‌شود. حتی در استانداردهای اعتباربخشی، بخش مهمی با عنوان حقوق گیرندگان خدمت داریم که در مورد بیمارستان‌های آموزشی متفاوت است. به طور مثال بیمار می‌تواند از ویزیت شدن توسط دانشجو امتناع کند. برای بیمار باید کاملا توضیح داده شود که اگر پزشک در آن لحظه حضور ندارد، جانشین او چه کسی است. اگر روال برای بیمار توضیح داده شود، به او آرامش داده می‌شود. بیماران معمولا صبح‌ها می‌پرسند که پزشک چه زمانی در بیمارستان حضور خواهد داشت. مقداری از این مشکل در تعامل تیم پرستاری یا سوپروایزر با بیمار یا همراهان آنها قابل حل شدن است.
در استانداردهای اعتباربخشی، بخش مهمی با عنوان حقوق گیرندگان خدمت داریم که در مورد بیمارستان‌های آموزشی متفاوت است. به طور مثال بیمار می‌تواند از ویزیت شدن توسط دانشجو امتناع کند
مصدق راد «دکترای سیاستگذاری و مدیریت سلامت و استاد دانشکده بهداشت در دانشگاه علوم پزشکی تهران» نیز در پاسخ به این سوال بیان می‌کند: فرایند قانون گذاری و سیاست گذاری شامل سه مرحله تدوین، اجرا و ارزشیابی قوانین و سیاست‌ها است. اقداماتی هماهنگ باید در این سه مرحله انجام شود. قوانین و سیاست‌هایی نوشته شود که قابلیت اجرا داشته باشد. رفتار پزشکان باید پیش بینی و کنترل شود. رویکرد برد برد در تدوین سیاست‌ها رعایت شود. از مشارکت پزشکان در سیاست گذاری‌ها و تصمیم گیری‌ها استفاده شود. مکانیسمی برای اجرای درست سیاست‌ها وجود داشته باشد، منابع لازم برای اجرای درست سیاست‌ها تامین شود و مدیران متعهد به اجرای صحیح قوانین و سیاست‌ها باشند. یک گروه مستقل وظیفه ارزشیابی نتایج حاصل از اجرای سیاست‌ها را بر عهده داشته باشد. هر گونه تعارض منافع در این فرایند باید شناسایی و رفع شود.
وقتی پزشکان سیاست‌گذار سلامت هستند
وقتی گروه پزشکی سیاست گذاران نظام سلامت هستند، نمی‌توان انتظار بیشتری داشت و از طرفی نمی‌توان انتقاد چندانی کرد، زیرا به تجربه ثابت شده که گروه پزشکی معمولا تحمل انتقاد ندارند و در نتیجه بسیاری از ضعف‌ها و مشکلات نظام سلامت همین طور ادامه پیدا کرده و انباشته می‌شود. ولی آیا زمان آن نرسیده که مدیریت نظام سلامت بر عهده افرادی غیر از پزشکان گذاشته شود و با نگاه مدیریتی، نظام سلامت را اداره کرد؟
مصدق راد «دکترای سیاستگذاری و مدیریت سلامت و استاد دانشکده بهداشت در دانشگاه علوم پزشکی تهران» در پاسخ به این سوال می‌گوید: مدیریت یک حرفه بسیار تخصصی است. باید بپذیریم که یک خلبان خوب، لزوماً یک راننده خوب نیست. یک جراح خوب، لزوماً یک رییس دانشگاه یا رییس بیمارستان نمی‌تواند باشد. باید مدیران حرفه‌ای بهداشت و درمان به درستی تربیت شوند تا علم و هنر مدیریت این سازمان‌ها را به خوبی بلد باشند تا بتوانند بهره‌وری بیمارستان‌ها را افزایش دهند. پزشکان با مباحث اداری و مالی چالش دارند. اگر ببینند که مدیران متخصص، اداره سازمان‌های بهداشتی و درمانی به خوبی و به راحتی، بهره‌وری این سازمان‌ها را افزایش می‌دهند و در نتیجه، امکانات و تجهیزات لازم برای طبابت در اختیار آنهاست و حقوق و مزایای خوبی هم دریافت می‌کنند، ترجیح می‌دهند که به جای کار سخت و چالشی مدیریت بیمارستان، به انجام وظایف تخصصی بالینی خود بپردازند.
