گزارش كميسيون عمران درباره سانحه برخورد قطار در سمنان قرائت شد

به گزارش خبرنگار پارلماني ايرنا، صديف بدري سخنگوي كميسيون عمران در جلسه علني روز چهارشنبه مجلس شوراي اسلامي گزارش مقدماتي كميسيون عمران درخصوص سانحه ريلي در استان سمنان را قرائت كرد كه به شرح زير است.
**مقدمه:
پس از سانحه ناگوار 5 آذرماه 1395 برخورد قطارهاي مسافربري در سمنان و دستور رياست محترم مجلس شوراي اسلامي مبني بر اقدام كميسيون عمران جهت بررسي اين سانحه، رئيس و تعدادي از اعضاي كميسيون بلافاصله روند رسيدگي را آغاز كرده‌اند و با حضور در منطقه و ضمن بازديد از محل سانحه و عيادت از مصدومين در بيمارستان، مذاكره اوليه با مقامات محلي از جمله استاندار، دادستان و ديگر مسئولان حاضر در استان، روند رسيدگي آغاز شد.
بلافاصله بعدازاين سانحه آقاي محسن پورسيدآقايي معاون وزير راه و شهرسازي و مديرعامل شركت راه‌آهن جمهوري اسلامي استعفاي خود را به وزير راه و شهرسازي تسليم نمود و پذيرفته شد. از وزير محترم راه‌ و شهرسازي انتظار است اقدام لازم براي كناره‌گيري يا عزل ديگر مديراني كه در اين سانحه سهيم بوده و مي‌توانند در روند رسيدگي اعمال نفوذ كنند معمول نمايد. تيم بررسي متعاقباً از مركز كنترل ترافيك قطارها و خط توليد تجهيزات متعلق به مجري پروژه ATC بازديد و در جلسه مشترك با وزير از روند رسيدگي به سانحه كسب اطلاع كرد كه نتايج بررسي‌هاي مقدماتي به شرح ذيل تقديم مي‌گردد. بديهي است كميسيون عمران و كميته حمل‌ونقل كميسيون، بررسي و نظارت خود را تا رسيدگي كامل به ابعاد سانحه و تعيين عوامل آن ادامه داده و در گزارش تكميلي، مجلس را مطلع خواهند كرد.

**شرح سانحه:
قطار شماره 4802 تبريز ـ مشهد با 13 واگن در ساعت 6:32روز جمعه مورخ 05/09/11395 در محور تهران ـ مشهد قبل از ايستگاه هفت‌خوان و به دليل ايراد ترمز ناشي از برودت هوا و نقص فني احتمالي متوقف شده و به اپراتور مركز كنترل اعلام وضعيت مي‌كند. قطار شماره 3242 سمنان ـ مشهد با 5 واگن در ساعت 7:14 همان روز و در دو بلاك قبل از قطار تبريز ـ مشهد متوقف شده و با كارشناس كنترل مركزي وارد مذاكره مي‌شود. نهايتاً دستور حركت در بلاك‌هاي قرمز همراه با خاموش نمودن سامانه كنترل اتوماتيك قطار، به قطار سمنان ـ مشهد اعلام مي‌شود. اين قطار ساعت 7:18 حركت خود را آغاز نموده و پس از ورود به قوس محل توقف قطار تبريز ـ مشهد كه به دليل وجود تپه‌هاي مجاور، فاقد ديد مستقيم مناسب بوده، در ساعت 7:22 و با سرعتي حدود 130 كيلومتر در ساعت به انتهاي قطار جلويي برخورد نموده كه تعدادي از واگن‌هاي انتهايي قطار تبريز ـ مشهد منهدم و تعدادي نيز دچار حريق غيرقابل‌كنترل مي‌شود. متأسفانه در اين سانحه تعدادي از هم‌وطنان در اثر ضربه برخورد و سوختگي جان خود را از دست دادند.

