اين يادداشت در ادامه آورده است: مطابق قانون برنامه، هدف از تجميع سازمان‌هاي بيمه‌گر «توسعه كمي و كيفي بيمه‌هاي سلامت، دستيابي به پوشش فراگير و عادلانه خدمات سلامت و كاهش سهم مردم از هزينه‌هاي سلامت به 30 درصد» است.
براي تحقق تجميع، سازمان بيمه سلامت ايران در سال 1391 تشكيل شد. با وجود اين، تجميع يا ادغام سازمان‌هاي بيمه‌گر هنوز تحقق نيافته است. اين يادداشت قصد دارد كه مساله تجميع را از منظر اقتصادي مورد يك بررسي مقدماتي قرار دهد و نكاتي را درباره كارآمدي چنين طرحي بيان كند.
در ادامه، براي روشن شدن زمينه بحث، ابتدا دو مقدمه ارائه مي‌شود. در مقدمه اول روش تعيين حق بيمه درمان در يك سازمان بيمه‌گر به اجمال مرور مي‌شود و در مقدمه دوم به جايگاه بحث تعداد سازمان‌هاي بيمه‌گر در ادبيات اقتصاد درمان و مسائل پيرامون آن اشاره مي‌شود.
در يك سازمان بيمه‌گر مستقل، بخش عمده حق بيمه اخذ شده از بيمه‌شدگان صرف هزينه درمان آنان كه به‌وسيله سازمان بيمه‌گر پرداخت مي‌شود، مي‌گردد. البته يك سازمان بيمه‌گر دو نوع هزينه دارد. هزينه‌هاي نوع اول همان پرداختي‌هاي سازمان براي هزينه‌هاي درمان بيمه‌شدگانش است كه به‌عنوان سهم بيمه‌گر شناخته مي‌شود.
هزينه‌هاي نوع دوم هزينه‌هاي اداري، سازماني، بازاريابي و ذخاير است كه هزينه‌هاي سربار ناميده مي‌شوند. از طرف ديگر، مجموع حق بيمه‌هاي پرداخت شده به‌وسيله بيمه‌شدگان درآمدهاي يك سازمان بيمه‌گر را تشكيل مي‌دهند. نكته اصلي در اينجا آن است كه برابري درآمدها و هزينه‌ها، يا برابري مجموع حق بيمه‌هاي جمع‌آوري شده با مجموع سهم بيمه‌گر و هزينه‌هاي سربار، براي بقاي يك سازمان بيمه‌گر مستقل ضروري است.
تعداد سازمان‌هاي بيمه‌گر يكي از مسائلي است كه در ادبيات اقتصاد درمان مورد توجه قرار گرفته است. بحث در اين باره معمولا به مقايسه بين ساختار بيمه درمان كشورهايي چون كانادا و انگلستان در يك سر طيف با ساختار بيمه درمان كشوري مانند ايالات‌متحده در نقطه مقابل آنان مي‌انجامد. در كشورهايي كه نظام درماني مشابه كانادا و انگلستان دارند، دولت نقش بيمه‌كننده ضمني را بر عهده دارد؛ به اين صورت كه به جاي جمع‌آوري حق بيمه، ماليات بر درآمد مربوطه را از مردم اخذ مي‌كند و خدمات درماني را در مراكز درماني دولتي و با هزينه‌هاي ناچيز و بر اساس نيازهاي فوري مراجعه‌كنندگان ارائه مي‌كند.
در نقطه مقابل چنين نظامي، نظام بيمه درمان كشوري مانند ايالات‌متحده قرار دارد كه در آن سازمان‌هاي بيمه‌گر خصوصي براي جذب مشتري با يكديگر رقابت مي‌كنند و خدمات درماني در مراكز خدمات درماني عموما خصوصي بر اساس قراردادهاي بيمه‌اي مشخص بين سازمان بيمه‌گر و فرد بيمه‌شده ارائه مي‌شود.
طرفداران نظام‌هاي نوع اول كه به نظام‌هاي تك پرداخت‌كننده معروفند، استدلال مي‌كنند كه حذف سازمان‌هاي بيمه‌گر از فراگرد درمان هزينه‌هاي سربار كه دست كم 15 درصد هزينه‌هاي سازمان‌هاي بيمه‌گر را تشكيل مي‌دهند، به صفر مي‌رسند و به همين دليل از صرف هزينه‌هاي اجتماعي كلاني جلوگيري مي‌شود. همچنين آنان استدلال مي‌كنند كه يك نظام تك پرداخت‌كننده مساوات در بهره‌مندي از خدمات درماني را در پي دارد.
