چرا پزشك خانواده اجرا نشد؟

حسن امامی رضوی، مسئولیتهای مختلفی در وزارت بهداشت داشته است از ریاست بیمارستان و دانشكده پزشكی گرفته تا معاون امور حقوقی و پارلمانی، معاون سلامت و معاون درمان وزیر بهداشت، او اكنون ( در دولت یازدهم) قائم مقام وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشكی در امور دانشگاههای علوم پزشكی است.
برنامه پزشك خانواده نیز، برنامه‌ای است كه اجرای آن در وزارت بهداشت از سال 84 آغاز شد و فراز و فرودهای بسیاری را در دولتهای نهم و دهم داشت. حسن امامی رضوی در تمام این سالها در مقام معاون سلامت و بعد هم معاون درمان وزارت بهداشت، مسئول اصلی پیگیری و اجرای این برنامه بود و اكنون با او درباره سرگذشت این برنامه و علت اجرا نشدن آن به گفت و گو نشستیم.
امامی رضوی نبود ثبات، تغییر مداوم دولتها و وزرای بهداشت و دیدگاههای متفاوت فردی آنان، پراكندگی تولیت نظام سلامت، نقص برنامه ریزی و بدنه كارشناسی ضعیف وزارت بهداشت و سیستم پزشك محور و به خصوص متخصص محور كه باعث شده بدنه مدیریتی وزارت بهداشت ضعیف بماند را مهمترین عوامل اجرا نشدن برنامه پزشك خانواده و اصلاح نطام سلامت ایران می داند.
او می‌گوید: اگر از امروز بخواهیم برنامه پزشك خانواده را اجرا كنیم باید یك برنامه ریزی حداقل هفت ساله داشته باشیم و یك دبیرخانه قدرتمند بین بخشی با حضور معاونان وزرای بهداشت و رفاه و سازمان مدیریت تشكیل دهیم طی دو سال پایلوت را تمام كنیم تا همه اشكالات بر طرف شود، بعد 30 درصد كشور را زیرپوشش ببریم و سپس در سال 99 كل كشور را زیر پوشش برنامه پزشك خانواده ببریم.
پزشك خانواده، برنامه‌ای است كه طی آن یك نفر پزشك، مسئول سلامت یك جمعیت تعریف شده مثلا بین دو تا سه هزار نفر می شود و وضعیت سلامت آنها را از حتی قبل از تولد تا زمان مرگ پیگیری می‌كند؛ او مسئول است تا برای تك تك افراد تحت پوشش پرونده سلامت تشكیل دهد، بیماریهای خانوادگی و محیطی آنها را رصد كند، تا جای ممكن با آموزش و مشاوره جلوی بیماری را بگیرد و اگر بیماری پدید آمد و نیاز بود،افراد را به پزشك متخصص یا بیمارستان ارجاع دهد.
با هم قسمت اول این مصاحبه را می‌خوانیم:

** برنامه پزشك خانواده در سال 84 در كشور كلید خورد اما در یك دهه گذشته نتوانست در كشور اجرا شود، در دولت یازدهم هم وزیر بهداشت اعلام كرد كه این برنامه در دوره های گذشته شتابزده و بدون اینكه زیرساختهای آن مهیا باشد، شروع شده بود و چنین رویكردی به این طرح ملی آسیب زده است، آیا این برنامه در دولت یازدهم متوقف شده است؟
امامی رضوی: خیر، دكتر هاشمی هم بارها گفته است كه اصلاً در این دوره قصد حذف برنامه پزشك خانواده را نداریم و شاهد این موضوع نیز این است كه به رغم چالش های موجود در اواخر دولت گذشته درباره برنامه پزشك خانواده و تغییر وزیر، این دولت همچنان در دو استانی كه پزشك خانواده به شكل پایلوت شروع شده بود مسیر را ادامه داد و برنامه را تعطیل نكرد و علی رغم فشارهایی كه از داخل برای تعطیل شدن این برنامه بود اجرای پایلوت آن در دو استان ادامه یافت.بنابراین واقعاً اراده دولت یازدهم بر تداوم پزشك خانواده است ولی وزارت بهداشت به معنای واقعی كلمه درگیر طرح تحول سلامت شد. پزشك خانواده باید با طرح تحول در بهداشت و درمان با هم جلو می آمد. تحول در حوزه بهداشت ابتدا به زیرساخت هایی مثل خانه بهداشت و خدمات سلامت در حاشیه شهرها پرداخت و حالا دارد مدل را به پزشك خانواده می رساند.

