30 هزار تخت توانبخشی در كشور كم داریم

محمد كمالی در گفت و گوی تفصیلی با خبرنگار ایرنا به تشریح وضعیت توانبخشی در كشور می پردازد، حوزه ای كه وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشكی بارها از آن به عنوان حلقه مفقوده نظام سلامت كشور یاد كرده است.
در بخش نخست این گفت و گو، او از وضعیت و مشكلات تنها بیمارستان توانبخشی كشور ( بیمارستان رفیده) كه در زیر مجموعه دانشگاه علوم بهزیستی و توانبخشی است و با 100 تخت توانبخشی بیماران و نیازمندان این خدمات ماه ها باید پشت نوبت بمانند سخن گفت، در این بخش او از كمبود خدمات توانبخشی و مسائل و مشكلات معلولان در كل كشور سخن می گوید.
دكتر كمالی در این گفت و گو درباره كمبودهای حوزه توانبخشی، جمعیت معلولان، راه های پیشگیری از معلولیت و بیمه نبودن خدمات توانبخشی سخن می گوید.
با هم مشروح این گفت و گو را می خوانیم.

* توانبخشی، مغفول مانده و مسئولان وزارت بهداشت در سخنان خود بارها به این كمبودها اشاره كرده اند. چه برنامه هایی در حوزه توانبخشی وجود دارد؟ چه طرحی برای رفع این كمبودها برنامه ریزی شده و نیاز به تخت در این حوزه به چه میزان است؟
كمالی: برنامه های حوزه توانبخشی كشور از سوی وزارت بهداشت و سازمان بهزیستی كشور ارائه می شود. هر سیستم ارائه خدمات بهداشتی باید در سه حوزه پیشگیری، درمان و توانبخشی فعالیت كند. اینكه گفته می شود توانبخشی حلقه مفقوده سیستم بهداشت است، برای این است كه ما در وزارت بهداشت، «بهداشت» و «درمان» را همیشه داشته ایم اما توانبخشی را ندیده ایم.
خدمات توانبخشی حداكثر به چند كلینیك فیزیوتراپی یا بخش هایی در برخی بیمارستان ها محدود شده است اما با سیاست های ابلاغی رهبر معظم انقلاب در بخش بهداشت و درمان به نوعی توانبخشی و تولیت وزارت بهداشت بر این مساله مطرح شد. از این منظر وزارت بهداشت به این فكر افتاد كه بتواند در این زمینه گام بردارد.
وزارت بهداشت در نظر دارد خدمات توانبخشی پزشكی بیمارستان رفیده را عمومیت ببخشد. به همین دلیل با توجه به نوع كار به سمت هلال احمر و بنیاد شهید رفت تا خدمات توانبخشی از این طریق ارائه شود اما متاسفانه خیلی موفقیت آمیز نبود.
بنابراین وزارت بهداشت می خواهد از بخش غیردولتی برای ارائه خدمات توانبخشی بهره بگیرد كه شبیه همان كاری است كه در سال 71 در بهزیستی انجام دادیم.
در سال 71، نیازمندی فراوانی به مراكز توانبخشی وجود داشت به طوری كه فهرست نوبت چند ساله وجود داشت. بنابراین در آن سال از بخش غیردولتی درخواست كردیم كه مراكز روزانه توانبخشی را تاسیس كنند كه خوشبختانه به موفقیت هایی نیز انجامید و اكنون بیش از هزار مركز غیردولتی توانبخشی خدمت ارائه می كنند اما این خدمات توانبخشی پزشكی نیست بلكه بیشتر توانبخشی حرفه ای، آموزشی و اجتماعی انجام می دهند.

* تفاوت مراكز توانبخشی بهزیستی و وزارت بهداشت در چیست؟
كمالی: وزارت بهداشت برای مراكز و دفاتر گفتار درمانی، كاردرمانی، ارتوپدی فنی، شنوایی شناسی و كلینیك فیزیوتراپی به بخش غیردولتی و خصوصی مجوز می دهد.
اما بهزیستی برای فعالیت مراكز جامع و روزانه، مجوز صادر می كند كه در این مراكز، افراد در طول روز خدماتی را می گیرند.
در این خدمات ممكن است توانبخشی گفتاردرمانی، كاردرمانی، فیزیوتراپی هم باشد اما بیماری كه مستقیما برای فیزیوتراپی می خواهد برود، مجوز كلینیك فیزیوتراپی را وزارت بهداشت می دهد. در مجموع ما وضعیت مناسبت تری نسبت به سال 71 در هر دو بخش توانبخشی پزشكی و توانبخشی حرفه ای داریم اما كمبودهایمان زیاد است.