طرفداران نظام بيمه رقابتي، در مقابل، نظام تك پرداخت‌كننده را زايل‌كننده حق انتخاب افراد مي‌دانند؛ به اين معني كه افراد بر حسب ارزش‌گذاري‌شان براي خدمات درماني ممكن است مايل باشند بسته‌هاي بيمه‌اي متفاوتي را بخرند. همچنين آنان استدلال مي‌كنند كه بخش مهمي از هزينه‌هاي سربار صرف تحقيق و بررسي براي پيدا كردن روش‌هاي نوآورانه براي كاهش هزينه‌هاي درمان مي‌شود؛ بنابراين با حذف هزينه‌هاي سربار - در اثر حذف رقابت بين سازمان‌هاي بيمه‌گر - انگيزه كاهش هزينه‌هاي درمان از بين رفته و از اين طريق هزينه‌هاي اجتماعي افزون‌تري بر جامعه تحميل مي‌شود.
در عمل، هر دو نظام ياد شده، با معضلات و گرفتاري‌هاي بزرگي دست و پنجه نرم مي‌كنند. در نظام‌هاي تك پرداخت‌كننده، ارائه خدمات درماني با قيمت بسيار پايين‌تر از قيمت واقعي موجب از بين بردن حساسيت مردم به قيمت‌ها و افزايش تقاضاي غير‌ضروري براي خدمات درماني شده است. در نتيجه، با توجه به محدوديت امكانات و كاركنان، ارائه خدمات بر اساس شدت و فوريت بيماري اولويت‌بندي مي‌شود. اولويت‌بندي ارائه خدمات و زمان انتظار طولاني براي دريافت خدمات، دسترسي به خدمات درماني در چنين نظام‌هايي را به ميزان قابل‌توجهي محدود كرده است.
معضل ديگر نظام‌هاي تك‌پرداخت‌كننده بي‌توجهي به روش‌هاي پيشگيري و بهداشتي است؛ چراكه منابع مالي محدود لاجرم بايد صرف نيازهاي مبرم و فوري درماني شوند. مشكلات ديگر نظام‌هاي تك‌پرداخت‌كننده مغفول گذاشتن تحقيق براي ارائه روش‌هاي نوآورانه ارائه خدمات درمان و كندي پيشرفت فناوري‌هاي درماني هستند كه هر دو معلول محدوديت‌هاي بودجه دائمي چنين نظام‌هايي هستند.
نظام با تعداد بيمه‌گران متعدد نيز مشكلات خاص خود را دارد. يكي از مهم‌ترين اين مشكلات اطلاعات نامتقارن بين دو عامل اصلي درگير در فراگرد درمان يعني بيمارستان و بيماران است. براي روشن شدن موضوع، يك عمل جراحي قلب را در نظر بگيريد. به‌دليل پيچيدگي‌ها و ظرافت‌هاي فني آن عمل جراحي، لزوما بيمار و پزشك (به‌عنوان نماينده بيمارستان) شناخت يكساني از كيفيت عمل جراحي و هزينه‌هاي مورد نياز براي انجام آن ندارند.
نابرابري اطلاعات بين بيمار و پزشك در كنار اين واقعيت كه يك خدمت درماني همچون عمل جراحي قلب كالايي ضروري است كه در شرايط ضرورت و تهديد جاني مبادله مي‌شود، پزشك را در موقعيت برتري نسبت به بيمار در مبادله خدمات درماني قرار مي‌دهد. بر اين اساس، يك پزشك توانايي اين را دارد كه از اين برتري سوء‌استفاده كند و قيمت و هزينه عمل جراحي قلب انجام شده را به‌صورت مصنوعي بسيار بالا ببرد. البته، در صورت برخورداري از بيمه درمان، پزشك و بيمار به‌طور مستقيم با يكديگر وارد مبادله نمي‌شوند.