**مزیت برنامه پزشك خانواده نسبت به ساختار فعلی نظام سلامت ایران چیست؟
امامی رضوی: وقتی روی تجربیات سایر كشورها مطالعه می كنیم، متوجه ضرورت اجرای برنامه پزشك خانواده می شویم. به هر حال یكسری پدیده هایی در حوزه نظام ارائه خدمات سلامت داریم كه بنا به خواست مردم خودش را تنظیم می كند. علوم پزشكی مرتب در حال تحول است و اطلاعات آن به طور مداوم در شبكه ها، صدا و سیما و رسانه پخش می شود. مردم به این اطلاعات به خوبی دسترسی دارند و این انتظار در مردم ایجاد می شود كه بهترین كیفیت خدمات را از بهترین ارائه دهنده خدمت دریافت كنند.
از طرفی هم امروزه علوم پزشكی بسیار شعبه شعبه و تخصصی شده است. پزشك عمومی متخصص و متخصص فوق تخصص می شود.. مردم هم دلشان می خواهد برای گرفتن حتی یك خدمت ساده نزد بالاترین حد تخصص بروند و زود به تشخیص برسند و از یك سو نیز انتظار دارند این سلسله مراتب با كمترین هزینه صورت پذیرد.
البته بخشی از این موضوع ناشی از كمبود آگاهی مردم است زیرا بسیاری از بیماری ها (قریب به 80 درصد) با میزان كمی از تجربه پزشكی و علم و دانش قابل تشخیص است و حتی در مواردی نیز ممكن است نیازی به پزشك هم نداشته باشد.به عنوان مثال برخی مشكلات به قدری ساده و پیش پا افتاده اند كه حتی یك بهورز نیز امكان تشخیص و درمان را دارد و حتی ممكن است نیازی به پزشك هم نباشد.
توسعه یافتگی و شعبه شعبه شدن پزشكی الزام در اجرای برنامه پزشك خانواده را ایجاد می كند. شاید این مفهوم 50 سال پیش اصلاً معنایی نداشت چون در آن زمان اصلاً تخصصی وجود نداشت. یك حكیمی بود كه همه پیش او می رفتند و همه كار را همان حكیم انجام می داد اما از وقتی پزشكی شعبه شعبه و تخصصی می شود. مردم هم دلشان می خواهد به بالاترین سطح ممكن از ارائه خدمات مراجعه كنند بنابراین نیاز به برنامه پزشك خانواده احساس شد زیرا این روند كه هر فرد برای هر بیماری به بالاترین سطح خدمات دسترسی داشته باشد، اصلاً هزینه- اثربخش نیست زیرا اكثر بیماری ها در سطحی پایین تر از علم و دانش پزشكی قابل پاسخگویی است. این است كه برنامه پزشك خانواده می آید و محدودیت افراد در مراجعه و محدودیت در محدوده جغرافیایی را بنا می گذارد.
زیرا اگر برای محدوده جغرافیایی نیز محدودیت قایل نشویم باز هم خدمات سلامت هزینه- اثربخش نمی شود به عنوان مثال ما در طول سالیان گذشته در مناطق محروم بیمارستان ساخته‌ایم و به زور هم پزشك برده‌ایم و در آن بیمارستانها مستقر كرده‌ایم ولی در عمل مشاهده می‌كنیم با وجود اینكه در آن مناطق جمعیت كافی نیز وجود دارد ولی برای كارهای پیشرفته پزشكی به این بیمارستانها مراجعه نمی‌شود و مردم باز هم برای انجام اعمال جراحی ترجیح می ژ‌دهند به شهرهای بزرگ، مراكز استانها و تهران بیایند و این گونه تصور می‌كنند كه به این طریق به پزشك حاذق تری دسترسی پیدا می‌كنند و این در حالی است كه تمام امكانات را برداشته‌ایم و به آن مناطق برده‌ایم.
از دیگر نكاتی كه جزو فلسفه پزشك خانواده محسوب می‌شود این است كه فردی كه به عنوان پزشك خانواده تربیت می‌شود، به همه حوزه‌های سلامت مسلط باشد یعنی هم كار درمانگری بداند و هم بتواند كار پیشگیری و حتی سلامت اجتماعی و روانی مردم را تحت كنترل داشته باشد و همچنین عوامل اجتماعی موثر بر سلامت را رصد كند.
به عنوان مثال اگر مغازه‌داری در آن منطقه دائماً آشعال‌های خود را داخل جوی می‌اندازد یا در كوچه‌ای فاضلاب های منازل وارد كوچه می‌شود، این عوامل بر سلامت مردم تأثیرگذار است و باید پزشك خانواده در جهت رفع این عوامل خطرزا و موثر بر سلامت مردم پیگیر باشد.

