بر اساس بررسی پژوهشگران دانمارکی که روی ۲۶ هزار و ۳۳۷ بیمار سالمند انجام شد، ۴.۴ درصد از آنها، داروهایی را مصرف می‌کردند که آنها را در معرض تداخلات شدید دارویی قرار داده بود. همچنین بررسی‌ها در انگلستان نشان داده که تداخلات دارویی عامل بستری ۱۶.۶ درصد از بیماران در بیمارستان بوده است.
بر اساس پژوهش‌ها گفته شده که عوارض جانبی داروها، چهارمین علت مرگ و میر ناشی از خطاهای پزشکی در آمریکا محسوب می‌شود. در ایران، آمار رسمی و مدونی در زمینه بروز تداخلات دارویی در دست نیست.
هرچند تداخلات دارویی در دسته بزرگتری به نام خطاهای دارویی قرار می‌گیرد که آن هم شامل تجویز بی ضابطه دارو، خطاهای دارودهی، دُز نامناسب، زمان و دفعات نامناسب مصرف، تجویز شکل دارویی نامناسب، دستور غلط آماده سازی و موارد دیگری است که پیش از این در گزارشی با عنوان «خطاهای دارویی تهدیدکننده جان بیماران، چاره چیست؟» در گروه پژوهشی ایرنا به تفصیل به آنها پرداخته شده است.
اطلاعات تمام داروهای مصرفی را به پزشک بدهید
در اکثر اوقات پزشکان متخصص وقت لازم برای پیگیری این را ندارند که تمام داروهای مصرفی بیمار را بررسی کنند یا حتی ممکن است بیمار یا همراهان او، اطلاعات مناسبی از داروهای مصرفی بیمار به پزشک متخصص ارائه نکرده باشند و با توجه به بی اطلاعی پزشک از داروهای مصرفی بیمار، امکان بروز تداخل دارویی افزایش پیدا می‌کند.
برخی پژوهش‌ها می‌گویند که میزان تداخلات دارویی در نسخ پزشکان متخصص بسیار بیشتر از پزشکان عمومی است، زیرا داروهای تخصصی که تداخلات دارویی عمده دارند، اکثرا به وسیله پزشکان متخصص تجویز می‌شوند. با این حال، برخی از متخصصان هم نظر مخالف با این دارند.
کاوه کاظمیان «متخصص داروسازی بالینی، فلوشیپ فوق تخصصی فارماکوتراپی در آی سی یو، استاد دانشگاه و عضو هیات مدیره انجمن داروسازان تهران» در این زمینه به پژوهشگر ایرنا می‌گوید: خیلی مهم است که پزشک بداند بیمار قبلا چه داروها یا غذاهایی را مصرف می‌کرده است. بیشترین میزان تداخلات دارویی در مواردی است که بیمار به دو یا چند پزشک مختلف مراجعه می‌کند. به طور مثال بیمار به پزشک متخصص گوارش و همچنین متخصص اعصاب و روان مراجعه کرده است و داروهای خود را به پزشک اعلام نمی‌کند. در نتیجه دو پزشک با دو رویکرد مختلف، داروها را نسخه می‌کنند و احتمال تداخلات دارویی بیشتر می‌شود. به طور مثال دایره داروهایی که یک پزشک متخصص قلب تجویز می‌کند به همان داروهای مربوط به قلب و عروق محدود می‌شود، اما پزشک عمومی ممکن است داروهایی برای قلب یا گوارش تجویز کند و در نتیجه احتمال تداخل دارویی در تجویز پزشکان عمومی بیشتر می‌شود.
بیشتر اوقات پزشکان متخصص وقت لازم برای پیگیری این را ندارند که تمام داروهای مصرفی بیمار را بررسی کنند. حتی ممکن است بیمار یا همراهان او، اطلاعات مناسبی از داروهای مصرفی بیمار به پزشک متخصص ارائه نکرده باشند و با توجه به بی اطلاعی پزشک از داروهای مصرفی بیمار، امکان بروز تداخل دارویی افزایش پیدا می‌کند
وی ادامه می‌دهد: یعنی دایره تجویز داروهای یک پزشک متخصص محدودتر است و اطلاعات او در حدی است که تداخلات دارویی کمتری رخ بدهد، اما دایره داروهای تجویزی پزشک عمومی گسترده‌تر است و امکان دارد که تداخلات دارویی افزایش پیدا کند.