در عوض، يك شركت بيمه واسطه اين مبادله قرار مي‌گيرد. واسطه‌گري شركت‌هاي بيمه لزوما موجب از بين بردن مشكل اطلاعات نامتقارن بين پزشك و بيمار، آن طور كه توضيح داده شد، نمي‌شود و در اغلب موارد شركت‌هاي بيمه هزينه‌هاي درمان متورم شده توسط بيمارستان‌ها را به‌صورت افزايش حق بيمه درمان به بيمه‌شدگان منتقل مي‌كنند.
در عمل نيز، جوامعي كه داراي نظام بيمه درمان رقابتي هستند با افزايش روزافزون هزينه‌هاي درمان مواجه بوده‌اند. به‌عنوان مثال، در 50 سال گذشته در ايالات‌متحده، همواره نرخ رشد سالانه هزينه درمان سرانه بين 2 تا 6 درصد از نرخ رشد سالانه توليد ناخالص داخلي سرانه بيشتر بوده است.
از نظر تئوريك، در يك نظام درمان رقابتي، افزايش رقابت بين بيمارستان‌ها و بيم از دست دادن مشتريان مي‌تواند موجب كنترل روند افزايش هزينه‌هاي درمان و در نتيجه حق بيمه‌هاي پرداختي شود. همين طور، ممكن است گمان شود كه افزايش رقابت بين شركت‌هاي بيمه نيز بتواند موجب شود كه آنان نظارت بيشتري بر روند متورم كردن هزينه‌ها توسط بيمارستان‌ها اعمال كنند.
با وجود اين، اغلب تلاش‌ها براي افزايش رقابت بين بيمارستان‌ها و شركت‌هاي بيمه بي‌نتيجه بوده است؛ چراكه اصولا بيمارستان‌ها به دليل ضرورت و اهميت ايجاد هماهنگي در مراحل مختلف درمان در مقياس‌هاي بزرگ‌تر بهتر عمل مي‌كنند. شركت‌هاي بيمه نيز براي اشتراك ريسك بهينه و هزينه‌هاي بالاي بازاريابي و اداري اصولا در مقياس‌هاي بزرگ مايل به فعاليت هستند. به همين دليل، در بسياري از مناطق، افراد به شركت‌هاي بيمه رقيب دسترسي ندارند.
افزون بر اين، رابطه بين شركت‌هاي بيمه و بيمه‌شدگان نيز دچار مشكل اطلاعات نامتقارن است. مساله نابرابري اطلاعات بين ارائه‌كننده يك خدمت درماني و دريافت‌كننده آن البته نمودي از دشواري ارائه تعريفي مشخص براي اغلب انواع خدمات درماني و در نتيجه دشواري تشكيل بازار براي آنان است، به همين دليل است كه بازار بيمه درمان رقابتي با ناكارآيي‌هاي جدي مواجه شده است.
آنچه درباره چگونگي تعيين حق بيمه به‌وسيله يك سازمان بيمه‌گر مستقل گفته شد و مباحث مطرح شده درباره تعداد سازمان‌هاي بيمه‌گر به تحليل مساله تجميع در ايران كمك مي‌كنند. در نگاه اول، به‌نظر مي‌رسد كه طرح تجميع نظام‌هاي بيمه‌گر ساختار بيمه درمان در ايران را به سمت نظامي مشابه نظام كشورهاي كانادا و انگلستان سوق مي‌دهد؛ با اين تفاوت كه به جاي جمع‌آوري ماليات براي تامين مالي خدمات درماني دولتي، سازمان بيمه سلامت حق بيمه جمع‌آوري مي‌كند.
با وجود اين، ادامه فعاليت بيمه‌هاي تكميلي در كنار فعاليت سازمان بيمه سلامت زيرساخت‌هاي لازم براي ايجاد يك نظام بيمه درماني تلفيقي را فراهم مي‌كند كه در آن مي‌توان از مشكلات نظام‌هاي تك پرداخت‌كننده و نظام‌هاي داراي بيمه رقابتي اجتناب كرد.
ايجاد يك نظام بيمه درماني تلفيقي البته يك تجربه منحصر‌به‌فرد و مخصوص به ايران نخواهد بود؛ چراكه نمونه‌هايي از تجربه‌هاي موفقيت‌آميز اجراي آن در كشورهاي ديگر، از جمله در آلمان، موجودند كه مي‌توانند مورد بررسي و درس‌آموزي قرار گيرند.
