لیست انتظار و سیستم ارجاع، راه نجات نظام سلامت

نظام سلامت در ایران مشخصات خاص خود را دارد، مدیریت منابع یكی از مسئله های آن است، درآمد محدود و انتظارات بی پایان. هر سال حدود هشت میلیون ایرانی در بیمارستان ها بستری می شوند و حدود 240 میلیون بار برای خدمات سرپایی و ویزیت نزد پزشك می روند.
رفتن به پزشك فعلا محدودیتی ندارد و هر كس می تواند با دفترچه بیمه به هر پزشكی كه خواست مراجعه كند، پزشكان متخصص مشهوری هستند كه سرشان شلوغ است و برای بیمارانشان بیشتر از چند دقیقه وقت نمی گذارند، گاهی هم چند مریض را همزمان ویزیت می كنند و از آن طرف اقبال مردم برای مراجعه به پزشكان عمومی و به خصوص در شهرهای بزرگ به علت تجمع پزشكان متخصص، كمتر است.
از طرف دیگر پزشكان از تاخیر در پرداخت مطالباتشان كه ناشی از برگه های دفترچه بیمه است، گلایه دارند و می گویند مطالباتمان را از بیمه ها با تاخیر، گاه یكساله دریافت می كنیم، پرستاران و پزشكان عمومی و بقیه كادر بهداشتی-درمانی هم گلایه های مشابه دارند.
طرف دیگر ماجرا بیمه ها هستند كه می گویند، درآمدها با هزینه ها نمی خواند و توان پرداخت مطالبات مراكز درمانی و دارویی را در زمان مناسب ندارند و با كسری بودجه مواجه هستند، یك نمونه آن سازمان بیمه سلامت است كه با كسری حدود هشت هزار میلیاردتومانی در سال دست و پنجه نرم می كند، در حالی كه كل درآمد سالانه اش حدود 10 هزار میلیارد تومان است. میزان بدهی های انباشته شده دو سازمان بیمه گر اصلی یعنی سازمان بیمه سلامت و تامین اجتماعی از مرز 12 هزار میلیارد تومان گذشته است.
در چنین شرایطی به سراغ ایرج حریرچی قائم مقام وزیر بهداشت و سخنگوی این وزارتخانه رفتیم، فردی كه البته در كنار جراحی سرطان، دستی هم در حوزه «اقتصاد سلامت» دارد، با هم گفت و گوی خبرنگار ایرنا را با مرد شماره دو وزارت بهداشت می خوانیم:

ایرنا: یكی از برنامه های وزارت بهداشت در این دوره، مدیریت منابع و صرفه جویی در هزینه ها اعلام شده است، برنامه وزارت بهداشت برای تحقق این اولویت چیست؟
حریرچی: با توجه به پیری جمعیت و شیوع شدید بیماری های غیرواگیر در كل دنیا، هزینه های بهداشت و درمان در همه دنیا خیلی افزایش یافته است، تا دو یا سه دهه گذشته كه بیماری های عفونی و واگیر، بیماری های اصلی كشور بود، با یك واكسن 5 دلاری مثلا سه بیماری دیفتری، سیاه سرفه و كزاز را كلا ریشه كن كردیم اگر این سرمایه گذاری به 10دلار می رسید، تعداد بیشتری از بیماری های عفونی و مهم ریشه كن می شد و از بین می رفت.
انجام این كار بسیار ساده است و با تزریق یك واكسن انجام می شود اما الان وضعیت و سیمای بیماری ها تغییر كرده است. نزدیك به نصف افراد بالای 40 سال در ایران یا دیابت دارند یا در معرض ابتلا به دیابت هستند. چاقی، عدم تحرك، غذای نامناسب، سن بالا از جمله عوامل افزایش بیماری های غیر واگیر از جمله دیابت است.
افزایش طول عمر ایرانیان یكی از دستاوردهای نظام سلامت ایران است اما این امر در یكجا دستاورد محسوب می شود و در جای دیگر موجب بروز اشكال است.

ایرنا: یكی از اشكالات آن افزایش هزینه هاست؟
حریرچی: بله، به عنوان مثال هزینه های درمانی افراد بالای 60 سال در 10 سال و 15 سال آخر عمرشان چهار برابر كل هزینه سلامت افراد جامعه است. جامعه ای كه امید به زندگی مردمش زیاد می شود، هزینه هایش بالا می رود. وقتی هزینه ها بالا می رود، اولین مسئله این است كه چقدر از درآمد ملی را ما به عنوان حاكمیت و مردم، باید برای سلامت هزینه كنیم، باید در سطح كلان به این پرسش جواب دهیم و در سطح فردی هم باید تصمیم بگیریم كه چقدر می خواهیم حق بیمه بدهیم.

