همکاری سه هزار و۳۵۰پزشک آذربایجان شرقی همزمان با طرح ارتقا نسخه نویسی الکترونیکی

محمد حسین امیرپور روز پنجشنبه با حضور در خبرگزاری جمهوری اسلامی مرکز آذربایجان شرقی و گفت‌وگو با ایرنا، با بیان این‌که ۵۲ درصد از جمعیت استان ( نزدیک به ۲ میلیون و ۲۰۰ هزار نفر) زیر پوشش بیمه سلامت قرار دارند، اظهار کرد: در سال ۱۴۰۲ مجموع مطالبات پزشکان و موسسات طرف قرارداد بیمه سلامت استان نزدیک به ۳۰ هزار میلیارد ریال بود که ۲۳ هزار میلیارد ریال آن پرداخت شده و نزدیک به پنج هزار میلیارد ریال نیز باقی مانده تسویه نهایی است که ۲هزار میلیارد ریال آن در هفته آینده پرداخت می‌شود.

وی با بیان این‌که مجموع تسویه نهایی بیمه سلامت در سال ۱۴۰۱ نزدیک به ۲ هزار و ۳۰۰ میلیارد تومان بود، افزود: در سال ۱۴۰۲ نسبت به سال ۱۴۰۱ با افزایش ۴۰ درصدی تعداد نسخ و ۶۰ درصدی پرداختی‌ها مواجه هستیم و این امر ناشی از افزایش ۲۳ درصدی بار مراجعات و افزایش تعرفه‌ها است.

وی ادامه داد: یکی دیگر از عوامل افزایش هزینه‌های بیمه سلامت نیز افزایش تعداد پزشکان و موسسات طرف قرارداد است. تعداد ۲ هزار و ۸۵۰ پزشک، داروخانه و موسسه طرف قرارداد در سال ۱۴۰۱ داشتیم که این عدد در سال ۱۴۰۲ به تعداد سه هزار و ۳۵۰ مورد رسیده است.

امیرپور با بیان این‌که بیمه سلامت با ۹۶ درصد از پزشکان و موسسات سطح استان قرارداد دارد، اظهار کرد: به جز دندانپزشکی، با ۱۰۰ درصد داروخانه‌ها، آزمایشگاه‌ها و بیمارستان‌ها قرارداد داریم.

وی با اشاره به راه اندازی صندوق بیماران خاص با مصوبه مجلس شورای اسلامی از سال ۱۴۰۱ که مسئولیت آن برعهده بیمه سلامت است، گفت: تمامی افراد با بیماری خاص و صعب العلاح می‌توانند تحت پوشش این صندوق قرار بگیرند و لازم نیست که حتما زیر پوشش بیمه سلامت باشند. در سال ۱۴۰۱، ۵۰ هزار میلیارد ریال و در سال ۱۴۰۲ نیز ۷۰ هزار میلیارد ریال در سطح کشور برای این صندوق اعتبار تخصیص یافت.

وی ادامه داد: پیش از راه اندازی این صندوق فقط پنج بیماری خاص هموفیلی، تالاسمی، ام اس، پیوند کلیه و دیالیز تحت پوشش بیمه قرار داشت و با تشکیل این صندوق ۱۰۷ بیماری شامل انوع سرطان‌ها، دیابت، بیماری‌های قلبی عروقی، مغز و اعصاب، انواع پیوندها و متابولیک‌ها نیز زیر حمایت خاصی قرار گرفته است، در سال جاری نیز پنج بیماری دیگر نیز افزوده خواهد شد.

شناسایی بیش از ۱۲۰ هزار بیمار خاص در آذربایجان شرقی

امیرپور افزود: بیش از ۶۲ هزار نفر زیر پوشش بیمه سلامت، حدود ۶۰ هزار نفر تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی و در مجموع بیش از ۱۲۰ هزار نفر دارای بیماری خاص شناسایی شده و در سیستم‌های الکترونیکی نشان دار شده‌اند که می‌توانند هنگام مراجعه به مراکز درمانی از آزمایشگاه تا بستری، خدمات بیشتری را نسبت به سایر بیمه شدگان دریافت کنند.

وی خاطرنشان کرد: برای ۵۱ بیماری خاص که ۹۰ درصد بیماران این صندوق حمایتی به آن‌ها مبتلا هستند، بسته خدمتی در سیستم‌های الکترونیکی لحاظ شده و بیمه شدگان نشان دار در محل ارائه خدمات می‌توانند از مزایای صندوق بهره مند شوند. مثلا بیمار مبتلا به ام اس که قبلا در مراکز بخش خصوصی ۸۰ درصد از هزینه ام آر آی را پرداخت می‌کرد، الان فقط ۲۰ درصد آن را پرداخت می‌کند و ۸۰ دردی باقی برعهده بیمه سلامت است.