**نتايج بررسي مقدماتي:
در بررسي‌هاي اوليه ضمن تأييد و تأكيد بر ضرورت توسعه كيفي و كمي حمل‌ونقل ريلي و تجهيز به تكنولوژي‌هاي روز و همچنين استفاده حداكثري از توان داخلي مواردي به شرح ذيل احصاء گرديد كه بايستي موردبررسي جدي قرار گيرد:
الف‌ـ مجلس شوراي اسلامي و به‌طور خاص كميسيون عمران به‌عنوان عالي‌ترين نهاد تصميم‌گيري و نظارتي ضمن رصد اقدامات و نظارت بر فعاليت مراجع رسيدگي‌كننده به سانحه در دو قوه قضائيه و مجريه نتايج بررسي و نظارت خود را از طريق تقديم گزارش به صحن علني و اطلاع نمايندگان محترم و ملت شريف ايران خواهد رساند و در انجام اين وظيفه نكاتي را مدنظر قرار خواهد داد:
1- رسيدگي جامع و عادلانه بدون فوت وقت و نهايتاً برخورد قانوني با كليه مقصرين و متخلفين و همچنين شناسايي علل بروز اين سانحه و سوانح مشابه و موانع توسعه حمل‌ونقل ريلي به‌عنوان اولويت‌دارترين شيوه حمل‌ونقل انبوه، ايمن و ارزان كشور را هدف نهايي دانسته و از اين منظر بر روند رسيدگي نظارت دقيق و در صورت نياز از كليه اختيارات قانوني و آيين‌نامه‌اي خود استفاده و از منظر فني و مديريتي نيز ورود خواهد نمود.
2- پيشتر، كميسيون عمران مجلس شوراي اسلامي ايرادهاي اساسي حاوي اقدامات مغاير با قانون، بالاخص در حوزه‌هاي قراردادها، نحوه انتخاب و انتصاب مديران فاقد شرايط قانوني و عملكردي، نحوه انتقال تكنولوژي و تبعيض فاحش در ساختار و بدنه انساني شركت راه‌آهن جمهوري اسلامي را به وزارت راه و شهرسازي تذكر كتبي داده بود و ضمن اعلام آمادگي كامل براي همكاري‌هاي تقنيني و نظارتي، خواستار اقدام جدي شده بود كه موردتوجه قرار نگرفته است. لازم است به تأثير اين ايرادات عملكردي در بروز اين سانحه و سوانح مشابه توجه شود.
ب‌ـ‌ اگرچه رياست محترم جمهوري با داشتن نقش نظارتي بر وزراء و پاسخگويي به افكار عمومي حق ورود به حوزه وزارتخانه‌ها را دارد، اما بايد توجه داشت كه به‌موجب قوانين و مقررات، مراجع مسئول در بررسي و اعلام علل سانحه مشخص شده‌اند. كميسيون عالي سوانح راه‌آهن در بدنه وزارت راه و شهرسازي مسئول بررسي كارشناسي سانحه و احصاء تخلفات احتمالي جهت ارائه به وزير محترم راه و شهرسازي مي‌باشد. البته بررسي‌هاي كميسيون مزبور تنها براي ريشه‌يابي علل سانحه و برخورد اداري با متخلفين بوده و مجازات قضايي مسير جداگانه خود را خواهد داشت. لذا از اين منظر اظهارنظر مشاور محترم رئيس‌جمهور و اعلام علت سانحه به‌عنوان يك اظهارنظر غيررسمي و شخصي تلقي مي‌گردد.
