راهنماهای بالینی اطلاعات طبقه بندی شده و توسعه یافته‌ای در جهت کمک به تصمیم گیری گروه پزشکی و بیمار است تا در شرایط خاص بالینی، درمان و مراقبت بهتری داشته باشند. امروزه دغدغه بسیاری از مردم جهان، دسترسی به خدمات سلامت با بهترین کیفیت ممکن است و سازمان جهانی بهداشت نیز کیفیت مراقبت‌های سلامت را به عنوان یکی از قطعی‌ترین فاکتورها در اعتماد به پرسنل بهداشتی و درمانی مطرح کرده است.
تدوین راهنماهای بالینی، مهمترین جزء رویکرد جامع نگر به ارائه خدمات سلامت مبتنی بر شواهد است که با جمع آوری و ترکیب بهترین شواهد و تلفیق آنها با مشکلات و مسائل بومی، به ارائه بهترین راهکارها می‌پردازد. تدوین و عملیاتی کردن راهنماهای بالینی می‌تواند منجر به تغییر رفتار و عملکرد بالینی در سطح کلان شده و به ارتقای کیفیت خدمات سلامت کمک کند.
تغییر در عملکرد، به صرفه جویی در هزینه‌ها کمک می‌کند، بدون آن‌که فواید درمانی را کاهش دهد. در نتیجه، راهنماهای بالینی، بخش جدایی ناپذیری از حاکمیت بالینی در نظام سلامت محسوب می‌شوند که به پزشکان و پرستاران در تدوین، پیگیری، پایش و بهبود استانداردها کمک می‌کنند.
تجویزهای بی رویه در سایه نادیده گرفتن راهنماهای بالینی
بیمارانی که به مراکز درمانی مراجعه می‌کنند، می‌گویند: پزشک در یک سال برای بیماری آنها بین ۷ تا ۱۰ بار درخواست آزمایش می‌دهد که علاوه بر تحمیل هزینه، رفت و آمدهای مکرری برای بیماران به همراه دارد، همچنین برخی پزشکان نتیجه آزمایش و تصویربرداری پزشکی را فقط از برخی مراکز می‌پذیرند که این موضوع هم موجب تکرار این خدمات برای بیماران می‌شود.
عدم تعریف و تدوین راهنماهای بالینی و نبود نظارت درست بر اجرای راهنماهای بالینی موجود، منجر به تحمیل هزینه‌های فراوانی به نظام سلامت می‌شود. به نظر می‌رسد اراده چندانی برای تدوین و اجبار به اجرای راهنماهای بالینی از طرف وزارت بهداشت وجود ندارد و این در حالی است که سازمان‌های بیمه‌گر در انتظار اجرای آن هستند.
محمد مهدی ناصحی «مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران» درباره موارد تجویز بی رویه انسولین در سال ۱۴۰۲ گفت: پرهزینه‌ترین داروی کشور در سال گذشته انسولین بود که بیش از ۳۰ تا ۴۰ درصد این تجویز از نیاز بیماران دیابتی بیشتر است.
سعید کریمی «معاون درمان وزارت بهداشت» در ۲۹ اردیبهشت ۱۴۰۲ درباره انتقاد دبیر انجمن رادیولوژی مبنی بر عدم تدوین راهنماهای بالینی حوزه رادیولوژی گفت: از سال ۱۳۹۵ تاکنون ۴۴ راهنمای بالینی در حوزه رادیولوژی نوشته و ابلاغ شده و تا حدود زیادی اجرا می‌شود.
پیشگیری از ارائه خدمات غیر ضروری سلامت
فاطمه بهرام نژاد «دانشجوی دکتری تخصصی پرستاری دانشکده پرستاری و مامایی، دانشگاه علوم پزشکی تهران» و محمد علی چراغی «دانشیار گروه آموزشی پرستاری مراقبت‌های ویژه دانشکده پرستاری و مامایی، دانشگاه علوم پزشکی تهران» در مقاله‌ای با عنوان «تحقق جایگاه راهنماهای بالینی در ارائه خدمات سلامت» در شماره سوم مجله دانشکده پرستاری و مامایی دانشگاه علوم پزشکی تهران (حیات) در سال ۱۳۹۴ نوشته‌اند: دشواری در انتقال دانش به حوزه عمل بالینی یا ترجمان دانش به عنوان یکی از موانع اصلی بهره مندی از تحقیقات در علوم پزشکی بیان شده و برآورد می‌شود تا ۴۰ درصد از بیماران، از دریافت مراقبت‌های سازگار با بهترین شواهد علمی محروم هستند و ۲۰ درصد از مراقبت‌های ارائه شده نیز غیرضروری یا حتی مضر هستند. بهترین رویکرد برای مراقبت مبتنی بر شواهد، تدوین و اجرای راهنماهای بالینی است.