**البته تیم پزشك خانواده باید دنبال این عوامل برود و یك نفر نمی‌تواند؟
امامی رضوی: بله، پزشك خانواده تیم دارد و پزشك خانواده سرپرستی این تیم را برعهده دارد. ولی خودش هم می تواند در تمام این عرصه ها ورود كند. فلسفه پزشك خانواده در دنیا این است كه به مسائل با نگاه هزینه -اثر بخشی نگاه شود. با وجود برنامه پزشك خانواده افراد در سطوح بعدی (تخصصی) وقت كافی برای ویزیت بیماران خواهند داشت ضمن اینكه همه آنها به اندازه كافی بیمار دارند.
اما وقتی نظام افسارگسیخته باشد وقتی یك پزشك فارغ التحصیل می شود یا یك داروساز یا دندانپزشك فارغ التحصیل می شود، بلاتكلیف است و باید خودش برای پیدا كردن جا و بیمار وارد عمل شود و طراحی كند كه كجا كار كند و چطور بیمار جلب كند و همین است كه بستر برای ایجاد روابط ناسالم بین پزشك و داروخانه، آزمایشگاه با پزشك و امثالهم فراهم می شود.
شاید در ابتدا نیز خیلی هم با قصد سوء این روابط ایجاد نشود زیرا باید پذیرفت كه فارغ التحصیلان علوم پزشكی از همان ابتدا كه بیمار ندارند و باید از یك جا شروع كنند، متأسفانه زمینه برای ایجاد تبانی و روابط ناسالم مهیا می شود.
وقتی یك نظام تعریف شده نداریم و خود افراد باید برای خودشان تصمیم بگیرند، دچار پدیده هایی مانند رشوه دادن و امثالهم می شوند. و در این میان هم نباید خیلی تقصیرها به گردن آدم ها انداخت زیرا مشكل اصلی سیستم غلط حاكم است.
به باور من ما اگر سیستم درست داشته باشیم، آدم ها در آن سیستم درست عمل می كنند. ما سیستم را درست تعریف نكرده ایم و افراد خود به خود وارد یك سیستم ناسالم می شوند و دائماً برای خود روابط ناسالم ایجاد می كنند تا بتوانند گذران زندگی كنند.
بالاخره پزشكی كه در دولت استخدام نمی شود و وارد بخش خصوصی می شود نیز باید درآمد داشته باشد. از روز اول فارغ التحصیلی هم كه مریض ندارد و حداقل باید دو سال بگذرد تا شناخته شود و بیماران به وی مراجعه كنند.

**حاضر هم نیستند، مدتی صبر كنند؟
امامی رضوی: باید قبول كرد كه فردی كه 7 سال درس می خواند و پزشك می شود هم انسان است و وقتی می بیند فردی با تحصیلات فوق دیپلم به عنوان مثال تعمیركار ماشین شده است و برای ده دقیقه كار 20 تا 30 هزار تومان دریافت می كند، احساس بدی می كند و به او فشار می آید. اینها اموری است كه در جامعه برای پزشك اشكال ایجاد می كند.
ما باید سیستم را درست تعریف كنیم و به گونه‌ای ساماندهی كنیم كه مریض‌ها متناسب، بین پزشكان پخش شوند و برای همین است كه می‌توان مدعی شد كه برنامه پزشك خانواده علاوه بر اینكه برای مردم عدالت محور است برای جامعه پزشكی نیز مكانیسمی عدالت مدار است و متضمن آن است كه تمام پزشكان نیز به تعداد كافی و مناسب بیمار داشته باشند.
همچنین به واسطه برنامه پزشك خانواده می‌توان بر عملكرد پزشكان نیز نظارت كرد به عنوان مثال می توان بر میزان تجویز دارو توسط پزشكان را رصد كرد و متوجه شد كه هر پزشك چقدر مطابق با راهنمای بالینی عمل می‌كند.

