فنآوري هاي تشخيصي ژنتيك؛ فرصت ها و تهديدها براي سلامت - دكتر حسين نجم آبادي*

عرصه خدمات ژنتيك پزشكي نيز از اين قانون مستثني نمي باشد، به ويژه با توجه به سرعت شگرف پيشرفت فنآوري ها در اين بخش، خصوصا تشخيص مولكولي، آگاهي دادن به مردم، قدرت انتخاب درست آنان در اين زمينه افزايش خواهد داد. امروزه، خدمات مختلف ژنتيكي از قبيل مشاوره هاي ژنتيك، خدمات تشخيص بيماري، خدمات تشخيص پيش از تولد، شناسايي ناقلين و بسياري از خدمات ديگر در حوزه علم ژنتيك در تمام دنيا و نيز در ايران در حال ارايه است.

هر چند كه تكنولوژي هاي تشخيصي ژنوميك، پيشرفت فراواني كرده است، اما يكي از موارد تهديد آن، عدم ارايه خدمات استاندارد و با كيفيت توسط بخش هاي مختلف ارايه كننده خدمت است.

استانداردسازي و تضمين كيفيت خدمات خصوصا در بخش خدمات آزمايشگاهي و تشخيصي ژنتيك، به دليل تاثيرات بسيار عميق آن بر سلامت جامعه، خود يكي از مهم ترين دغدغه هاي نظام سلامت و هم چنين، مورد توجه صاحب نظران و متخصص هاي علم ژنتيك در سطوح مختلف آكادميك و سياستگذاري بوده و مي باشد.

اين ها همگي در حالي است كه در دنياي رقابتي امروز، ارايه كنندگان فنآوري هاي نوظهور نهايت سعي و تلاش خود را مي نمايند تا در اين عرصه جايي براي فعاليت ها و خدمات خود باز نمايند، بدون آن كه تاثير آن بر سلامت امروز و آينده مردم را مد نظر قرار داده باشند.

در اين راستا مناسب است تا به نمونه اي از بازاريابي كمپاني كه ارايه خدمات آن توسط سازمان غذا و داروي امريكا ممنوع شده است، اشاره نمايم.

كمپاني 23 و من (23andMe) كمپاني خصوصي است كه در عرصه ارايه خدمات تشخيص ژنتيكي (ژنوميك) فعاليت مي نمايد. اين كمپاني در سال 2007 فعاليت خود را در كاليفرنيا آغاز نمود و نام خود را بر اساس وجود 23 جفت كروموزوم در سلول هاي طبيعي انساني به نام 23andMe ناميد.

اين كمپاني آزمايش ژنتيكي خود را بر روي نمونه بزاق افراد متقاضي انجام مي دهد. آن ها با انجام بررسي هاي ژنتيكي بخشي از چندشكلي هاي تك نوكلئوتيدي (SNP genotyped)، نتايج را به صورت آنلاين براي افراد ارسال مي نمايند. بسته به نوع خدمتي كه فرد تقاضاي آن را داده است، نتايج بررسي روي DNA براي فرد ارسال مي گردد.

در واقع، اين نتايج در برگيرنده تخميني از احتمال بروز صفت هاي ژنتيكي و احتمال خطر ابتلا به بيماري هاي ژنتيكي و نيز يافتن سر نخ هايي از اجداد آن ها است.

اين كمپاني اعلام نموده است كه تا اكتبر 2014 اطلاعات ژنتيكي 750.000 نفر را بررسي نموده است.

اما آيا در عمل، كيفيت خدمات اين كمپاني مناسب بوده است؟

در سال 2013 سازمان غذا و داروي امريكا دستور توقف ارايه خدمات ژنوميك توسط اين كمپاني را صادر نمود. دليل اين كه سازمان غذا و داروي امريكا خواستار توقف فعاليت هاي اين كمپاني است، عدم احراز قانوني مقررات مورد تاييد در زمينه احتمال اثرات سو و عواقب نامناسب ناشي از عدم دقت كافي آزمايش هاي ارايه شده از سوي اين كمپاني است، كه خود مي تواند بر روي سلامت دريافت كنندگان خدمات اثرات نامطلوبي داشته باشد.

گرچه اين كمپاني بدون توجه به اين دستور هم چنان به فعاليت خود ادامه مي دهد، اطلاع رساني ها و دستور سازمان غذا و داروي امريكا منجر به كاهش شگرف ميزان متقاضايان خدمات اين كمپاني گرديده است.

