تعارض منافع در بسیاری از نهادها و نظام‌ها وجود دارد، اما شاید پربحث‌ترین حوزه‌ای که همواره وجود تعارض منافع در آن مطرح می‌شود، نظام سلامت است. این‌که شخصی به واسطه حضور در یک مسئولیت دولتی، امتیازهایی را برای خانواده و اطرافیان و هم صنف‌های خود در نظر بگیرد، این‌که شخص در زمینه تعرفه‌ها دخالتی به نفع رشته خود انجام بدهد، این‌که فرد از رانت اطلاعاتی خود در راستای منافع شخصی استفاده کند، این که استادی با بهره کشی از دانشجویان به دنبال افزایش تعداد مقاله‌های چاپ شده خود باشد، همگی از جمله مصادیق تعارض منافع محسوب می‌شوند.
«مرکز ملی تحقیقات بیمه سلامت»روز چهارشنبه در این زمینه نشست تخصصی با موضوع «تعارض منافع، مصادیق شواهد محور و مدیریت آن در نظام سلامت ایران» را با حضور اساتید برگزار کرد که در ادامه بخشی از این نشست تخصصی ارائه می‌شود.
نمی‌توان تعارض منافع را از بین برد
امیرحسین تکیان «استاد سیاست گذاری سلامت دانشگاه علوم پزشکی تهران و عضو منتخب هیات عامل مجمع جهانی سلامت» در این نشست تخصصی گفت: تعارض منافع یکی از پایه‌های بنیادین حکمرانی است. گاهی این واژه با تضاد منافع اشتباه گرفته می‌شود. تعارض منافع آن‌قدر در نظام سلامت تنیده شده، این طور است که گویا در یک جنگل هستیم و درختان اجازه نمی‌دهند که جنگل را ببینیم. خود تعارض منافع بد نیست و همیشه وجود دارد و نمی‌توان آن را از بین برد. آنچه اهمیت دارد، این است که چطور آن را مدیریت کنیم. بنابراین همه ما در معرض تعارض منافع هستیم.
تکیان: فساد وقتی اتفاق می‌افتد که یک مسئول دولتی از منابع دولتی به نفع شخصی استفاده کند. هنر این است که تعارض منافع به شکلی مدیریت شود که از فساد و جرم جلوگیری شودوی ادامه داد: فرض کنید تیم ملی ایران چند سال قبل با تیم ملی پرتغال بازی داشت و چون بهترین بازیکن جهان در آن تیم بود، مربی ما احتمالا گفته بود که حداقل ۶ نفر مراقب رونالدو باشند تا وارد محوطه جریمه نشود و اگر پنالتی شد، بیرانوند می‌گیرد. یعنی طوری باید بازی را مدیریت کنیم که به نفع خودمان باشد و گل نخوریم. فردی که در معرض سیاست‌گذاری و تصمیم‌گیری است، باید کمترین تعارض منافع را داشته باشد و آن را مدیریت کند.
استاد سیاست‌گذاری سلامت دانشگاه علوم پزشکی تهران بیان کرد: فساد وقتی اتفاق می‌افتد که یک مسئول دولتی از منابع دولتی به نفع شخصی استفاده کند. مفهوم جرم یا بزه وجود دارد که از دیدگاه حقوق‌دانان، فعل یا ترک فعلی است که از نظر خارجی به نظم، صلح و آرامش لطمه وارد می‌کند. هنر این است که تعارض منافع به شکلی مدیریت شود که از فساد و جرم جلوگیری کند.
کاهش سرمایه اجتماعی به دلیل تعارض منافع مسئولان
تکیان در ادامه این نشست تخصصی گفت: تعارض منافع مثل تگرگ اردیبهشت ماه است. در فصل بهار، میوه‌ها شکل می‌گیرد و اگر تگرگ بیاید، همه میوه‌ها را از بین می‌برد و منجر به خزان زودرس می‌شود. اگر افراد احساس کنند که سیاست‌گذاران موقعیت‌هایی دارند که از آن به نفع خود و خانواده‌شان استفاده می‌کنند، سرمایه اجتماعی کاهش پیدا می‌کند.