**پزشك خانواده چطور می‌تواند در كاهش هزینه های درمانی مردم موثر باشد؟
امامی رضوی: بحث كنترل هزینه های القایی یكی از محاسن پزشك خانواده است ولی نباید از این نكته غافل شد، آن چیزی كه در كنار پزشك خانواده هزینه های القایی را كم می‌كند، نظام كنترلی قوی است و اگر نظام كنترلی خوب عمل نكند، خود پزشك خانواده می‌تواند هزینه های القایی ایجاد كند به طوری كه پزشك خانواده طی تبانی با پزشك متخصص، بیماران بیشتری را به وی ارجاع دهد.
در حال حاضر مكانیسم حاكم بر نظام سلامت نظام فی فور سرویس است، یعنی پرداخت در مقابل اقدام درمانی و هر چه بیشتر ارجاع داده شود، پول بیشتری كسب می شود، در حالی كه نظام پزشك خانواده نظام سرانه ای است. به عبارتی در نظام سرانه ای به پزشك خانواده گفته می شود سلامت این مریض دست تو است و به هر تعداد كه این بیمار را به متخصص ارجاع دهی هزینه ای اضافه پرداخت نخواهد شد و پای خود پزشك خانواده است.حتی در نظام های پیشرفته پزشك خانواده، هزینه های پزشك متخصص را هم به پزشك خانواده می پردازند و اگر بیماری بی جهت به متخصص ارجاع شد و تحت عمل جراحی قرار گرفت، هزینه اش را پزشك خانواده می پردازد.

**چرا پزشك خانواده با وجود این مزایا در ایران اجرا نشد؟
امامی رضوی: اگر بخواهیم در مورد عدم اجرای پزشك خانواده در ایران آسیب شناسی كنیم عامل اول را باید به تغییر دولت ها و نگاه متفاوت مسئولان وزارت بهداشت به نحوه اجرای برنامه پزشك خانواده اختصاص داد.
بنده تقریباً در دوره 4 وزیر بهداشت در بحث پزشك خانواده حضور داشته ام و كار كرده ام. در دوره دكتر پزشكیان نیز كه پزشك خانواده شروع شد، از دور در جریان امور بودم. آن زمان رئیس بیمارستان امام بودم. بنده شاهد بودم كه در تمام دوره های مختلف، نگرش افراد با هم متفاوت بوده و از 5 وزیری كه بنده دیده ام جملگی دیدگاه های متفاوتی نسبت به اجرای برنامه پزشك خانواده داشتند و در طول 12 سال از شروع پزشك خانواده همواره نگرش های مختلفی نسبت به آن وجود داشته است.