در واقع، اطلاعات بسيار زياد ژنتيكي در زمينه بيماري هاي و عوامل مستعد كننده به بيماري هاي ژنتيكي كه توسط اين كمپاني جمع آوري شده، علاقه محققان زيادي خصوصا در عرصه هاي داروسازي و زيست فنآوري را به خود جلب نموده است.

اين كمپاني با دريافت هزينه از متقاضيان، اطلاعات ژنتيكي آن ها را در ازاي دريافت هزينه هاي زياد در اختيار بسياري از كمپاني هاي داروسازي و فنآوري قرار مي دهد. البته به اشتراك گذاشتن اطلاعات با اخذ رضايت آگاهانه و بدون هر گونه اطلاعات شخصي افراد، در راستاي ترويج دانش و فنآوري در تمام دنيا مورد قبول است.

اما بعضا بسياري از اين قبيل كمپاني ها اين گونه اطلاعات را تنها راهي براي درآمدزايي و سودجويي خود مي دانند و اهتمام چنداني به صحت و دقت خدمات ارايه شده خود ندارند.

نكته شايان توجه اين است كه آيا اين گونه كمپاني ها، استانداردها و قوانين ارايه خدمت تشخيص، درمان و پيشگيري از بيماري را احراز نموده اند؟ بدون احراز اين استانداردها و الزامات ممكن است نتايج مثبت يا منفي كاذب سلامت افراد را تحت تاثير خود قرار دهد.

همچنين، نتايج ارايه شده توسط اين كمپاني ها به افراد متقاضي مي تواند به اخذ تصمصات خودسرانه و بدون آگاهي كافي توسط افراد غير متخصص و تفسير نادرست نتايج منجر شود كه قطعا مي تواند سلامت فرد و اطرافيان وي را تحت تاثير قرار دهد. تاكنون با وجود بيش از 14 ملاقات حضوري و تلفني و صدها نامه نگاري، اين كمپاني نتوانسته است مستندات و شواهد مورد نظر سازمان غذا و دارو براي احراز صلاحيت ارايه خدمات با كيفيت توسط مد نظر سازمان غذا و داوري امريكا را تامين نمايد و تاكنون مشخص نشده است كه روش هاي تشخيص به كار رفته توسط اين كمپاني از حساسيت و اختصاصيت باليني و آزمايشگاهي مطلوبي برخوردار است يا خير.

يك مطالعه هلندي در سال 2011 ادعا نموده است كه تست هاي اين كمپاني نامعتبر و بدون دقت كافي بوده و هيچ منفعتي براي متقاضي در پي نخواهد داشت، حال آن كه تاثيرات منفي يك تشخيص يا تعيين احتمال نادرست، از نظر جسمي و روحي -رواني تا سال ها براي فرد و خانواده وي باقي خواهد ماند.

در واقع اين كمپاني يكي از دهها كمپاني ارايه كننده خدمات آزمايش ژنتيكي در منزل است كه دقت و اعتبار تست هاي تشخيصي آن زير سوال است.

ارزيابي نادرست خطر ابتلا به سرطان پستان يا تخمدان در نتيجه يك تشخيص مثبت نادرست منجر به جراحي نا به جا براي فرد، انجام شيمي درماني غير ضرور، هزينه هاي غير ضرور و مراقبت هاي سخت و طاقت فرسا يا انجام ساير اقداماتي كه منجر به عوارض بر روي سلامت فرد مي شود، مي گردد.

هم چنين، تشخيص نادرست ناقل بودن فرد براي يك بيماري ژنتيكي مي تواند تمام عمر بر زندگي فرد سايه افكنده و نگراني و دغدغه هاي اساسي براي فرزنددار شدن ايجاد نمايد.

از سوي ديگر، يك تشخيص منفي اشتباه نيز مي تواند منجر به عدم تشخيص يك خطر واقعي در فرد شود.

بنابراين، استفاده بي رويه و غير منطقي از تكنولوژي ها مي تواند منجر به برخي از تاثيرات منفي بر روي سلامت جسمي و رواني مردم گردد.

البته اين ها به معناي انكار و ناديده انگاشتن تاثيرات شگرف پيشرفت علم و فنآوري بر روي سلامت نمي باشد.

در واقع، با استفاده از اين همين فنآوري ها، پروژه هاي بسيار بزرگ و با نتايج بسيار چشمگيري در جهان در حال اجرا است.