وی ادامه داد: کشورهای مختلف دنیا در این زمینه کارهای مختلفی کرده‌اند. در آمریکا قانون اصول اخلاقی در دولت وجود دارد که سابقه افراد دولتی و بستگان آنها باید مشخص باشد. همچنین برای فعالیت‌های مقامات دولتی در دوره‌های پس از ترک شغل دولتی نیز محدودیت ایجاد می‌شود. خیلی از دانشگاه‌های آمریکا، پول‌هایی از محل کمک‌های مردمی دریافت می‌کنند و در سایت‌ها مشخص است.
عضو منتخب هیات عامل مجمع جهانی سلامت افزود: در کره جنوبی در اواخر دهه ۹۰ میلادی، کمیسیون مستقل مبارزه علیه فساد ایجاد کردند و گفتند اگر می‌خواهند صنعتی باشند، باید به توسعه پایدار برسند و در نتیجه از سیاست‌های سخت عبور کرده و با فساد مقابله کردند. رئیس جمهوری کره جنوبی چند سال قبل بازداشت شد و دلیل این بود که گفتند برخی کمک‌های مالی در زمان کمپین انتخاباتی را دریافت کرده بود، اما نگفت از کجا دریافت کرده است.
قوانین در مقابله با تعارض منافع کم بنیه هستند
بر اساس یک پژوهش آینده‌نگرانه به این پرداختیم که اگر تولیت سلامت بر عهده وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی است، باید ببینیم چه مواردی باعث تعارض منافع می‌شود و سپس بررسی کنیم که چه کسانی درگیر آن می‌شوندتکیان گفت: بر اساس یک پژوهش آینده‌نگرانه به این پرداختیم که اگر تولیت سلامت بر عهده وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی است، باید ببینیم چه مواردی باعث تعارض منافع می‌شود و سپس بررسی کنیم که چه کسانی درگیر آن می‌شوند. ادبیات و قانون گذاری ما در زمینه تعارض منافع، کم بنیه است. سندهای مختلفی را در این زمینه داریم که بیشتر آنها مصوبات مجلس و هیات وزیران را دارد. تعداد قوانین در این زمینه کمتر از ۱۰۰ مورد است. تا قبل از ۱۳۵۹ حدود ۷ قانون در این زمینه داشتیم و در سال‌های اخیر اشراف و حساسیت جامعه برای داشتن قوانینی در حوزه تعارض منافع بیشتر شده و دولت و مجلس در این زمینه تکاپوی بیشتری انجام دادند.
وی ادامه داد: بیشترین قوانین در حوزه تعارض منافع درباره مباحث مالی و کمترین قوانین در زمینه ساختاری است. بر اساس شواهد، بیشترین مشکلی که در تعارض منافع در نظام سلامت داریم، ساختاری است.
اعتباربخشی بیمارستانی وزارت بهداشت مصداق تعارض منافع است
استاد سیاست گذاری سلامت دانشگاه علوم پزشکی تهران گفت: آنچه اهمیت دارد این است که اراده و ابزار مدیریت تعارض منافع را داشته باشیم. برخی افراد یا سازمان‌ها اختیار قانون گذاری یا اختیار نظارت دارند. نظارت وزارت بهداشت بر بیمارستان‌های خودش را تصور کنید که بر این بیمارستان‌ها نظارت شده و اعتباربخشی انجام می‌شود.
این موضوع در معاونت درمان انجام می‌شود که مصداق تعارض منافع است. حتی بازرسی‌های حوزه بهداشت همین طور است. اگر این موارد مدیریت نشود، می‌تواند به فساد منجر شود. این‌که به چه شرکتی اجازه بدهیم واکسن یا دارو بیاورد یا حق قضاوت در سازمان نظام پزشکی می‌تواند تعارض منافع باشد.