ایرنا: منظورتان افزایش درآمد از طریق افزایش حق بیمه است؟
حریرچی: ببینید، الان حق بیمه برای كسانی كه مشمول سازمان بیمه سلامت ایران هستند، معادل 7درصد حقوق است و برای سازمان بیمه تامین اجتماعی 9درصد است، معمولا هم این پرداخت مشمول حداقل حقوق قانون كار است. یعنی یك خانوار با 90هزار تومان در سازمان تامین اجتماعی بیمه می شود كه شامل خانواده های یك نفره، دو نفره، سه نفره و چهارنفره است.
باید با پرداخت این 90 هزار تومان انتظاراتمان را تنظیم كنیم. نمی شود در حالی كه پول ما (در نظام سلامت) به اندازه یك رنو و پراید می رسد، انتظارمان این باشد كه ماشین مان به اندازه بنز و هواپیما و هلی كوپتر سرعت برود.
یكی از روش ها، تنظیم منابع ورودی بر مبنای انتظاراتمان است، یا باید اعلام كنیم كه حق بیمه ای كه می پردازیم، این میزان است و بر مبنای این پول خدمات نظام سلامت تنظیم شود، یا راه حل دوم این است كه بسته خدمات را تعریف كنیم. نمی شود با منابع محدود مثلا بگوییم هر كس در كشور به سرطان مبتلا شد، آخرین و جدیدترین داروی شیمی درمانی دنیا را در اختیارش قرار می دهیم. یا مثلا در حوزه خدمات بستری بگوییم اگر مردم بستری شدند، همه مردم حقشان است كه در اتاق دو تخته بخوابند.
یا ممكن است كسی بگوید هر فردی كه در ایران بیمار شد، باید داروی خارجی اورجینال(اصلی) را در اختیارشان قرار دهیم. البته یكی دیگر ممكن است بگوید، بیاییم داروی ژنریك(تولید داخل) را در اختیار مردم قرار دهیم.

ایرنا: وزارت بهداشت می خواهد از طریق تدوین بسته های خدمات این هزینه ها را كنترل كند؟
حریرچی: اگر بسته های خدمت تعریف شود، وزارت بهداشت مجری می شود. نظر وزارت بهداشت این است كه در كشور ما، نه حق بیمه و نه بسته خدمات سلامت به درستی تعریف شده است.
در حق بیمه به طرف حداقل حركت كرده ایم و در بسته خدمات به طرف افزایش هستیم.

ایرنا: نظر وزارت بهداشت افزایش حق بیمه است؟
حریرچی: در مورد حق بیمه فعلا نظر وزارت بهداشت افزایش حق بیمه نیست چون باید بر اساس توان مردم باشد، در حق بیمه، عدالت این است كه كسر حق بیمه پیش رونده باشد. تا حدود 10سال پیش رقم حق بیمه برای همه ثابت بود، حق بیمه ثابت برای همه، به ضرر فقراست چون اگر فقیر و ثروتمند هر كدام مثلا 30 هزار تومان حق بیمه بدهند، خیلی به ضرر فقرا می شود.

ایرنا: ولی در قانون برنامه، حق بیمه به صورت درصدی تعیین شده است.
حریرچی: در قانون برنامه پنجم حق بیمه درصدی از حقوق شد و سقف داشت، 6 درصد بود تا سقف دو برابر. در قانون برنامه ششم، حق بیمه 7درصد حقوق شد و سقف آن برداشته شده است كه قدم بزرگی است اما كافی نیست. در برخی كشورها این درصد پلكانی افزایش می یاید و افرادی كه درآمد بالا دارند، درصد بیشتری می پردازند، می گویند فردی كه حداقل دریافتی را دارد، 7 درصد حقوقش را به عنوان حق بیمه بدهد و فردی كه دریافتی حداكثری دارد باید 10درصد كل درآمدش را حق بیمه بدهد تا عدالت بر قرار شود.

ایرنا: این مدل پیشنهاد وزارت بهداشت است؟
حریرچی: وزارت بهداشت در مورد درصد حق بیمه رقمی را پیشنهاد نمی كند ولی حق بیمه باید پیش رونده باشد.

