طبقه‌بندی خدمات بهداشتی و برنامه پزشکی خانواده می‌تواند راه حل اصلی بسیاری از مشکلات بهداشتی و درمانی در جهان باشد. مطالعات مختلف نشان داده برنامه پزشکی خانواده حتی در مناطقی که عدالت در سلامت ضعیف است، همبستگی بیشتری با پیامدهای سلامتی دارد.
سازمان جهانی بهداشت این موضوع را تایید کرده که برنامه پزشکی خانواده مبنایی برای بهبود کیفیت و برابری در سیستم مراقبت‌های بهداشتی است و به همین دلیل در دهه‌های اخیر، این برنامه به یکی از مهمترین اصلاحات توسعه نظام سلامت تبدیل شده است.
در بسیاری از کشورها مانند کشورهای آمریکای شمالی و اروپای غربی، برنامه پزشکی خانواده اساس ارائه خدمات بهداشتی و درمانی محسوب می‌شود و همچنین چندین کشور در منطقه مدیترانه شرقی نیز در مراحل مختلف پیاده‌سازی این برنامه قرار دارند.
در کشورهای توسعه‌یافته برنامه پزشکی خانواده اساس ارائه خدمات بهداشتی و درمانی محسوب می‌شود
شیوه اجرای پزشکی خانواده در آمریکا
در ایالات متحده آمریکا، دولت فدرال مسئول سازمان دهی و تنظیم نظام سلامت است. در این کشور تامین مالی از طریق اخذ مالیات عمومی و پیش پرداخت‌ها انجام می‌شود. این درآمدها به مدیکر و مدیکید و برنامه‌های بهداشتی برای پرداخت به پزشکان عمومی، پزشکان خانواده و متخصصان اختصاص می‌یابد. مکانیسم پرداخت از سوی مدیکیر و مدیکید مانند پرداخت مراقبت مدیریت شده، نظام پرداخت کارانه است.
«عرفانه دوخایی» پژوهشگر و کارشناس بیمه سلامت در این زمینه به پژوهشگر ایرنا می‌گوید: طرح‌های بیمه سلامت آمریکا مانند سازمان‌های نگهداری بهداشت و سازمان ارائه دهنده ترجیحی به پزشکان بر اساس نظام پرداخت کارانه و سرانه حقوق پرداخت می‌کنند. برنامه‌های سازمان‌های نگهداری بهداشت معمولا حق بیمه ماهانه کمتری دارند. در ایالات متحده آمریکا، بیمه‌ها و برنامه‌های بهداشتی از نظام پرداخت کارانه، سرمایه و حقوق قابل پرداخت به پزشکانِ مراقبت‌های اولیه و متخصصان استفاده می‌کنند. پرداخت مبتنی بر عملکرد نیز به ندرت، تقریبا برای ۵ درصد از پرداختی‌های یک پزشک آمریکایی انجام می‌شود. پرداخت از جیب، همکاری بیمه، پرداخت‌های مشترک و مالیات بر ارزش افزوده نیز در سال‌های اخیر برای خدمات بهداشتی به طور قابل توجهی افزایش یافته است.
این پژوهشگر بیمه سلامت ادامه می‌دهد: در سال ۱۹۶۹ پزشکی خانواده به عنوان یک تخصص مستقل و بیستمین تخصص موجود در آمریکا شناخته شد. پزشکان عمومی در ایالات متحده در یک دوره ۳ ساله به عنوان متخصص پزشک خانواده تربیت می‌شوند. آموزش پزشک خانواده از دانشکده پزشکی آغاز می‌شود و در تمام طول حرفه یک پزشک ادامه دارد. پس از فارغ التحصیلی از دانشکده پزشکی، گام بعدی، تکمیل دستیاری در رشته پزشکی خانواده است. دانشجویان در این کشور در سال آخر دانشکده پزشکی برای پذیرش و مصاحبه برای کاریابی اقدام می‌کنند.