پدیده ویزیت همزمان چند بیمار
از طرفی بسیاری از بیماران با چندین دارو تحت درمان قرار می‌گیرند و به خصوص اگر بیمار سالمند و مبتلا به بیماری‌های مختلفی باشد، حجم و تعداد داروهایی که در روز مصرف می‌کند نیز بسیار بیشتر است. حالا تصور کنید این بیمار سالمند که به متخصصان مختلفی برای بیماری‌های خود مراجعه می‌کند، بدون این که پزشک متخصص مربوطه، سایر داروهای فرد را بررسی کند، داروهای دیگری تجویز کرده باشد. چه اتفاق ناگواری رخ خواهد داد؟
این در حالی است که در دهه اخیر با پدیده ویزیت همزمان بیماران توسط یک پزشک در مطب‌ها نیز مواجه شده‌ایم و هرچند وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و سازمان نظام پزشکی چنین چیزی را نهی می‌کنند، اما آن‌چه در مطب‌ها مشاهده می‌شود، وضعیتی عجیب از نظر مدت زمان ویزیت و حتی ویزیت همزمان چند بیمار با یکدیگر است که حتی از نظر اخلاق پزشکی نیز صحیح نیست، چه برسد به این‌که پزشک تمام داروهای یک بیمار را ببیند و بررسی کند و اصلا حوصله این کار را داشته باشد.
تداخلات دارویی چه بر سر بیمار می‌آورند؟
تداخلات دارویی می‌توانند موجب بروز واکنش‌های نامساعد، زیان آور و حتی تهدید کننده زندگی بیمار شوند. تداخل دارویی هم می‌تواند باعث شکست درمان شده و هم باعث بروز عوارض دارویی شود.
کاظمیان «متخصص داروسازی بالینی» می‌گوید: منظور از داروهایی که پنجره درمانی باریک دارند این است که محدوده ورود آنها به دُز سمی و بروز عوارض بسیار باریک است. یک تداخل دارویی که باعث شود سطح سرمی دارو در خون افزایش پیدا کند، به سرعت داروها را وارد دُز سمی می‌کند. به طور مثال در مورد داروهایی مانند وارفارین و فنی توئین تداخل دارویی خیلی اهمیت پیدا می‌کند و به سرعت می‌تواند باعث شکست درمان شده و سطح سرمی دارو را از حد درمانی پایین‌تر آورده یا می‌تواند منجر به افزایش سطح سرمی شده و وارد فاز سمی شود. به طور مثال در مورد وارفارین ممکن است خون ریزی و با فنی توئین ممکن است تشنج ایجاد شود.
بیشترین مشکلات در سالمندان است
سالمندان به دلیل سبک زندگی ویژه‌ای که دارند، بیشتر در معرض خطر ناشی از تداخلات دارویی هستند. اگر سالمند به تنهایی زندگی نکرده و همسر یا فرزندانش همراه او باشند، تا حدی می‌توان به کاهش مشکل امیدوار بود، اما بروز خطر را صفر نمی‌کند. زیرا معمولا سالمندان از چند بیماری همزمان رنج می‌برند و اگر نارسایی کبد یا کلیه وجود داشته باشد، وضعیت خطرناک‌تر نیز می‌شود.
کاظمیان می‌گوید: دارو برای این‌که بهترین اثربخشی را داشته باشد، باید دارای ویژگی‌هایی نیز باشد. دارو باید به خوبی جذب شده و توزیع خوبی داشته باشد که مستلزم جریان خون مناسب است. دارو باید در زمان مناسبی غیرفعال شده یا دفع شود. بیشترین مشکلات در افراد سالمند است که به طور مثال، نارسایی قلبی داشته و خون رسانی مناسبی در بافت‌ها ندارند و در نتیجه معیارهای فارماکوکینتیکی که در افراد سالم در نظر می‌گیریم که به طور مثال این دارو ممکن است در ۱۰ دقیقه به حداکثر غلظت پلاسمایی برسد، در سالمندان متفاوت است.
وی ادامه می‌دهد: کبد و کلیه دو ارگان بدن هستند که دارو را متابولیزه و غیرفعال می‌کنند و دارو دفع می‌شود. در سالمندان به این دلیل که درجاتی از نارسایی کبد و کلیه وجود دارد، دارو به خوبی دفع نشده و در نتیجه آثار سمی داروها در بدن مشاهده می‌شود. به طور مثال امکان دارد یک بیمار دچار نقرس باشد و داروی آلوپورینول مصرف کند، حالا اگر این بیمار دچار نارسایی کلیوی شود، آلوپورینول در بدن او تجمع پیدا کرده و دچار عوارض پوستی می‌شود، در حالی‌که دُز طبیعی استفاده می‌کرده، اما از کلیه دفع نشده و عوارض پوستی اتفاق افتاده است.
تداخل دارو با غذا
نکته قابل توجه این است که یک دارو همان طور که می‌تواند با سایر داروها تداخل پیدا کند، می‌تواند با مواد غذایی هم تداخل داشته باشد. حتی کمبود ویتامین و مواد معدنی نیز می‌تواند در نتیجه اثر دارو روی جذب، متابولیسم یا دفع مواد غذایی باشد. به طور مثال اگر داروی تتراسایکلین همراه با شیر مصرف شود، اثر آن کاهش می‌یابد.