به عنوان مثال، پروژه هزار ژنوم كه در ايالت متحده و با كمك بسياري از متخصصان در سراير دنيا راه اندازي و اجرا شد، موفق به ارايه كاتالوگي با جزييات بسيار دقيق از تفاوت هاي (واريانت هاي) ژنتيكي انسان شد.

محقق ها در اين پروژه به بررسي وضعيت ژنتيكي حدود 2577 نفر از نژادهاي مختلف امريكايي، اروپايي، آسيايي و افريقايي در سراسر دنيا پرداختند تا آن ها را از لحاظ تفاوت هاي ژنتيكي بررسي نمايند.

در حال حاضر، تمام محقق ها از سراسر دنيا به اطلاعات حاصل از اين پروژه به صورت رايگان دسترسي دارند.

با استفاده از اين اطلاعات، بسياري از محقق هاي سراسر دنيا قادر هستند تا تفاوت هايي در ژنوم افراد كه آن ها را مستعد ابتلا به بيماري نموده و يا منجر به بيماري مي گردد را بدون صرف هزينه و بررسي هاي تفصيلي مجدد و با قدرت و دقت تشخيصي بالاتر به آساني شناسايي نمايند و با اقدامات پيشگيرانه، ابتلا و يا عوارض بيماري را در آن ها به تعويق انداخته يا كاهش دهند.

نمونه ديگر، پروژه اي است كه در سال 2010 با استفاده از تكنيك توالي يابي اگزوم بر روي 200 فرد دانماركي انجام شد و حدود 18.657 ژن كد كننده پروتيئن مورد بررسي قرار گرفته و از اين طريق 121.870 تغيير تك نوكلنوتيدي غير بيماري زا شناسايي شد و يا پروژه UK10 در بريتانيا طي سال هاي 2010 تا 2013 روي ژنوم 10.000 نفر با استفاده از تكنولوژي توالي يابي نسل جديد منجر به شناسايي تغييرات شايع غير بيماري زا در ژنوم و تشخيص آنها از تغييرات نادر بيماري زا شد و با قرار دادن اين اطلاعات در اختيار محقق ها، تشخيص نواحي بيماري زا از غير بيماري بسيار آسان تر از گذشته امكان پذير شد. هم چنين، پروژه (ESP)NHLBI GO Exome Sequencing Project در آمريكا با بررسي تغييرات ژنتيكي 6500 نفر با استفاده از تكنولوژي توالي يابي نسل جديد منجر به ايجاد پايگاه اطلاعاتي به نام Exome Variant Server مشتمل بر اطلاعات ژنوم 2203 فرد آمريكايي - آفريقايي و 4300 فرد اروپايي - آمريكايي كه عمدتا مبتلا به بيماري هاي ريوي، قلبي و خوني بودند، گرديد.

با توجه به نياز مبرم به اين گونه اطلاعات ژنتيكي در سراسر دنيا، در حال حاضر، ائتلافي از محققيني از كشورهاي مختلف دنيا از جمله امريكا، اروپا خصوصا فنلاند، ايتاليا، سوئد، كانادا، تايوان، پاكستان ، كه البته در اين ميان جاي كشور ما با توجه به تجارب و داده هاي غني در اين زمينه خالي است، كنسرسيومي به نام كنسرسيوم Exome Aggregation ايجاد نموده اند كه در زمينه تجميع و هماهنگ سازي داده هاي توالي يابي اگزوم حاصل از پروژه هاي توالي يابي بزرگ فعاليت مي نمايد.

آنها، خلاصه اي از داده هاي حاصل از توالي يابي 92.000 فرد غير خويشاوند شركت كننده در مطالعات ژنتيك جمعيت و بيماري هاي اختصاصي را جمع آوري كرده و تاكنون موفق به تحليل داده هاي حدود 61.000 نفر شده اند. در حال حاضر، اين اطلاعات بر اساس توافق نامه موجود در اين سايت به طور آزاد در اختيار مجامع علمي دنيا و محققين قرار داده شده است.

اينها مثال هايي از پروژه هاي جهاني اند كه نتايج حاصل از آن ها امكان ايجاد پايگاه هاي وسيع داده اي و نرم افزارها و تحليل گرهاي بيوانفورماتيكي متعددي را فراهم آورده است.