در دانشکده پزشکی، دانشجویان در دو آزمون «مجوز پزشکی ایالات متحده» شرکت می‌کنند تا مجاز به شروع تمرین بالینی کامل در برنامه دستیاری پزشک خانواده شوند. شورای اعتباربخشی برای تحصیلات تکمیلی پزشکی فعالیت پزشکان را ارزیابی می‌کنند. در برخی از برنامه‌های بیمه سازمان‌های نگهداری بهداشت، پزشک خانواده نقش دروازه‌بان را بازی می‌کند. در برخی از انواع بیمه، مانند بیمه سازمان‌های ارائه دهنده ترجیحی، افراد ممکن است مستقیم به متخصص مراجعه کنند. اغلب افراد بدون بیمه، ارائه دهندگان مراقبت‌های بهداشتی اولیه را ندارند و مستقیم به مراکز بهداشتی و بیمارستانی و اورژانس مراجعه می‌کنند.
نظام ارجاع در آمریکا، در ابتدایی‌ترین مفهوم، دستور کتبی پزشک مراقبت‌های اولیه بیمار برای مراجعه به متخصص برای یک خدمات پزشکی خاص است. ارجاع از سوی اکثر شرکت‌های بیمه سلامت مورد نیاز است تا اطمینان پیدا کنند که بیماران برای مشکلات خود به ارائه‌دهندگان صحیح مراجعه کرده‌اند
بر اساس قوانین این کشور، استفاده از پرونده‌های الکترونیک سلامت از سوی ارائه‌دهندگان به تازگی افزایش یافته و تبادل اطلاعات آنها بین سازمان‌ها نیز بیشتر شده است. گرایش به تخصص در ایالات متحده، پزشکان عمومی را به رتبه پایین‌تر سوق داده که منجر به درگیری بین پزشکان عمومی و متخصصان شده است. ادامه این تضادها منجر به تفاوت اقتصادی در بازپرداخت بین متخصصان و پزشکان عمومی شده است. از این رو، اجرای برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع به دلیل کاهش درآمد متخصصان می‌تواند موجب تضاد منافع شود. بر خلاف سایر تخصص‌ها که محدود به یک عضو یا بیماری خاص هستند، پزشکان خانواده تنها متخصصانی هستند که برای درمان اغلب بیماری‌ها واجد شرایط هستند و مراقبت‌های بهداشتی جامعی را برای افراد در هر سنی ارائه می‌کنند.
کارشناسان می‌گویند ایالات متحده آمریکا دارای بهترین برنامه‌های پزشکی خانواده بین کشورهای موفق در این زمینه است. بر اساس بررسی‌های سازمان جهانی بهداشت در سال ۲۰۰۴ در آمریکا، ۹۳ درصد بیماران از گوش دادن پزشکان به مسائل و مشکلاتشان، ۶۸ درصد از امکان مساعدت پزشکان خانواده در همه مشکلات بیماران و ۹۷ درصد از صداقت و همدلی پزشکان خانواده رضایت داشتند.
نکته مهم دیگر در رابطه با موفقیت برنامه پزشکی خانواده در آمریکا، حقوق بالای پزشکان در این برنامه است. به طوری که میزان درآمد سالانه برای پزشکان عمومی پس از کسر مالیات، ۱۱۶ هزار دلار و پزشکان خانواده ۱۵۰ هزار دلار است.
نظام ارجاع در آمریکا چطور اجرا می‌شود؟
نظام ارجاع در آمریکا، در ابتدایی‌ترین مفهوم، دستور کتبی پزشک مراقبت‌های اولیه بیمار برای مراجعه به متخصص برای یک خدمات پزشکی خاص است. ارجاع از سوی اکثر شرکت‌های بیمه سلامت مورد نیاز است تا اطمینان پیدا کنند که بیماران برای مشکلات خود به ارائه‌دهندگان صحیح مراجعه کرده‌اند.