مسائل اساسی در شکل گیری تعارض منافع
تکیان بیان کرد: اگر بگوییم چهار مساله اصلی در زمینه تعارض منافع در نظام سلامت چیست می‌توان گفت تعارض در ساختار نظام سلامت و نبود یک نهاد پایدار سیاستی، نبود قوانین شفاف و کامل و جامع، اشتغال هم زمان در بخش خصوصی و دولتی و پدیده درهای گردان و پزشک و متخصص بودن تصمیم گیران کلیدی در این زمینه مطرح است. منظور از درهای گردان، اشتغال در یک شغل خصوصی پس از خروج یا کناره‌گیری از یک شغل دولتی است و چون اطلاعات او به روز است، می‌تواند از این اطلاعات استفاده کند.
وی ادامه داد: گاهی فکر می‌کنیم تعارض منافع فقط در زمینه منفعت مالی است، اما این طور نیست. گاهی مشاهده می‌شود که تعداد زیادی مرکز پژوهش در یک حوزه وجود دارد. یکی از مواردی که درباره آن مصداق قانونی وجود ندارد این است که به طور مثال فرد رییس یک سازمان است و روزهای پنجشنبه یا جمعه به یک مرکز خصوصی مشاوره می‌دهد. شخص باید بپذیرد که اگر یک مسئولیت دولتی دارد، به هیچ شکلی نباید در یک مرکز خصوصی خدمات بدهد. قانون باید برای این کار درست باشد و از این اتفاقات پیشگیری شود.
استاد سیاست گذاری سلامت دانشگاه علوم پزشکی تهران گفت: ما یک مساله فرهنگی جدی داریم که می‌گوییم دریافت هدیه یک فرهنگ است و هدیه را رد نمی‌کنیم و نمی‌دانیم خود این موضوع، مصداق تعارض منافع است. از طرفی گاهی برخی نامه‌ها را در نظام سلامت می‌بینیم که فرد مسئولیتی دارد و در نامه‌ای به خودش وام داده است.
وی بیان کرد: از نظر اولویت بندی بازیگران مدیریت تعارض منافع، نهادهای تصمیم ساز، نهادها و سازوکارهای نظارتی و بدنه وزارت بهداشت وجود دارند.
راهکارهای مدیریت تعارض منافع
تکیان بیان کرد: یکی از راهکارها این است که افراد قبل از استخدام، خود افشاگری کنند. دریافت آموزش نیز در این زمینه اهمیت دارد. آموزش‌های زیادی در این زمینه وجود دارد، اما یک بار مدیران ارشد آموزش تعارض منافع را نمی‌بینند. نمی‌توان به یک نفر آموزش نداد و بعد او را تنبیه کرد. اگر کسی می‌خواهد رئیس سازمان غذا و دارو باشد، قدر مسلم داروساز بوده و جایی سهام داشته، بنابراین باید سهام خود و همسر و فرزندانش را کاهش بدهد.
وی افزود: مهمترین رکن برای پیشگیری از تعارض منافع، آموزش است و آخرین اقدام، تنبیه است. مدیران ما نمی‌خواهند کار نادرست کنند، اما به آنها آموزش درست ارائه نمی‌شود.
استاد سیاست گذاری سلامت دانشگاه علوم پزشکی تهران گفت: هم طراز دانسته شدن واژگان فساد و تعارض منافع در نظام سلامت ایران و غلبه نگاه فنی در مدیریت موقعیت‌های تعارض منافع وجود دارد. نگاه ما به مدیریت تعارض منافع، فنی است، اما نگاه ما باید سیاسی شود. در واقع باید نهادی ایجاد شود که افراد وارد تعارض منافع نشوند. نکته دیگر این است که باید قوانین و راهکارها را درست کرده و آگاهی بخشی کنیم. متولی سلامت باید یک واحد اجرایی مستقل برای مدیریت موقعیت‌های تعارض منافع ایجاد کند. قرار نیست اداره جدید درست شود، بلکه همه دستگاه‌های وزارت بهداشت باید این فرهنگ را ایجاد کنند. این نهاد مستقل باید مصادیق تعارض منافع در سطوح مختلف را بررسی و احصا کند. این مصادیق و راهکارها باید به اطلاع همه برسد و هر گروه شغلی متناسب با وظایف خود در زمان‌های مختلف آموزش‌های لازم را برای مدیریت موقعیت‌های تعارض منافع دریافت کند.