ایرنا: برنامه كلی وزارت بهداشت برای مدیریت منابع چیست؟
حریرچی: افزایش حق بیمه و افزایش منابع دولتی از یك طرف و از طرف دیگر باید كنترل هزینه كنیم. كنترل هزینه مصادیقی دارد، یكی از مصادیق خیلی واضح كنترل هزینه، این است كه هزینه های غیر ضرور كم شود.
یك مصداق آن این است كه مردم دوست دارند همان روزی كه مریض هستند، دقیقا همان روز بتوانند به بالاترین سطح پزشكی تخصصی و فوق تخصصی مراجعه كنند و اگر این فرد متخصص یا فوق تخصص تشخیصی داد، برای مطمئن شدن همان روز یا فردای آن روز به متخصص دومی هم مراجعه كنند. بیمه هم پول همه این خدمات را بدهد.
در این شرایط طبیعی است كه اگر از یك فرد بپرسید وقتی مریض شدید، می توانید پیش یك پزشك عمومی، متخصص یا فوق تخصص بروید، می گوید پیش فوق تخصص می روم. در حالی كه كار این فرد را پزشك عمومی هم ممكن است بتواند انجام دهد. نتیجه این است كه دولت باید لیست انتظار و سطح بندی ایجاد كند، به این معنی كه مردم ابتدا به پزشك عمومی مراجعه كنند، پزشك عمومی كار مردم را انجام می دهد، اگر پزشك عمومی تشخیص داد، به پزشك متخصص ارجاع می شوند.

ایرنا: منظورتان اجرای نظام ارجاع است.
حریرچی: بله، در بسیاری از كشورهای خارجی توسعه یافته، این سیستم اجرا می شود، در كشور ما هم در استان فارس و مازندران اجرا شده است. این سیستم همان نظام ارجاع است.
موضوع دیگری كه موجب مدیریت و صرفه جویی هزینه ها می شود، مسئله هزینه های دارویی است، برخی مردم یا پزشكان می گویند، بهتر است داروی خارجی مصرف شود، مسلم است كه داروی خارجی هزینه بیشتری دارد.
نكته كلیدی این است كه اجرای نظام ارجاع در سال اول و سال های اول هزینه بر است، چون افزایش دسترسی ایجاد می كند، بنابراین اول افزایش هزینه ایجاد می كند و بعد در دراز مدت، كنترل هزینه می كند و كارایی هزینه ها را افزایش می دهد.

ایرنا: وزارت بهداشت قصد اجرای برنامه نظام ارجاع را دارد؟
حریرچی: ما مجبوریم، این سیستم را اجرا كنیم، مردم در شهرهای بزرگ به پزشك متخصص خصوصی مراجعه می كنند، اگر وزارت بهداشت بخواهد با این پزشك متخصص قرارداد ببندند و نظام ارجاع را از سطح پزشك متخصص اجرا كنیم باید پول بیشتری بپردازیم، مشكل اصلی خیلی از اقداماتی كه مردم انتظار دارند اجرا شود، كمبود منابع است.

ایرنا: مشكل فقط كمبود منابع است؟
حریرچی: مشكل اول كمبود منابع است، مشكل دوم میزان همكاری مردم و همكاری جامعه ارائه دهندگان خدمات سلامت مثل پزشكان و متخصصان است.

ایرنا: منظورتان این است كه در بین جامعه پزشكی برای اجرای نظام ارجاع مقاومت هایی وجود دارد؟
حریرچی: نمی گویم مقاومت وجود دارد. مسئله میزان همكاری است. به هر حال یك فرد ممكن است ترجیح دهد، از ابتدا تا انتهای كارش در اختیار خودش باشد، وقتی به او می گویی بیا با اصولی كه دولت می گوید كار كن و دولت نظارت كند، ساعت كار را دولت تعیین كند، میزان دریافتی را دولت تعیین كند، خوشش نمی آید. بعد هم یك مقدار دولت بد سابقه است و پرداخت ها را با تاخیر انجام می دهد، پزشك می گوید من این سیستم را نمی خواهم، اگر مستقل باشم بهتر است.

ایرنا: با این اوصاف در دوره چهارساله دولت دوازدهم، قرار است نظام ارجاع به كجا برسد؟
حریرچی: الان نظام ارجاع در حاشیه شهرها اجرا می شود و به تدریج گسترش می یابد.

ایرنا: فكر می كنید در این دولت، نظام ارجاع به تهران می رسد؟
حریرچی: اطمینان كامل داریم كه به شهرهای بزرگ می رسد البته همان طور كه گفتم یكی از موانع اصلی، كمبود منابع است. یكی دیگر از موانع این است كه مانند خیلی از كشورها، افراد ثروتمند می خواهند خارج از نظام ارجاع خودشان مستقیم به پزشك متخصص بروند. اگر تعداد زیادی از مردم این خواسته را داشته باشند یا افراد زیادی بخواهند به كمك منابع بیمه تكمیلی خارج از نظام ارجاع به متخصص بروند، در اجرای نظام ارجاع مشكل ایجاد می شود.
اجتمام(5)*3063*1021
گفت و گو از افشین شاعری**انتشار: حسین نوروزیان
*آگاهی از آخرین اخبار اجتماعی و حوادث ایران و جهان در كانال تلگرام گروه اجتماعی ایرنا:
@irnaej
https://t.me/irnaej