امیر صابر قراملکی «کارشناس ارشد علوم بهداشتی در تغذیه گروه تغذیه و بیوشیمی دانشکده بهداشت دانشگاه علوم پزشکی تهران»، آندیا احمدی «کارشناس مدیریت خدمات بهداشتی و درمانی دانشکده پیراپزشکی دانشگاه علوم پزشکی تهران»، فرزاد فرجی خیاوی «استادیار گروه مدیریت خدمات بهداشتی و درمانی دانشکده بهداشت، مدیریت و اطلاع رسانی پزشکی دانشگاه علوم پزشکی جندی شاپور اهواز»، شاهین آرپناهی ایستادگی «کارشناس ارشد آمار گروه مدیریت خدمات بهداشتی درمانی دانشکده پیراپزشکی دانشگاه علوم پزشکی تهران» و کوروش جعفریان «استادیار گروه تغذیه و بیوشیمی دانشکده بهداشت دانشگاه علوم پزشکی تهران» در مقاله‌ای با عنوان «دیدگاه متخصصین بالینی پیرامون سیستم الکترونیکی تداخل دارو و غذا» در بهار ۱۳۹۰ در مجله دانشکده پیراپزشکی دانشگاه علوم پزشکی تهران (پیاورد سلامت) می‌نویسند: در گذشته، تداخلات دارو و غذا تنها محدود به تعیین این مساله بود که مواد غذایی باعث آسیب به جذب داروها می‌شوند و در نتیجه دستیابی حیاتی دارو را تحت تاثیر قرار می‌دهند. بعدها نشان داده شد که تغذیه روده‌ای هم می‌تواند فارماکوکینتیک‌های دارو را تحت تاثیر قرار دهد. اکنون تداخلات دارو و غذا به عنوان تغییر در فارماکوکینتیک‌ها یا فارماکودینامیک‌های دارو یا عناصر غذایی تعریف می‌شوند.
یک دارو همان طور که می‌تواند با سایر داروها تداخل پیدا کند، می‌تواند با مواد غذایی هم تداخل داشته باشد. حتی کمبود ویتامین و مواد معدنی نیز می‌تواند در نتیجه اثر دارو روی جذب، متابولیسم یا دفع مواد غذایی باشد
کاظمیان «داروساز بالینی» در این زمینه نیز به پژوهشگر ایرنا می‌گوید: غذا روی سرعت یا میزان جذب دارو و حتی سطح سرمی آن تاثیر می‌گذارد. به طور مثال گریپ فروت آب میوه خوبی است که فرد سالم می‌تواند مصرف کند، اما برای فردی که از دارو استفاده می‌کند، گریپ فروت یک آب میوه پرخطر است، زیرا با خیلی از داروها تداخل دارد و می‌تواند سطح سرمی را تغییر بدهد.
عضو هیات مدیره انجمن داروسازان تهران ادامه می‌دهد: کسی که از وارفارین استفاده می‌کند، باید میزان مصرف سبزیجات متعادلی داشته باشد. یعنی اگر روزانه میزان مشخصی سبزی استفاده می‌کند، باید به صورت متعادل در طول ماه سبزیجات بخورد. کم و زیاد کردن میزان مصرف سبزیجات روی اثربخشی داروی وارفارین موثر است.
وی ادامه می‌دهد: برخی داروها هستند که برای اثربخشی به محیط اسیدی معده نیاز دارند. حالا اگر غذایی را مصرف کنیم که خاصیت بازی داشته باشد و محیط اسیدی معده را تحت تاثیر قرار بدهد، جذب دارو هم تحت تاثیر قرار گرفته و در نتیجه داروی مصرف شده هم موثر واقع نمی‌شود.
وظیفه داروساز فقط فروش دارو نیست
بیماران سرپایی و به خصوص سالمندان باید بدانند که جذب و توزیع و دفع دارو در بدن آنها نسبت به افراد سالم یا جوان‌تر متفاوت است. بنابراین باید اطلاعات مربوط به داروهایی که مصرف می‌کنند را کسب کنند.
یکی از مراکزی که افراد می‌توانند درباره داروهای مصرفی اطلاعات لازم را کسب کنند، داروخانه است. داروسازی که در داروخانه حضور دارد، موظف است که شرح حال بیمار، داروهای مصرفی و وضعیت بالینی را بپرسد.
کاظمیان در این زمینه می‌گوید: وقتی یک داروساز شش سال تحصیل می‌کند و مدرک دکترای داروسازی می‌گیرد، فقط وظیفه فروش دارو ندارد. یک داروساز باید ابتدا نسخه‌ای که وارد داروخانه می‌شود را بررسی کرده و دُز و شکل و تداخل دارویی را مد نظر داشته باشد. همچنین باید شرح حال دارویی از بیمار بگیرد و تداخلات دارویی را با آنها هم بررسی کند.