البته باید توجه کرد که مدیریت علم و هنر و ذاتی و اکتسابی است. در انتخاب صحیح دانشجویان مدیریت خدمات بهداشتی و درمانی و سپس آموزش صحیح آنها باید بیشتر دقت کرد. یک مدیر حرفه‌ای بهداشت و درمان باید مجهز به هوش مدیریتی، دانش و مهارت در حوزه‌های سازمان و مدیریت بهداشت و درمان، برنامه‌ریزی، سازماندهی، رهبری، ارزشیابی، استانداردهای بیمارستان، جامعه شناسی، روان شناسی، رفتار سازمانی، مدیریت مالی، بودجه، حسابداری، اقتصاد، حقوق اساسی، حقوق پزشکی باشد. بیمارستان یک سازمان بسیار پیچیده، بروکراتیک و با سازگاری بسیار بالا است. اداره آن نیاز به یک سیستم مدیریت دارد.
یک مدیر حرفه‌ای بهداشت و درمان باید مجهز به هوش مدیریتی، دانش و مهارت در حوزه‌های سازمان و مدیریت بهداشت و درمان، برنامه‌ریزی، سازماندهی، رهبری، ارزشیابی، استانداردهای بیمارستان، جامعه‌شناسی، روان‌شناسی، رفتار سازمانی، مدیریت مالی، بودجه، حسابداری، اقتصاد، حقوق اساسی، حقوق پزشکی باشدخسروانی «دکترای مدیریت، پژوهشگر سلامت و مدرس دوره‌های اعتباربخشی بیمارستانی» نیز در این زمینه به پژوهشگر ایرنا می‌گوید: همه متولیان نظام سلامت، پزشک هستند و در نتیجه قادر به تحلیل مسائل از همه رده‌ها نیستند. در وضعیت صحیح باید یک تیم، وزارت بهداشت را اداره کند، زیرا این وزارتخانه فقط مربوط به پزشکان نیست و رده‌های دیگری نیز باید در تصمیم‌گیری‌ها حضور داشته باشند تا تصمیم منصفانه‌تر و اجرایی‌تر گرفته شود. حالا فرض کنید شخص تصمیم‌گیر هم پزشک باشد که مجبور است در طول روز به چند بیمارستان سر بزند. در نتیجه این شخص نمی‌تواند به سایر پزشکان ایراد بگیرد.
تاثیر کرونا بر کاهش نظارت‌ها
موضوع مهم دیگر، اپیدمی کووید ۱۹ و کاهش نظارت‌ها و به حاشیه رفتن بازرسی‌ها و اعتباربخشی بیمارستانی است. به نظر می‌رسد پس از اپیدمی کرونا، نظارت‌ها بر بیمارستان‌ها و مراکز درمانی کاهش یافته و می‌توان این طور برداشت کرد که کاهش نظارت‌ها منجر به افت کیفیت خدمات بهداشتی و درمانی شده است.
مصدق راد در این زمینه می‌گوید: اپیدمی کرونا بار زیادی به نظام سلامت کشورهای جهان از جمله کشور ایران تحمیل کرد که فراتر از ظرفیت پاسخگویی آنها بوده است. متأسفانه نظام سلامت کشور از تاب‌آوری لازم برخوردار نیست و با بحران‌ها و شوک‌های اپیدمیولوژیکی و اقتصادی با چالش مواجه می‌شود. در نتیجه گاهی اوقات منابع نظام سلامت از سایر بخش‌ها به سمت بخش درمان هدایت می‌شوند تا پاسخگوی نیاز فزاینده مردم در آن حوزه باشد. با افزایش تقاضا برای خدمات سلامت و کمبود منابع ممکن است کیفیت خدمات کاهش یابد.
جمع‌بندی
شاید بهتر است این طور به موضوع نگاه کنیم که ادغام آموزش پزشکی با خدمات سلامت یک استراتژی برای پاسخگویی به نیازهای وزارت بهداشت در یک برهه زمانی بوده است. این استراتژی با مزایا و محدودیت‌هایی مواجه می‌شود که با برنامه‌ریزی درست می‌توان از محدودیت‌های آن کاست.
در این شرایط باید یک گروه مستقل باید با استفاده از یک روش علمی درست به ارزشیابی اثربخشی این استراتژی بپردازد و با شاخص‌های عینی و علمی تأثیر ادغام را بر کارکردها و عملکرد نظام سلامت ایران را بررسی و تحلیل کند. یافته‌های این پژوهش‌ها برای بهبود شرایط فعلی بسیار ارزشمند است.
تعارض منافع یکی از آفت‌هایی است که پیامدهای منفی در این زمینه به بار خواهد آورد. نظام سلامت یک سیستم اجتماعی بسیار پیچیده است. کوچکترین تغییر در یک بخش از این سیستم، ممکن است اثرات منفی بسیار بزرگی در خروجی‌های این سیستم ایجاد کند (اثر پروانه‌ای). بنابراین تدوین و اجرای استراتژی‌ها در نظام سلامت نیازمند دانش مهندسی پویایی سیستم‌ها است و نباید فقط به تعریف و تمجید بی فایده پرداخت و انتقادها را تحمل نکرد.