راهنماهای بالینی، بخش جدایی ناپذیری از حاکمیت بالینی در نظام سلامت محسوب می‌شوند که به پزشکان و پرستاران در تدوین، پیگیری، پایش و بهبود استانداردها کمک می‌کنند
راهنماهای بالینی جایگزین نظرات حرفه‌ای نیستند
این مقاله ادامه می‌دهد: تنوع در شواهد بالینی ممکن است در برون دادهای مراقبتی از بیمار اثر بگذارد. وجود راهنماهای بالینی می‌تواند به متخصصان سلامت در امر مراقبت مناسب و موثر کمک کند. البته این تاکید بدین معنی نیست که راهنماها می‌توانند جایگزین قضاوت‌های حرفه‌ای شوند. راهنماهای بالینی چهارچوبی برای قضاوت‌های بالینی، ترجیحات بیمار و موارد استثنایی فراهم می‌کند. در واقع این راهنماها موجب تدارک درک روشنی از مدل‌های تصمیم گیری درباره مسائل سلامت می‌شوند.
این پژوهشگران می‌نویسند: راهنماهای بالینی می‌توانند منجر به بهبود کیفیت سلامتی، زمینه سازی برای کاهش مداخلات غیرضروری، مضر یا بیهوده از طریق فراهم کردن توصیه‌هایی اثربخش برای اداره مسائل بیماران توسط مراقبان سلامت از مجرای توسعه و بسط روندهای استاندارد از نظر بررسی عملکرد بالینی متخصصان سلامت شوند. همچنین راهنماهای بالینی می‌توانند محتوایی اثربخش و کاربردی برای آموزش مراقبان سلامت و مستندی در جهت کمک به تصمیم گیری آگاهانه بیمار شود.
اهمیت بومی سازی راهنماهای بالینی
پژوهشگران در مقاله «تحقق جایگاه راهنماهای بالینی در ارائه خدمات سلامت» می‌نویسند: با توجه به لزوم بومی سازی و تدوین راهنماهای بالینی در کشور ما، بر اساس سند تحول نظام سلامت جمهوری اسلامی ایران مبتنی بر الگوی اسلامی ایرانی پیشرفت در بندهای مرتبط و همچنین برنامه پنجم توسعه کشور و به ویژه بند «د» ماده ۳۲ در زمینه تدوین راهنماهای بالینی در قالب نظام درمانی کشور و اهداف کلان دسترسی عادلانه مردم به خدمات جامع، مداوم و با کیفیت و هدف راهبردی شماره ۷۵ وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی مبنی بر افزایش استفاده از راهنماهای بالینی، توسعه استانداردهای خدمات و مراقبت‌های سلامت و ایجاد نظام ارائه مراقبت سلامت مبتنی بر شواهد، وجود یک برنامه منسجم و ساختار یافته، امری اجتناب ناپذیر است. البته در کشورهای در حال توسعه مانند کشور ما، بهتر است گام اول در این مسیر، تطابق راهنماهای بالینی باشد. زیرا تدوین یک راهنمای بالینی علاوه بر این‌که نیازمند افراد صاحب نظر با دانش و مهارت لازم در حیطه مورد نظر است، مستلزم پشتوانه غنی از مطالعات اپیدمیولوژیک، کارآزمایی‌های بالینی، مطالعات مروری و متا آنالیزها است.
کنترل هزینه‌ها به کمک راهنماهای بالینی
فرزانه کیمیایی مهر «عضو گروه مدیریت خدمات بهداشتی و درمانی دانشگاه آزاد اسلامی واحد تهران شمال»، سید مجتبی حسینی «عضو مرکز تحقیقات سیاست گذاری اقتصاد سلامت دانشگاه آزاد اسلامی واحد تهران»، خلیل علی محمدزاده، محمد کریم بهادری «عضو مرکز تحقیقات مدیریت سلامت دانشگاه علوم پزشکی بقیه الله (عج)» و علی ماهر «عضو گروه سیاست گذاری بهداشت، دانشکده مدیریت و آموزش پزشکی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی تهران» در مقاله‌ای با عنوان «بررسی عوامل موثر بر اجرای راهنماهای بالینی در ایران» در شماره سوم مجلسه طب نظامی در مرداد و شهریور ۱۳۹۸ نوشته‌اند: راهنماهای بالینی، بیانیه علمی توسعه یافته‌ای برای کمک به پزشک و بیمار جهت تصمیم گیری در مورد انتخاب مراقبت مناسب و با کیفیت برای شرایط خاص بالینی است که می‌تواند سند مهمی برای شکل دادن به پزشکی مبتنی بر شواهد باشد.
این پژوهشگران ادامه می‌دهند: رهنمودهای درمان بالینی به عنوان یکی از محصولات دانش با هدف بهبود ارائه خدمات بالینی، نه تنها به عنوان کمک حرفه‌ای برای پزشکان و بیماران، بلکه به عنوان یک ابزار برای بیمه با هدف کنترل هزینه و اولویت بندی مراقبت‌های بهداشتی با هدف برنامه ریزی برای سیاست گذاران و دولت جهت مقرون به صرفه بودن هزینه‌ها، به اندازه کیفیت مراقبت‌های بهداشتی، اهمیت دارد و این ابزار برای اجتناب از درمان‌های غیرضروری و هزینه‌های اضافی موثر است.