آیا بیمه سلامت تعارض منافع دارد؟
تکیان در ادامه این نشست تخصصی بیان کرد: بر اساس قوانین بالا دستی، بیمه سلامت خریدار خدمات است. وقتی سازمان بیمه سلامت تاسیس شد، قانون گذار تصمیم گرفته بود که خریدار از فروشنده خدمات جدا شود و در نتیجه بیمه سلامت زیرمجموعه وزارت رفاه بود. چند سال پیش اراده این طور شد که بیمه سلامت به وزارت بهداشت برگردد.تا جایی که ممکن است بیمه سلامت باید خدمات را با قیمت مناسب خرید کند، اما قرار نیست ارائه دهنده خدمت به واسطه قیمت کم از ارائه خدمت منصرف شود.
این موارد به بحث تعرفه‌های سلامت بر می‌گردد. بنابراین بیمه سلامت در کار خود تعارض منافع ندارد، اما قانون گذار این اقدام را انجام داده که وزیر بهداشت می‌تواند به بیمه سلامت دستور بدهد و از طرفی به ارائه دهنده خدمات سلامت نیز می‌تواند دستور بدهد. بنابراین بیمه سلامت نمی‌تواند به خرید راهبردی خدمات سلامت برسد.
همه در برابر تعارض منافع مسئولیت دارند
علی اصغر پورعزت «رئیس دانشکده حکمرانی دانشگاه تهران» نیز در این نشست تخصصی گفت: در تاریخ کشور ما، پزشکانی بودند که باعث اعتبار کشورمان شده‌اند. ایران ما خود به خود سعادتمند نمی‌شود و برای آن باید اندیشه و طراحی و تلاش کرد. باید به تفکر طراحی‌گرا بپردازیم. فرق طراحی و برنامه‌ریزی مثل فرق جنگل و باغ وحش یا اقیانوس و حوضچه خانگی است. سیستم‌های برنامه ریزی شده اگر چند روزی رها شوند، به سمت تباهی می‌روند. ذهنیت ما باعث می‌شود که حرف‌های متفاوتی بزنیم. وقتی حرف از سلامت آحاد جامعه می‌شود، باید به نسل‌های آینده نیز توجه کنیم.
وی ادامه داد: در بسیاری مواقع، روسای جمهور، وزرای بهداشت، معاونان وزیر بهداشت در زمینه سلامت جامعه مهم بوده‌اند. همچنین پزشکان، پرستاران، بیمارستان سازان و دانشگاهیان نیز در زمینه سلامت اهمیت دارند. فقط افرادی که در شرایط اضطرار هستند یا هیچ ابزاری ندارند، مسئولیتی ندارند. پس همه ما در زمینه سلامت مسئول هستیم.
پورعزت: در بسیاری مواقع، روسای جمهور، وزرای بهداشت، معاونان وزیر بهداشت در زمینه سلامت جامعه مهم بوده‌اند. همچنین پزشکان، پرستاران، بیمارستان سازان و دانشگاهیان نیز در زمینه سلامت اهمیت دارند. فقط افرادی که در شرایط اضطرار هستند یا هیچ ابزاری ندارند، مسئولیتی ندارند. پس همه ما در زمینه سلامت مسئول هستیمرئیس دانشکده حکمرانی دانشگاه تهران بیان کرد: هر قانونی که نوشته می‌شود تا آینده موثر است. معمولا درک درستی از زمان نداریم و باید توجه کنیم که زمان که گذشته، دیگر گذشته است و هر لحظه در حال ورود به آینده هستیم. باید دیده بان سلامت پرورش بدهیم. افرادی که هشدار بدهند. زمینه‌های تعارض منافع با سکوت، بی توجهی، به تعویق انداختن مسائل ایجاد می‌شود.