وی با بیان این‌که داروهای هموفیلی به صورت ۱۰۰ درصدی و داروهای ام اس عمدتا به طور رایگان زیر پوشش هستند، گفت: اعتبارات این صندوق حمایتی در سالجاری نیز ادامه می‌یابد. بالغ بر ۴۳۰ میلیارد تومان حمایت مالی به گروه‌های خاص و صعب العلاج از طریق این صندوق انجام گرفته که سه هزار و ۸۴۰ میلیارد ریال از طریق بسترهای الکترونیکی و بیش از ۵۰۰ میلیارد ریال خارج از آن بوده است.

معاون اداره کل بیمه سلامت با اشاره به نوع خدمات ارائه شده توسط این بیمه، اظهار کرد: سازمان بیمه سلامت یکی از سازمان‌های الکترونیکی است و از سال ۹۸ به عنوان سازمانی پیشرو، طرح نسخه نویسی الکترونیکی را عملیاتی کرده است، اظهار کرد: روزانه بیش از ۱۲ هزار نسخه و یا تراکنش الکترونیکی در سال ۱۴۰۲ به بیمه شدگان بیمه سلامت استان ارائه شده که شامل ماهانه بیش از ۴۰۰ هزار و سالانه بیش از پنج میلیون نسخه الکترونیکی است.

بیش از ۸۵ درصد از افراد تحت پوشش بیمه سلامت به صورت رایگان بیمه شده‌اند

وی افزود: بیش از ۸۵ درصد از افراد زیر پوشش بیمه سلامت به صورت رایگان بیمه شده‌اند که یک میلیون و ۱۰۰ هزار نفر زیر پوشش بیمه روستایی و بیش از ۵۰۰ هزار نفر نیز که بیشتر از طبقات محروم جامعه هستند که زیرپوشش بیمه سلامت همگان ایرانیان قرار دارند ۸۳ درصد از افراد تحت پوشش بیمه سلامت جزو پنج دهک اول بوده و هزینه‌ای بابت حق بیمه پرداخت نمی‌کنند.

ماجرای کندی و قطعی سیستم‌های بیمه سلامت

وی ادامه داد: سازمان بیمه سلامت، یکسری سرورهایی را در قالب سامانه متمرکز کشوری در سال ۹۸ طراحی و اجرا کرده ولی با توجه به افزایش تعداد افراد تحت پوشش و اطلاعات آن‌ها و اهمیت حفاظت از این اطلاعات بیماران، مقرر شد تا در راستای بروزرسانی و و ارتقای سامانه‌های بیمه سلامت در سال ۱۴۰۲ اقدام شود.

امیرپور ادامه داد: با وجود اینکه تا به امروز مشکل امنیتی در هیچ یک از سامانه‌های بیمه سلامت اتفاق نیفتاده اما پیش بینی برای آینده با اتخاذ تدابیر لازم است، از این رو سامانه سازمان بیمه سلامت با کمک هوش مصنوعی بروزرسانی می‌شود. برای انتقال اطلاعات بیماران از سامانه قبلی به جدید، شرکت برنامه نویسی مربوطه زمان مشخصی را تعیین کرد اما علی رغم تلاش‌های متعدد که قرار بود در تعطیلات عید ۱۴۰۳ به اتمام برسد اما جهت اطمینان خاطر امنیت داده‌ها، شرکت برنامه نویسی مهلت محدودی خواست که باعث شد تا ۲ روز گذشته شاهد کندی و قطعی سامانه باشیم.

وی با اشاره به تشکیل جلساتی با پدافند غیرعامل و کمیته اضطراری، گفت: بر اساس پیش بینی‌های انجام گرفته به تمامی پزشکان و موسسات طرف قرارداد بیش از ۲۰ بار اطلاع رسانی کردیم تا نسخه نویسی را به صورت کاغذی انجام داده و خدمات از طریق داروخانه‌ها انجام شود و با ارائه مستندات کاغذی به بیمه سلامت، مطالبات خود را دریافت کنند. با شفافیت کامل به تمامی طرف قراردادها اطلاع دادیم و هیچ مشکلی در پذیرش و رسیدگی به اسناد کاغذی ندارند.

وی خاطرنشان کرد: از تمام پزشکان و موسسات طرف قرارداد خواهشمندیم هیچگونه خللی در ارائه خدمات انجام ندهند و اگر هر کسی به بهانه قطعی سامانه نسبت به ارائه خدمات با تعرفه آزاد کند، برخلاف قوانین است.