وی ادامه می‌دهد: برخی داروهای ضد افسردگی وجود دارند که حتی پس از قطع مصرف هم، تا دو هفته بعد، اثر دارویی خود را دارند. فرض کنید بیمار داروی خود را قطع کرده و بعد به پزشک مراجعه کرده و پزشک داروی جدیدی نوشته، بدون این‌که بداند بیمار قبلا از چه داروهایی استفاده می‌کرده است. این وظیفه داروساز است که تداخلات دارویی را بررسی کند.
کلینیک فارماکوتراپی چیست و چرا اهمیت دارد؟
یکی از مهمترین مراکزی که افراد می‌توانند برای بررسی داروهای مصرفی خود از نظر تداخلات دارویی مراجعه کنند، کلینیک‌های فارماکوتراپی است که متاسفانه تعداد آنها خیلی زیاد نیست و فقط در برخی بیمارستان‌ها مستقر هستند.
کاظمیان «داروساز بالینی» در این زمینه می‌گوید: یکی دیگر از راه‌های بررسی داروها از نظر تداخلات دارویی، کلینیک‌های فارماکوتراپی هستند که در برخی بیمارستان‌های دولتی و خصوصی وجود دارند. افراد می‌توانند به این کلینیک‌های فارماکوتراپی مراجعه کرده و توسط متخصص ویزیت شده و داروهای آنها بررسی شود.
یکی از مهمترین مراکزی که افراد می‌توانند برای بررسی داروهای مصرفی خود از نظر تداخلات دارویی مراجعه کنند، کلینیک‌های فارماکوتراپی است که متاسفانه تعداد آنها خیلی زیاد نیست و فقط در برخی بیمارستان‌ها مستقر هستند
وی ادامه می‌دهد: مورد دیگر، مراکز اطلاع رسانی داروها و سموم است. در تهران، مرکز اطلاع رسانی داروخانه ۱۳ آبان فعال است که افراد می‌توانند با این مرکز تماس بگیرند و با دکتر داروساز صحبت کنند. حتی اگر بیمار دچار عارضه دارویی شده باشد، می‌تواند با داروساز مشورت کند. با این حال، سریع‌ترین مسیر، مشورت با داروسازان مستقر در داروخانه‌هاست که بیماران سرپایی بتوانند درباره داروهای مصرفی با داروساز مشورت کنند.
عضو هیات مدیره انجمن داروسازان تهران می‌گوید: تعداد کل داروسازان بالینی در ایران فقط ۲۰۰ نفر است که در بیمارستان‌ها و کلینیک‌های فارماکوتراپی فعالیت می‌کنند.
جمع بندی
تقریبا همه از وضعیت سالمندی جامعه با خبر هستند. سالمندانی که روزانه تعداد زیادی دارو مصرف می‌کنند و اطرافیان آنها هم اطلاعات لازم و کافی درباره داروهای مصرفی را ندارند. اگر خوش بین باشیم و بگوییم که بیمار سالمند تمام داروهای خود را به موقع مصرف می‌کند، با وجود کمبودهای دارویی می‌تواند داروها را پیدا کرده و مصرف کند، از ویزیت‌های دوره‌ای توسط متخصص غافل نمی‌شود، باز هم باید به نکته‌های بسیار مهمی مانند تداخلات دارویی فکر کرد.
تداخلاتی که علاوه بر این‌که می‌تواند با سایر داروهای مصرفی ایجاد شود، امکان دارد به واسطه سبک زندگی و غذاهای مصرفی هم پیش آمده و وضعیت جسمی سالمند را وخیم‌تر کند.
حلقه مفقوده‌ای در نظام سلامت که کمتر به آن توجه می‌شود و گویا نظام سلامت این بخش از زنجیره درمان و مراقبت از بیماران سرپایی را به خود آنها و خانواده واگذار کرده و لزومی نمی‌بیند نسبت به تداخلات دارویی که عمده آنها از روی نا آگاهی رخ می‌دهد، ورود کند.
شاید اگر در این زنجیره، پرونده الکترونیک سلامت وجود داشت، اگر پزشکان متخصص برای ویزیت بیماران وقت مناسبی می‌گذاشتند و تمام داروهای مصرفی او را بررسی می‌کردند، اگر تعداد داروسازان بالینی بیشتر بود و دسترسی به کلینیک‌های فارماکوتراپی ساده‌تر بود، تعداد زیادی از بیمارانی که به دلیل مسمومیت‌های دارویی از دست می‌روند یا دچار عارضه‌هایی می‌شوند، به شدت کاهش پیدا می‌کرد. ولی این دغدغه هنوز به طور کامل در نظام سلامت شکل نگرفته است.