عوامل كليدي كارآمدي يك نظام تلفيقي كه به نظام چند پرداخت‌كننده نيز شناخته مي‌شود، بهره‌مندي از يك ساختار جامع بهداشت و درمان براي كنترل هزينه‌ها و طراحي راهكارهاي تامين مالي پايدار هزينه‌ها است.
در ساختار جامع بهداشت و درمان مورد نظر، سازمان بيمه سلامت (كه يك سازمان بيمه‌گر متمركز خواهد بود كه از ادغام سازمان‌هاي بيمه‌گر كنوني تشكيل شده است) مي‌تواند تامين‌كننده خدمات درماني اصلي براي كليه شهروندان كشور در قالب طيفي از بسته‌هاي بيمه‌اي باشد. خدمات درماني اصلي دربرگيرنده انواع رويه‌هاي درماني ضروري مانند ويزيت، عكس‌برداري‌ها، آزمايش‌ها و جراحي‌ها است.
با وجود اين، افراد آزاد خواهند بود كه با خريد بيمه‌هاي خصوصي يا تكميلي همين خدمات را از بيمارستان‌ها و مراكز درماني خصوصي خريداري كنند تا از خدمات «غير» درماني بيشتر يا خدمات پزشكي لوكس همچون جراحي‌هاي پلاستيك بهره‌مند شوند. سازمان بيمه سلامت البته بايد كه تمركز خود را بر تشخيص زودهنگام براي جلوگيري از گسترش و پرهزينه شدن بيماري‌ها و پيشگيري بيماري‌ها از طريق كاهش عادت‌ها و رفتارهاي خطرآفرين قرار دهد.
بسته‌هاي بيمه درمان مي‌توانند به‌گونه‌اي طراحي شوند كه مشوق‌هاي مالي براي انجام منظم آزمايش‌هاي چكاپ و كاهش رفتارهاي خطرآفرين براي سلامتي از جمله استعمال تنباكو و مصرف موادي كه به چاقي منجر مي‌شوند قرار دهد. افزون بر اين، اين سازمان بايد كه گروه‌هاي كارشناسي از پزشكان متخصص در زمينه‌هاي مختلف تشكيل دهد تا بر روند افزايش هزينه‌هاي بيمارستان‌ها نظارت كنند. با اتخاذ سياست‌هايي از اين دست، سازمان بيمه سلامت مي‌تواند هزينه‌هاي درمان در جامعه را كنترل كند.
پيش‌شرط ديگر كارآمدي نظام بيمه تلفيقي توصيف شده طراحي راهكارهاي تامين مالي پايدار براي سازمان بيمه سلامت است. وابستگي مالي سازمان بيمه سلامت به اعتبارات دولتي عملا هرگونه كارآيي و منفعت اجتماعي آن را زائل خواهد كرد؛ چراكه آن را دستخوش تصميم‌گيري‌هاي سياسي و نوسانات بودجه‌اي دولت خواهد كرد. بر اين اساس، استقلال مالي سازمان بيمه سلامت براي كارآمدي نظام بيمه تلفيقي حياتي است.
بنابراين ضروري است كه سازمان بيمه سلامت حق بيمه‌ها را بر اساس محاسبات بيمه‌گري و با توجه هزينه‌هاي درمان و هزينه‌هاي سربار تعيين كند. در كنار استقلال مالي سازمان بيمه سلامت، نخست تمامي افراد جامعه بايد بيمه درمان خريداري كنند؛ دوم، دولت بايد كه به افراد كم درآمد كه استطاعت خريد بيمه‌هاي درمان را ندارند كمك مالي مستقيم كند. در اين صورت، اهداف تصريح شده تجميع سازمان‌هاي بيمه‌گر، «دستيابي به پوشش فراگير و عادلانه خدمات سلامت»، به‌نحو موثرتري قابل‌تحقق خواهند بود.
*منبع: روزنامه دنياي اقتصاد، پنجم دي 1394
**گروه اطلاع رساني**2059**9131
تهران- ايرنا- روزنامه دنياي اقتصاد در شماره شنبه پنجم دي در يادداشتي به قلم محمد كريمي مدرس اقتصاد دانشگاه واشنگتن در تاكوما مي نويسد: قانون پنجم توسعه به دولت اجازه داده است كه بخش‌هاي بيمه‌هاي درماني تمام صندوق‌هاي بيمه را در سازمان بيمه خدمات درماني ادغام كند.