از طريق مقايسه اطلاعات موجود ارايه شده در اين پايگاه ها و از طريق برنامه هاي بيوانفورماتيكي موجود، اكنون قادريم بسيار آسان تر از گذشته نواحي بيماري زا يا ژن مسئول بيماري را تشخيص داده و راهنمايي هاي مناسب براي اتخاذ تصميمات آتي بهتر را به بيماران ارايه نماييم.

در واقع، اكنون ما در زمانه حيرت آوري از ژنتيك انساني زندگي مي نماييم. تنها در طول 5 سال گذشته با بهره گيري از اين امكانات و به اشتراك گذاشتن اين حجم وسيع از اطلاعات، تعداد ژن هاي بيماري زاي شناخته شده از 3500 ژن به حدود 6000 ژن رسيده است.

با كمك تحولات عظيم در عرصه علم و دانش و پيشرفت فنآوري، هزينه هاي تست هاي تشخيصي نيز روز به روز در حال كاهش است.

مثلا سال 2007 هزينه بررسي كامل DNA يك فرد 1 ميليون دلار بود و اين بررسي به طور متوسط در حدود 4 ماه نيز به طول مي انجاميد، اما در سال 2015 بررسي كل ژنوم يك فرد به حدود 2 هفته زمان نياز دارد و با هزينه اي در حدود 1000 تا 2000 دلار قابل انجام است.

اين پيشرفت ها، نه تنها عرصه تشخيص و پيشگيري از بيماري ها را متحول ساخته، بلكه در زمينه انتخاب درمان موثر براي هر فرد به طور اختصاصي (personalized medicine)، نيز تحول عظيمي ايجاد نموده است.

بررسي ها نشان مي دهند كه تفاوت هاي ژنتيكي مي توانند سبب تفاوت در پاسخ افراد به يك دارو باشند. يك داروي مشخص، ممكن است براي يك بيمار مناسب اما بر اساس وضعيت ژنتيكي فرد ديگر، براي وي مناسب نباشد.

لذا به اشتراك گذاشتن دانش و اطلاعات و نيز بحث و تعاملات علمي و تشخيصي در سطح ملي و بين المللي كه در تمام دنيا نيز پذيرفته شده است، نه تنها سبب توليد دانش بيشتر مي شود، بلكه افراد جامعه نيز از فوايد آن منتفع خواهند شد.

در حال حاضر، ما با استفاده از اين منابع غني داده در نيا و نيز دسترسي به برنامه هاي بيوانفورماتيكي بسيار وسيعي كه از طريق اين پروژه ها و يا ساير موسسات معتبر بين المللي در اختيار داريم، توانسته ايم علت ژنتيكي بيماري هاي زيادي را در بيماران كشور شناسايي نموده و با اتخاذ تدابير پيگشيرانه از بروز بسياري از بيماري هاي ژنتيكي در كشور پيشگيري نماييم.

لذا ما نيز به عنوان كشوري توانمند در عرصه دانش و فنآوري رسالت خود مي دانيم كه هم راستا با دانش و فنآوري هاي معتبر جهاني، در جهت تحقق اهداف نقشه ژنوم در سطح ملي و بين المللي گام برداشته و زير ساخت هاي اساسي مورد نياز را در كشور نهادينه سازي نماييم، تا از اين طريق هم به مردم كشور و هم به جامعه بشري در زمينه كاهش بار و آلام بيماري ها كمك نماييم.

اما آن چه كه در اين زمينه نبايد از آن غفلت نمود، مشورت با متخصصين موضوع، قبل از اتخاذ هرگونه تصميم جهت بررسي هاي ژنتيكي است.

ارايه راهنمايي هاي و مشورت هاي مناسب از جمله وظايف وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي، دانشگاه هاي علوم پزشكي، موسسات و انجمن هاي علمي ذي صلاح است. در حال حاضر، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي با همكاري متخصصين و صاحب نظران موضوع در كشور، به تدوين استانداردها و قوانين و نيز نظارت مستمر در زمينه گزينه هاي عرضه شده در بازار ملي و بين المللي مبادرت ورزيده، تا احتمال هرگونه سودجويي را از ميان برداشته و با ارايه راهنمايي لازم به مردم، موجبات ارتقاي هر چه بيشتر سلامت آنان را فراهم آورد.

* رييس مركز تحقيقات ژنتيك و مدير گروه ژنتيك دانشگاه علوم بهزيستي و توانبخشي

اول**