**چه نگرش هایی وجود داشت؟
امامی رضوی: مدلی كه مد نظر هر كدام از وزرا بود با دیگری كاملاً متفاوت بود. به عنوان مثال مدل مد نظر دكتر پزشكیان این بود كه پزشك خانواده ابتدا به روستاها برود و سازمان منطقه‌ای پزشك خانواده مد نظرش بود و می خواست با سازمانهای HMO (سازمان منطقه ای حفظ سلامت) شروع كند هر چند در روستاها به شكل كشوری شروع كرد.
دكتر لنكرانی دیدگاهش این بود كه با زیر ساخت های خیلی اساسی شروع كند و بر روی بسته های خدمت بیشتر كار شود تا بسته های خدمت جامع برای پزشك خانواده شهری تعریف شود و از همین رو فرصت شروع پزشك خانواده را اصلاً پیدا نكرد. البته یك مقدار هم اختلافات با وزارت رفاه در دوران دكتر لنكرانی به شدت اوج گرفته بود.
نگرش خانم دكتر وحید دستجردی عملیاتی و اجرایی بود و به رغم مشكلات موجود در آن دوران در یكسال آخر وزارت خود، برنامه پزشك خانواده را شروع كرد و در دو استان فارس و مازندران این برنامه كلید خورد.
دكتر طریقت اصلاً این نحوه پزشك خانواده را قبول نداشت و دائم مطرح می كرد كه این عكس مار است نه خود مار و می گفت آنچه به عنوان پزشك خانواده انجام شده است، پزشك خانواده نیست. او مدل اختیار پزشك خانواده در همه سطوح قبول داشت و بر این باور بود كه باید حتی پول متخصص هم باید نزد پزشك خانواده باشد و البته فرصت اجرا نیز پیدا نكرد. البته 6 تا 7 استان را هم منتخب كرد ولی مهلت برای اجرا نیافت و فقط بودجه ها را به دانشگاه فرستاد ولی عملاً برنامه اجرا نشد.
دكتر هاشمی نیز دیدگاهش این است كه فعلاً باید زیر ساخت های منابع و ارائه خدمات پزشك خانواده آماده شود و بعد برنامه پزشك خانواده را توسعه دهیم. لذا علت اجرایی نشدن در این 12 سال به اعتقاد بنده تفاوت دیدگاه ها و تغییرات مسئولان بود و این مشكلی است كه در نظام اجرایی ایران حاكم است كه در آن تغییر و تحول مدیریتی بسیار زیاد است.
دولت در ایران هر 4 سال یكبار عوض می‌شود، دولت معمولاً از مجلسی رأی اعتماد می گیرد كه در میانه دولت عوض می شود و بعد دوباره یك مجلسی جدید می آید كه دارای تفكرات دیگر است. اكثراً نیز برنامه های توسعه توسط دولتی نوشته می شود كه عمر خودش به اجرای آن قد نمی دهد و دولت بعدی هم كه می آید روی آن برنامه حرف دارد.
این تجربه ای است كه هم در برنامه توسعه سوم، هم چهارم و هم پنجم شاهد آن بودیم و به نظر من در این سیستم، حداكثر كاری كه یك دولت می تواند بكند مربوط به یكسال و یكسال و نیم است. 6 ماه تا یكسال اول معمولا، دولت ها برنامه ریزی می كنند، یكسال دوم اجرا می كنند و سپس با تغییر مجلس و دولت مواجه می شویم.
به عنوان مثال در دولت فعلی كه نسبتاً سریع نیز عمل شده است، در 6 ماه اول برنامه ریزی ها صورت گرفته است و یكسال و نیم است كه طرح تحول سلامت قالب اجرایی به خود گرفته است و هم اكنون در حال آماده شدن برای اجرای برنامه ششم هستیم.
البته امید داریم با توجه به تجارب گذشته، این دولت بار دیگر بر سر كار بماند اما تقریباً در وزارتخانه ها كمتر داشته ایم كه یك وزیر، 8 سال وزیر بماند. در وزارت بهداشت كه نداشته ایم هر چند امیدواریم این مسئله در مورد دكتر هاشمی برای اولین بار صدق كند.
ولی به هر حال تاكنون وزیر بهداشت هشت ساله نداشته ایم لذا طبق روال معمول، یك وزیر دیگر می آبد و تا بیاید برنامه های گذشته را دریابد و سیاست های ذهنی خود را عملیاتی كند، بسیاری از مسائل را از دست می دهیم. لذا این تغییر و تحولات ریشه اصلی عدم اجرای پزشك خانواده است.
در حالی كه اگر بخواهیم مقایسه‌ای با كشور تركیه به عنوان كشوری كه بهترین و موفق ترین تحول را بین كشورهای منطقه داشته و بهترین شیب اصلاحات را داشته است متوجه می شویم یكی از علل و رموز موفقیت آنها حضور یك وزیر بهداشت به مدت 11 سال بر مسند وزارت بهداشت است. آقای آكتا 11 سال وزیر بهداشت تركیه بود و دولت هم یك دولت ثابت بود یعنی آقای اردوغان همواره حضور داشته است یا در كسوت نخست وزیر یا در كسوت رئیس جمهور و وزیر بهداشت نیز در این مدت توانسته است یك برنامه را از ابتدا طراحی كند و تا اجرای كامل پیش برود.
اما برنامه پزشك خانواده در كشور ما تا كنون 4 تا 5 وزیر به خود دیده است كه هر كدام نیز دیدگاهی متفاوت از دیگری داشته است و با این وضعیت آنچه امروز از پزشك خانواده در كشور داریم بسیار خوب است و تا همین مقدار هم امیدوار كننده است.

** پس به نظر شما تغییر وزرا مهمترین عامل اجرا نشدن پزشك خانواده بوده است؟
امامی رضوی: البته عوامل دیگری نیز در اجرای برنامه پزشك خانواده به عنوان مانع وجود داشته است كه می توان به تعدد در سیاستگذاری ها اشاره كرد. به عنوان مثال یك فرد وقتی در وزارت بهداشت مسئول است یك دیدگاهی دارد و وقتی تغییر پست می دهد و مسئول سازمان بیمه گر می شود، كاملاً دیدگاهش بر می گردد و نه تنها اجرای پزشك خانواده را متوقف می كند بلكه طرحی موازی با پزشك خانواده اجرا می‌كند.
بنابراین عدم تمركز تولیت نیز از مشكلات موجود بر سر راه برنامه پزشك خانواده است و می توان پراكندگی تولیت در بخش سلامت را عامل مهم دوم در این بحث دانست و اگر تمركز در تولیت را داشتیم بی شك آسیب ها كمتر می شد.
پایان بخش اول.
گفت و گو از افشین شاعری
اجتمام(5)**3063 ** 1418