رهنمودهای درمان بالینی به عنوان یکی از محصولات دانش با هدف بهبود ارائه خدمات بالینی، نه تنها به عنوان کمک حرفه‌ای برای پزشکان و بیماران، بلکه به عنوان یک ابزار برای بیمه با هدف کنترل هزینه است
این محققان در بخش دیگری از مقاله می‌نویسند: تلاش‌های بسیاری از سوی سازمان‌های بهداشتی و درمانی برای تشویق استفاده از راهنماهای بالینی صورت گرفته، اما با وجود این تلاش‌ها، استفاده از راهنماهای بالینی در محیط عملیاتی بسیار محدود است. مطالعات انجام شده در ایالات متحده آمریکا و هلند نشان می‌دهد که در حدود ۳۰ تا ۴۰ درصد از بیماران، مراقبتی با توجه به ارائه شواهد علمی دریافت نکرده و حدوده ۲۰ تا ۲۵ درصد از مراقبت‌های ارائه شده مورد نیاز نبوده یا به طور بالقوه مضر هستند. در واقع، یک شکاف بین آن‌چه در حال حاضر وجود دارد و بهترین درمان پزشکی مبتنی بر شواهد وجود دارد.
آگاهی ناکافی پزشکان با راهنماهای بالینی
محققان در مقاله «بررسی عوامل موثر بر اجرای راهنماهای بالینی در ایران» می‌نویسند: تولید و انتشار ناکافی راهنماهای طبابت بالینی ممکن است یکی از دلایل عدم آشنایی پزشکان با عملکرد مبتنی بر راهنماهای طبابت بالینی باشد. در مطالعه‌ای اکثر پزشکان اظهار داشتند که آنها به تعداد محدودی از راهنماهای بالینی دسترسی داشته و از آنها در طبابت بالینی خود استفاده می‌کنند. یافته‌های یک مطالعه در ایالات متحده آمریکا نشان داده که بیش از نیمی از پزشکان بر اساس راهنماهای بالینی، روش‌های بالینی خود را تغییر داده و سه درصد اعتقادی به آن نداشته و در طبابت استفاده نمی‌کنند.
نویسندگان مقاله ادامه می‌دهند: مطالعات انجام شده در ایران در رابطه با آگاهی و نگرش پزشکان در مورد عملکرد مبتنی بر راهنماهای بالینی، آشنایی ناکافی پزشکان را به عنوان مهمترین عامل در عدم اجرای راهنماهای بالینی بیان کرده که با نتایج مطالعه حاضر همخوانی دارد. بیشتر شرکت کنندگان معتقد بودند که کارگاه‌های مربوط به پزشکی مبتنی بر شواهد و مشارکت عملی در برنامه‌ها و فعالیت‌های مربوط به پزشکی مبتنی بر شواهد می‌تواند تاثیر بیشتری در بهبود عملکرد پزشکی مبتنی بر شواهد داشته باشد.
محققان در بخش دیگری می‌نویسند: در مطالعه‌ای مشاهده شده که ۳۱.۸ درصد پزشکان درگیر در ارائه خدمات از راهنماهای بالینی آگاه بودند. موانع اجرای این دستورالعمل از دیدگاه این افراد شامل عدم آگاهی و کمبود دانش پزشکان، در حال توسعه بودن دستورالعمل‌های بالینی و ویژگی راهنماهای بالینی، طولانی بودن فرآیند استفاده از راهنماهای بالینی، در دسترس نبودن، عدم مهارت پزشکان در استفاده از راهنماهای بالینی و در نهایت، عدم شرایط و امکانات لازم بیان شده است.
جمع بندی
اجرای راهنماهای بالینی از جمله مصادیق و الزاماتی است که نظام سلامت سال‌ها از اجرای کامل آنها سر باز زده یا به صورت نیمه کاره اجرا شده است. بخشی از این راهنماهای بالینی در طول سال‌ها تدوین شده، اما قدر مسلم راهنماهای بالینی نیازمند بومی سازی و به روز رسانی مداوم در معاونت درمان وزارت بهداشت هستند.
اجرای راهنماهای بالینی می‌تواند علاوه بر ارائه خدمات بهداشتی و درمانی مناسب، از ارائه خدمات غیرضروری و مضر خودداری کرده و هزینه‌های اضافی به بیمار و نظام سلامت تحمیل نکند.
اجرای موفقیت آمیز راهنماهای بالینی شامل سه مرحله توسعه، انتشار و اجراست. از طرفی، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی باید استراتژی‌های انتشار راهنماهای بالینی را برای تحویل به موقع اطلاعات توسعه داده و این موارد را به روز رسانی کند. همچنین پیچیدگی و نامفهوم بودن راهنماهای بالینی را جهت استفاده پزشکیان و پرستاران با توجه به شرایط محیط بالینی کاهش داده و تولید آسان و قابل درک راهنماهای بالینی را در برنامه داشته باشند.