دوخایی «پژوهشگر بیمه سلامت» در این زمینه می‌گوید: بر اساس مطالعات انجام شده، هیچ چیزی در این کشور مانع از مراجعه بیمار به متخصص بدون ارجاع نمی‌شود. ولی مشکل اینجا است که در این صورت، هزینه کامل ویزیت بر عهده بیمار است و شرکت بیمه آن را پوشش نمی‌دهد. سازمان‌های ارائه دهنده ترجیحی، برای مراجعه به متخصص نیازی به ارجاع ندارند. یک ارجاع فوری در این کشور معمولا حدود ۲۴ ساعت طول می‌کشد تا تایید شود. این نوع ارجاع زمانی استفاده می‌شود که یک وضعیت اضطراری، اما نه تهدیدکننده رخ داده باشد.
نظام ارجاع در انگلیس
مهمترین رکن نظام ارجاع در انگلستان، پزشکان عمومی هستند. پزشکان عمومی در این کشور، بیمار را در صورت نیاز به داروخانه برای دریافت دارو یا بیمارستان به منظور انجام آزمایش‌های ویژه یا به پزشک متخصص ارجاع می‌دهند. متخصص نیز می‌تواند بیمار را برای بستری به بیمارستان تخصصی ارجاع داده یا به منظور ویزیت سرپایی دیگری به پزشک عمومی ارجاع دهد.
در انگلیس، خدمات ارجاع الکترونیکی یک پلتفرم دیجیتال ملی است. خدمات ارجاع الکترونیکی این امکان را به بیمار می‌دهد که اولین قرار ملاقات سرپایی بیمارستان یا کلینیک را انتخاب کند و آن را برای جراحی عمومی یا به صورت آنلاین یا تلفنی رزرو کند. پذیرش ارجاع‌هایی که با استفاده از روش الکترونیک انجام نشده، باعث می‌شود بیمه‌ها از پرداخت هزینه خودداری کنند.
وضعیت ایران چطور است؟
برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع سال‌ها است که هم در قوانین برنامه توسعه کشور آمده و هم اهمیت اجرای آن از سوی مسئولان مختلف در سال‌های متمادی پشت تریبون بیان شده است. هر از گاهی بخشی از این برنامه‌ها به عنوان زیرساخت‌های مورد نیاز تحول در نظام سلامت، اجرایی شده و به پیش می‌رود، اما با تغییر دولت‌ها و وزرای بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، برنامه‌های اجرا شده قبلی دچار آسیب شده و در بهترین حالت، در همان وضعیت متوقف می‌شوند.
آنچه بیشتر از همه چیز در ایران برای اجرای نظام ارجاع سد محسوب می‌شود، رفتار اجتماعی و تمایل به مراجعه به متخصص در ابتدای هر نوع بیماری است
آنچه بیشتر از همه چیز در ایران برای اجرای نظام ارجاع، سد محسوب می‌شود، رفتار اجتماعی و تمایل مردم به مراجعه به متخصص در ابتدای هر نوع بیماری است. هرچند در حال حاضر موضوع پزشک خانواده یا برنامه پزشکی خانواده به صورت فراگیر در کشور اجرا نشده و عمده افراد خبری از این طرح ندارند یا اصولا آنهایی که قرار است در برنامه پزشکی خانواده تحت مراقبت باشند هم دسترسی درستی به پزشک مربوطه ندارند، اما اگر یک پزشک عمومی دارویی در نسخه الکترونیک بنویسد که در تخصص او نیست، بیمه‌های پایه و تکمیلی از پرداخت هزینه داروی مذکور خودداری می‌کنند. در نتیجه بیمار مجبور است از اول به متخصص مراجعه کند تا هزینه دارو را از بیمه‌ها بگیرد.
رییس جمهوری در هشتمین گفت‌وگوی تلویزیونی با مردم در مورد پزشکی خانواده و نظام ارجاع گفت: در زمینه نظام سلامت به دنبال کاهش هزینه‌های مردم با فعال کردن سازوکار پزشک خانواده هستیم. بنا داریم هزینه بستری شدن بیماران در قالب نظام ارجاع را از روی دوش آنها بر داریم.
وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی نیز دی ماه ۱۴۰۱ در رابطه با پزشکی خانواده اظهار داشت: موضوع پزشک خانواده از سال ۸۲ در کشور آغاز شده و ۱۹ سال است که کار آن انجام می‌شود، اما امسال به شکل جدی‌تری وارد شدیم. زیرساخت‌های پزشک خانواده را که یکی از آنها پرونده الکترونیک و بیمه همگانی است، توانستیم ایجاد کنیم. امیدواریم در سال آینده (۱۴۰۲) با اعتباراتی که پیش بینی کردیم در صورت تصویب مجلس، پزشک خانواده را در تمام کشور اجرایی کنیم.
همچنین به گفته «کوروش اعتماد» مدیرکل دفتر مدیریت بیماری های غیرواگیر وزارت بهداشت، بیماری‌های غیرواگیر عموما تا آخر عمر با افراد هستند. تنها فردی که در کنار بیماران همیشه قرار دارد، پزشک خانواده است. بنابراین هیچ راهی برای کنترل بیماری‌های غیرواگیر نداریم، مگر این که تمام مداخلات ما در بستر پزشکی خانواده باشد.
پایان‌بندی
در ایران هیچ سیستم اعتبارسنجی برای پزشکان خانواده وجود ندارد. هنوز هیچ سیستم ارجاع ساختارمند یا الکترونیک فراگیر در ایران استفاده نمی‌شود. اگر نسخه الکترونیک را فاکتور بگیریم، هیچ سیستم ثبت الکترونیک جامع و کاملی در نظام سلامت ایران وجود ندارد که سطوح مختلف سلامت به آن متصل باشند. پرونده الکترونیک سلامت همچنان یک شعار است که توسعه آن به هزینه‌های بسیار زیادی نیاز دارد و تعارض منافع و موارد دیگری که در گزارش‌های پیشین به آن پرداخته شده، تاکنون مانع اجرای آن شده است.
اگر نسخه الکترونیک را فاکتور بگیریم، هیچ سیستم ثبت الکترونیک جامع و کاملی در نظام سلامت ایران وجود ندارد که سطوح مختلف سلامت به آن متصل باشد
اگر قرار است در ایران بالاخره برنامه پزشکی خانواده داشته باشیم و فرهنگ مراجعه به متخصص از ابتدای بیماری تغییر کند، باید سیستم‌های ارزیابی مناسبی هم برای آن طراحی شود. اعتباربخشی یکی از مهمترین روش‌های رایج ارزیابی پزشک خانواده و مراقبت اولیه سلامت در کشورهای موفق در این زمینه است.
وقتی در کشورمان هیچ گونه نظام ارجاع سیستماتیک و الکترونیک وجود ندارد، هیچ محدودیت دسترسی به سطوح تخصصی نیز وجود ندارد. در سیستم‌های بهداشتی کشورهایی که پزشک خانواده نقش دروازه بان را ایفا می‌کند، هزینه‌های سلامت نیز به مراتب کمتر است.
اجرای کامل و بدون نقص برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع الکترونیک در ایران همچنان به سعی و خطا نیاز دارد و دلایل مختلفی که شاید تعارض منافع پزشکان متخصص با پزشکان عمومی فقط یکی از آنها باشد، تاکنون سد محکمی در برابر آن ساخته است. تحول در نظام سلامت نیازمند اجرای این دو برنامه پایه‌ای و اساسی است و همان طور که سازمان‌های بیمه‌گر برای اجرای طرح نسخه الکترونیک پافشاری کرده و آن را به مرحله اجرا رساندند، باید برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع الکترونیک نیز پس از سال‌ها به اجرای کامل و نهایی برسد تا تحولی در نظام سلامت رخ بدهد.