* آیا كمبودهای حوزه توانبخشی برآورد شده است؟
كمالی: نه رسما برآوردی نداریم اما تعبیری وجود داشت كه تقریبا كشور به 30 هزار كشور تخت توانبخشی پزشكی نیاز دارد. ضمن آنكه بحث سالمندان هم مطرح است یعنی به هر حال وقتی سن بالا می رود به تخت های مراقبتی نیز نیاز خواهیم داشت كه آن هم یك رقم بالایی خواهد بود.
با توجه به اینكه ما كم كم داریم به محدوده ای می رسیم كه جمعیت بالای 60 سال تقریبا به بالای 10 میلیون می رسد و اگر نیم درصد آنها نیازمند به مراقبت آسایشگاهی باشند، برای رقم 50 هزار نفری در سال نیاز ایجاد می كند كه در حال حاضر این تعداد تخت وجود ندارد و تعداد این تخت ها كمتر است.

* چند تخت توانبخشی در كشور وجود دارد؟ بیمارستان رفیده كه 100 تخت دارد.
كمالی: كمتر از هزار تخت توانبخشی در كشور وجود دارد.

* اگر شاخص امید به زندگی سالم را در نظر بگیریم كه 10 سال كمتر از سن امید به زندگی است می توانیم در نظر بگیریم كه این 10 سال كمتر به دلیل ناتوانی ها است؟ آیا این تعبیر كه تمام افراد بالای 60 سال به نوعی یك ناتوانی دارند، درست است؟ از نظر شما چند درصد از جمعیت كشور نیاز به توانبخشی دارند؟
كمالی: در این سوال به دو مطلب اشاره شد. نخست سن امید به زندگی در ایران كه بین 74 تا 76 سال است و دوم سن امید به زندگی سالم كه همان طور كه گفتید حدود 10 سال كمتر است بنابراین افراد بالای 60 سال به نوعی ناتوانی دارند و به خدمات توانبخشی نیاز دارند.
درباره برآورد میزان ناتوانی و معلولیت در كشور، سازمان ملل و سازمان جهانی بهداشت از سال 2011، برآورد جمعیت 10درصد معلولان را برای جوامع به 15درصد افزایش داده است. به این معنا در حال حاضر به طور متوسط در دنیا، 15درصد جمعیت كشور با نوعی ناتوانی زندگی می كنند.

* آیا میزان 15درصدی معلولیت برای همه جوامع، ثابت است؟
كمالی: این رقم، به طور میانگین در نظر گرفته شده است. اما این رقم را استرالیا 27 درصد، دانمارك بیش از 25 درصد و آمریكا بیش از 17 درصد اعلام كرده در حالی كه در افغانستان ممكن است این رقم یك درصد اعلام شود.

* برای ایران میزان معلولیت جمعیت كشور، چند درصد اعلام شده است؟
كمالی: برای ایران ما رقم قطعی نداریم. اگر به آمار سرشماری مركز آمار سال های 90 و 95 استناد كنیم، حدود یك میلیون و 20 هزار نفر از جمعیت كشور معلول هستند و در سال 95 نیز این میزان كمتر و حدود یك میلیون نفر اعلام شده است.
این ارقام با میانگین 15درصدی اعلام شده از سوی سازمان ملل خیلی فاصله دارد. چون تشخیص معلولیت سخت است به آن معنا كه در سرشماری خیلی ها نمی گویند كودك كم توان ذهنی دارند. بسیاری نیز كتمان می كنند كه دارای ناتوانی هستند.

* چرا نمی گویند؟ گفتن داشتن معلول كه باید برای خانواده ها حمایت ها و منافعی در پی داشته باشد؟
كمالی: شاید منفعتی برای آنان ندارد. این چیزی است كه دنیا هم آن را پذیرفته است. سازمان ملل در قسمت آمار ناتوانی، پیشنهادش این است كه از مطالعات موردی و نمونه گیری استفاده شود. در سرشماری ها معمولا به سوالات معلولیت ، پاسخ داده نمی شود.

* در سرشماری ها آیا همه ناتوانی ها به طور مثال ناتوانی های خفیف نیز محاسبه می شود؟
كمالی: خیر. در سرشماری ها فقط ناتوانی های متوسط و شدید را در نظر می گیرند البته در برخی موارد خفیف ها را نیز در نظر می گیرند. به طور مثال یكی از دلایلی كه در آمریكا، استرالیا و دانمارك و كشورهای اسكاندیناوی، آمار معلولیت بالاتر قید می شود به این دلیل است كه جمعیت سالمند آنها بیشتر است و همان گونه كه گفتم هر چقدر جمعیت سالمند بیشتر می شود، ناتوانی در آنها بالاتر می رود.