متوجه پیشگیری نیستیم
پور عزت گفت: پول، ثروت و سعادت را در اهتمام به درمان یافتیم و کار اخلاقی انجام نشده و بدنه سیستم سلامت کشور به درمان توجه کرده و متوجه پیشگیری نیست. ریشه بسیاری از شرایط دشوار زندگی در ایران، بیماری است. یعنی مردم فقیر می‌شوند، زیرا ممکن است یکی از اعضای خانواده بیمار شود. هر انسان به عنوان امانت پروردگار اهمیت دارد. در افغانستان به بیمارستان می‌گویند شفاخانه و ما می‌گوییم بیمارستان. یعنی وقتی بیمارستان باشد، می‌توان آن را مادی در نظر گرفت و سویه شناختی غالب آن، کسب درآمد از بیماری است، ولی سویه شناختی شفاخانه، درمان بیماری است.
وی افزود: حکمرانی کاری مستمر است و این طور نیست که یک بار برای همیشه انجام شود. اگر سیستم سلامت کشور را اصلاح کنیم، آینده بهتری برای مردم می‌سازیم. آینده تحت تاثیر اقدامات مثبت و منفی امروز است. حکمرانی متعالی باید به سعادت پایدار برسد.
باید ساختارها اصلاح شوند
علی اکبری ساری «رئیس موسسه ملی تحقیقات سلامت جمهوری اسلامی ایران و استاد سیاست گذاری سلامت» در پایان این نشست تخصصی گفت: تعارض منافع یکی از مهمترین دغدغه‌های نظام سلامت است. تعارض منافع در همه نهادها به میزان زیادی وجود دارد و در نظام سلامت کشورها بیشتر است. حتی می‌توان گفت به دلیل ویژگی‌های خاص نظام سلامت ایران، تعارض منافع از سایر نظام‌های سلامت کشورها بیشتر است. با این حال می‌توان ساعت‌ها درباره دستاوردهای نظام سلامت ایران صحبت کرد.
وی بیان کرد: بسیاری از اقدامات انجام نشده و به این دلیل نیست که نمی‌خواهیم، بلکه به این دلیل است که نمی‌توانیم. باید سازوکارها طراحی شود تا به ما کمک کند. زیرا نمی‌توان هر روز به افراد نظارت کرد و باید ساختارها طراحی شود.
جمع بندی
برای این‌که تخلف و فساد در نظام سلامت شکل نگیرد، باید اصلاحات ساختاری انجام شود. یعنی قوانین را درست نوشته و به افراد آموزش بدهیم تا قوانین را به درستی پیاده کنند و سپس از آنها حسابرسی کنیم. آموزش و پژوهش در هر زمینه‌ای اهمیت دارد و قدر مسلم در حوزه سلامت اهمیت دو چندانی پیدا می‌کند، زیرا با سلامت افراد در ارتباط است.
نمی‌توان تعارض منافع را به خودی خود بد دانست و باید نگاه به آن را به سمتی برد که علاوه بر اصلاح ساختارهای نظارتی، به مدیریت آن در راستای پیشرفت سیاست‌ها پرداختاز طرفی باید آگاهی عمومی برای مطالبه گری را افزایش بدهیم که یک اقدام طولانی مدت است و رسانه‌ها باید در این زمینه فعال‌تر اقدام کنند. نظام سلامت به جایی رسیده که منابع کاهش یافته و فشارهای مالی به شکلی شده که خرید خدمات نیز سخت است. از طرفی سواد سلامت مردم پایین است و به همین دلیل مطالبه گری درستی اتفاق نمی‌افتد.
نمی‌توان تعارض منافع را به خودی خود بد دانست و باید نگاه به آن را به سمتی برد که علاوه بر اصلاح ساختارهای نظارتی، به مدیریت آن در راستای پیشرفت سیاست‌ها پرداخت.