امیرپور با اشاره به بازدیدهای میدانی از نحوه اجرای این موضوع، گفت: همکاری مناسبی در ارائه خدمات بیمه‌ای به مردم دیده می‌شود و گزارش چندانی از بابت تخلف در این خصوص دریافت نشده است.

وی افزود: بر اساس زمان بندی اعلامی از سوی شرکت برنامه نویسی تا امروز باید سرورها کاملا راه اندازی شوند، امیدواریم از روز شنبه سیستم به صورت الکترونیکی ادامه یابد اما اگر چنانچه سیستم تا شنبه نهایی نشود، تفویض اختیارات به استان‌ها داده شده است، قبل از اختلال سامانه، نسخه نویسی به صورت کامل و ۱۰۰ درصد الکترونیکی انجام می‌گرفت و آذربایجان شرقی در مقایسه با استان‌های هم تراز جایگاه نخست را از این بابت دارد.

وی در ادامه با اشاره به مشکلات برخی پزشکان در نوشتن نسخه الکترونیکی، گفت: اگر خود پزشک نتواند با سیستم کار کند، می‌تواند از منشی کمک بگیرد. در سامانه بیمه سلامت مربوط به بستری نیز هیچگونه مشکلی وجود ندارد و خدمات بدون اختلال ارائه می‌شوند.

همسان سازی کدهای دارویی در سیستم‌های بیمه‌ای کشور

معاون بیمه و خدمات سلامت اداره کل بیمه سلامت آذربایجان شرقی از همسان سازی کد تمامی داروها بین بیمه سلامت و بیمه تامین اجتماعی در سراسر کشور، افزود: اکنون فقط موضوع برند در تجویز داروها وجود دارد که که برخی پزشکان در جستجوی دارو با اسم تجاری خاص در سامانه به مشکل برمی‌خورند که این موضوع نیز با برداشتن تیک برند در هنگام جستجو حل می‌شود.

وی افزود: هرپزشک به صورت روتین ۵۰ تا ۶۰ قلم دارو را برای بیماران تجویز می‌کند و برخی بیماران دارای نسخه‌های مشابهی هستند. از این رو پزشکان می‌توانند نسخه‌های مشخصی را در پروفایل خود ایجاد کرده و نگه داری کنند تا هنگام تجویز فقط مقدار دارو و زمان مصرف آن را تغییر دهند.

وی با بیان اینکه به بروزرسانی سامانه بیمه سلامت، نواقص مربوطه رفع شده و سرعت اجرای نرم افزار نیز ارتقا می‌یابد، گفت: در نسخه‌های کاغذی، بیمار مجبور بود تا تمامی داروها را از یک داروخانه تحویل بگیرد اما در نسخه الکترونیکی این مشکل رفع شده است؛ هم‌چنین داروخانه‌ها اجازه دستکاری نسخه پزشک را ندارند و فقط با اطلاع بیمار می‌توانند دارویی را در صورت نبودن برند موردنظر با برند دیگر تحویل دهند.

امیرپور ادامه داد: برخی داروخانه‌ها و موسسات درمانی دارای نرم افزار اختصاصی هستند که نرم افزار آن‌ها به سامانه بیمه سلامت وصل شده و تبادل اطلاعات انجام می‌گیرد که لازم است سیستم‌های آن نیز جهت دریافت آخرین اطلاعات بیماران وبه خصوص بیماران نشان دار حداقل به صورت هفتگی بروزرسانی شود.

وی با اشاره به مشکلات مربوط به تایید نکردن برخی داروها از سوی بیمه هنگام مراجعه به داروخانه، تشریح کرد: برخی بیماران، زودتر از موعد اتمام داروهای تجویزی به پزشک مراجعه کرده و نسخه دریافت می‌کنند که هنگام تحویل آن به داروخانه، با مشکل عدم تایید بیمه مواجه می‌شوند در سامانه قبلی دلیل این عدم تایید مشخص نبود و نمی‌دانستند که اگر چند روز صبر کنند تا مهلت داروهای قبلی تمام شود، می‌توانند داروهای جدید را دریافت کنند البته این مشکل در سامانه جدید رفع شده و دلیل عدم تایید داروها به اطلاع داروخانه و بیمار می‌رسد.

وی همچنین تاکید کرد: همچنان معتقد هستیم که باید تمامی بیمه‌ها از سامانه یکسان برخوردار باشند و یکسان سازی نرم افزار بین تمام شرکت‌های بیمه انجام گیرد، این موضوع مصوب مجلس شورای اسلامی نیز بوده اما زیرساخت‌های لازم برای عملیاتی شدن آن وجود ندارد.