* ناتوانی های ذهنی و روانی و جسمی را اگر بخواهیم مقایسه كنیم، كدام شایع تر است؟ وضعیت كشور در این تقسیم بندی چگونه است؟
كمالی: معلولیت روان یا ناتوانی های روانی را خیلی با ناتوانی جسمی مقایسه نمی كنند. در تهران، آمار پژوهش عدالت در شهر، رقمی بالای 30 درصد دارای نوعی از اختلال روانی را ذكر می كند كه می تواند بین خفیف تا شدید باشد اما قاعدتا این طور نیست كه 30 درصد مردم تهران دارای اختلال روانی شدید هستند.
اختلال روان، اضطراب، استرس و افسردگی را شامل می شود اما به تدریج كه جامعه شهری به سمت صنعتی شدن می رود، میزان معلولیت های جسمی نیز افزایش پیدا می كند. معلولیت های ذهنی قابل پیشگیری تر است.
یكی از دلایل به وجود آمدن ناتوانی های ذهنی، سوء تغذیه است، هر چه جامعه بیشتر به سوء تغذیه مبتلا باشد، احتمال اینكه بروز كودكان كم توان ذهنی از بدو تولد را داشته باشد، بیشتر است. بنابراین مبارزه با سوء تغذیه، میزان اختلالات روان را كاهش می دهد. برای مبارزه با سوء تغذیه یكی از برنامه هایی كه دولت برای سال جاری دارد از بین بردن فقر مطلق است.

* در زمینه سوء تغذیه آماری داریم؟
كمالی : آمار نداریم چون بحث كلی است كه گفته می شود. اگر بتوانیم به فقر مطلق فائق آییم، آمار ناتوانی ها كاهش می یابد. چون یك رابطه تسلسل بین فقر و ناتوانی وجود دارد.

* دولت اعلام كرده كه فقر مطلق را ریشه كن كرده است.
كمالی: این برنامه از امسال اجرایی می شود. دكتر فتاح رئیس كمیته امداد اعلام كرد كه دولت به وعده خودش برای مبارزه با فقر مطلق عمل كرده اما گفته نشده كه فقر مطلق از بین رفته است چون در برنامه های سال 97 است.

* خط فقر یعنی چه؟ یعنی كسی كه از گرسنگی می میرد؟ یا اینكه نان ندارد بخورد. تعریف فقر مطلق چیست؟
كمالی: دو تا خط فقر داریم. یكی خط فقر نسبی است و دیگری خط فقر مطلق را ذكر می كنند كه بیشتر بحث اقتصادی است و میزان درآمد در آن مطرح است. فقر مطلق بر پایه حداقل معاش شكل گرفته است و منظور از حداقل معاش حداقل نیازهایی است كه برای حفظ زندگی لازم است. اگر سطح زندگی فردی كمتر از این حداقل باشد توان لازم را برای ادامه زندگی نخواهد داشت.

* برگردیم به موضوع خدمات توانبخشی، این خدمات هنوز تعرفه گذاری نشده اند و از سوی دیگر پوشش بیمه ای آنها ضعیف است. در این مورد نظرتان چیست و وضعیت چگونه است؟
كمالی: وقتی گفته می شود كه توانبخشی حلقه مفقوده است یكی از علل آن همین بیمه نبودن آن است. واقعیت این است كه خدمات توانبخشی حتی در وزارت بهداشت و درمان هنوز شناخته شده نیست .متاسفانه هنوز نگاه مناسبی نسبت به خدمات توانبخشی شكل نگرفته، تلاش های چند سال اخیر مقداری آن را بهبود بخشیده اما هنوز با نقطه آرمانی فاصله داریم.

* متاسفانه حتی طی چند سال اخیر نیز در توانبخشی هنوز كاری انجام نشده است.
كمالی: بله. یك نگاه پزشكی بر سیستم بهداشتی حاكم هست. متاسفانه باید بپذیریم كه این نگاه هنوز هست و خدمات توانبخشی را مناسب نمی بینند و جایگاه آن را به اصطلاح به عنوان خدمت مستقلی كه می تواند خودش خدمت را ارائه كند دیده نشده است

* منظور شما این است كه جامعه پزشكی به توانبخشی توجه ندارد؟
كمالی: كارشناسان وزارت بهداشت به توانبخشی توجه لازم را ندارند. خدمات توانبخشی گران و طولانی مدت است و جلسات متعددی را می خواهد. كودكی كه تاخیر رشد گفتار و كودكی كه تاخیر رشد حركتی دارد برای كاردرمانی، شاید بیش از 100 جلسه نیاز داشته باشد. این جلسات در قامت بیمه قابل تعریف نیست. به همین دلیل است كه در بسیاری از مواقع این كودكان را به بهزیستی ارجاع می دهند.
مراكز روزانه ای كه در بهزیستی در آن سال ها ایجاد كردیم، برای این خدمت بود كه كودكی با حمایت مالی و یارانه ای كه از طریق بهزیستی داده می شود به مركز ، بتواند از این خدمات در طولانی مدت استفاده كند.

* دولت به مراكز روزانه توانبخشی یارانه می پردازد؟
كمالی: بله. رقم جدید را ندارم اما آن سالی كه ما مراكز روزانه را ایجاد كردیم، 90 درصد شهریه ای كه برای روزانه در نظر می گرفتیم، در بهزیستی می پرداختیم. در حال حاضر این رقم بین 50 تا 60 درصد شهریه ای است كه برای مراكز تعیین می شود.
بیمه بخشی از خدمات فیزیوتراپی را به عنوان خدمات بیمه ای پذیرفته اما در مورد كاردرمانی و گفتاردرمانی، مذاكرات هنوز ادامه دارد. پیگیری توسط انجمن های صنفی و علمی در دست اقدام هست. ما هم كمك داریم به آنها می كنیم تا با بیمه به توافق برسند و خدمات توانخبشی هم زیر پوشش بیمه بروند. بیمه ها به سختی زیر بار خدمات جدید می روند. چون این خدمات گران قیمت هستند.

* اما خدمات توانبخشی كه تعرفه ندارند. نرخی كه در بازار هست هم گران است؟
كمالی: بر اساس جلسات، نرخی تعیین شده وجود دارد به طور مثال یك جلسه گفتاردرمانی 45 دقیقه ای به نرخی رسیده است اما چون به یكصد جلسه نیاز دارد، سازمان های بیمه گر زیر بار نمی روند. همچنین بیمه اقلام توانبخشی مانند ویلچر، عصای زیربغل و انواع ارتز و پروتز ها را پوشش نداده است. به طور مثال خود عینك، بیمه ها آن را تحت پوشش بیمه تكمیلی برده اند اما در بیمه تامین اجتماعی، عینك و بخشی از ارتز و پروتز را قبول كردند. این گونه مذاكرات ادامه دارد و انجمن های صنفی و علمی پیگیر هستند. امیدواریم به نتیجه برسد.
به هرحال می دانید كه به تازگی بیمه ها یك بخش از خدمات نازایی را پوشش می دهند كه نتیجه تلاش های صورت گرفته بوده است امیدواریم بخشی از خدمات توانبخشی نیز به تدریج در بیمه پذیرفته شود اما كار سختی است. فیزیوتراپی خیلی ساده تر بوده و زودتر تحت پوشش بیمه رفته چون فیزیوتراپی یك كمردرد یا گردن درد، طی 10 جلسه به استانداردی می رسد اما كاردرمانی برای كودكی كه مبتلا به فلج مغزی هست، چند سال ممكن است به خدمات توانبخشی نیاز داشته باشد و پوشش این خدمات به سادگی برای بیمه ها میسر نیست.

* كشورهای دیگر در این زمینه چگونه عمل كرده اند؟
كمالی: در این كشورها، بیمه ها خدمات توانبخشی را پذیرفته اند و برخی از كشورها مانند بهزیستی عمل می كنند. یعنی سیستم رفاهی از این گونه بیماران حمایت می كند. به طور مثال سازمان حمایتی در مورد ارتز و پروتز، هر پنج سال یكبار، یك پروتز مانند سمعك را می پذیرد كه این كار در بهزیستی نیز در حال انجام است. چون از بودجه دولت پرداخت می شود باید نگاه كرد كه آیا راهی وجود دارد كه بیمه بتواند این كار را انجام دهد یا نه و این مسائل در دست بررسی است.

* مردمی كه دارای فرزند معلول هستند عمدتا از طبقات پایین جامعه هستند، برای اینكه آنان بتوانند به رفاه نسبی برسند و دغدغه هایشان كمتر شود با توجه به مشكلات بودجه ای در كشور چه پیشنهادی دارید؟
كمالی: تصور می كنم در حوزه تجهیزات و وسایل كمك توانبخشی مورد نیاز می شود بیمه وارد شود و اقلامی مانند سمعك، ارتز، پروتز، صندلی چرخدار و نیازهای این گونه را بر اساس سال استفاده می توانیم به استانداردی برسیم و هر سه سال یك بار یا هر پنج سال یكبار از این خانواده ها باید حمایت شوند. اگر خدمات مراكز روزانه و توانبخشی و جنبه حمایتی بهزیستی گسترده تر شود شاید به نتیجه مطلوبی برسیم.
اجتمام *9185 * 3063