ج‌ـ ازآنجاكه صدور احكام جزايي و كيفري در صلاحيت قوه قضائيه مي‌باشد، لازم است با توجه به ابعاد گسترده سانحه و عوامل دخيل در آن‌كه نيازمند بررسي جامع، فني و تخصصي مي‌باشد، مقامات قضايي ذيربط،‌ در بررسي‌هاي خود كليه عوامل طولي و عرضي با ماهيت عملكردي، مديريتي، انساني، سيستمي و... كه مي‌تواند از مديران ارشد تا مجريان و عوامل عملياتي و خدماتي پايين‌دست در حوزه‌هاي مختلف دولتي و خصوصي اعم از حمل‌ونقل، مديريت بحران، امداد و نجات، رعايت استانداردها و... را شامل شود در نظر گرفته و سهم تقصير كليه عوامل را تعيين نمايند. به‌هرحال بررسي‌هاي مقدماتي نشان مي‌دهد مجموعه عوامل گسترده‌اي در زمينه‌سازي و بروز اين سانحه مؤثر بوده و قصور بخش‌هاي مختلفي در حوزه‌هاي دولتي و غيردولتي راه‌آهن منجر به اين سانحه شده كه قطعاً در نحوه تعيين سهم تقصير بايد مدنظر قرار گيرد. بر اين اساس لازم است نكات، ابهامات و پاسخ سؤالات اساسي ازجمله موارد ذيل احصاء و با قضاوت عادلانه، در حل مشكلات اساسي فراروي ايمني حمل‌ونقل ريلي مؤثر گردد:
1- با توجه به نقش پيشگيرانه سازمان بازرسي كل كشور در بروز تخلفات و حذف زمينه‌هاي آسيب‌پذيري ناشي از عدم اجراي مناسب قوانين و مقررات،‌ انتظار مي‌رود كه ضمن ارتقاي نظارت خود بر اين‌گونه موارد حساس عمومي نسبت به ارائه گزارش بررسي‌هاي خود در اولين فرصت ممكن اقدام نمايند.
2- علي‌رغم اينكه مديرعامل شركت راه‌آهن جمهوري اسلامي به‌عنوان معاون وزير، مقام سياسي و مستثني از انتخاب حرفه‌اي شناخته مي‌شود، اما بررسي‌ها نشان مي‌دهد بسياري از انتصاب‌هاي كليدي و مناصب حرفه‌اي راه‌آهن يا مغاير با قانون و تخلف بوده و يا بر اساس تجربه، تخصص مرتبط و رعايت ارتقاي سلسله مراتبي نبوده و اين مهم موجب كاهش تعلق سازماني، تبعيض اداري و كاهش انگيزه و عملكرد شده است. از طرفي مشاغلي مانند متصديان ترافيك كه مجري و كنترل‌كننده نحوه اجراي مقررات بوده و نتيجه عملكرد آنها منجر به تأمين امنيت جاني مسافران مي‌شود، به‌عنوان‌مثال مشاغل حساس موردتوجه قرار نگرفته و از اين نظر نيازمند رسيدگي و برخورد با متخلفين مي‌باشد.
3- مديران ستادي و تصميم‌گير شركت راه‌آهن جمهوري اسلامي، مقررات و ضوابط درون‌سازماني، بالاخص در حوزه سير و حركت را به‌گونه‌اي تعريف و تدوين نموده‌اند كه در صورت بروز سانحه از مسئوليت مبري شناخته شوند، اما باتوجه به اينكه اجراي اين مقررات بدون زمينه‌سازي و اصلاحات ساختاري ميسر نبوده يا منجر به‌كندي فعاليت‌ها خواهد شد، عوامل عملياتي و اجرايي پايين‌دست كه مسئول اجراي اين مقررات هستند را در شرايط اكراه ناشي از عدم امنيت شغلي و مشكلات معيشتي نگه‌داشته و با اعمال فشارهاي غيررسمي و شفاهي در كنار بخشنامه‌هايي كه پرداخت به متصديان ايمني و كنترل سير و حركت قطار را به ميزان تأخيرات و عبور و مرور قطارها منوط مي‌نمايد، آنها را به سمت لغو و زيرپا گذاشتن مقررات و به جريان انداختن غيرايمن سير و حركت هدايت مي‌نمايند كه اين موضوع بايستي با سهيم نمودن هرم مديران و كاركنان در قصور و كوتاهي‌هاي منجر به سانحه مورد برخورد قانوني قضايي قرار گيرد. نتيجه اينكه عرف حاكم مبني بر عادي شدن خاموشي سيستم كنترل قطار در كنار ناامني شغلي كاركنان ذيربط و دستورات غيررسمي مديران بالادستي، زمينه‌ساز عدم رعايت مقررات ايمني شده است.
4- برودت هوا به‌عنوان علت توقف قطار تبريز ـ مشهد اعلام شده است، درحالي‌كه امروز از كار افتادن قطار در چنين دماهايي به‌هيچ‌وجه پذيرفتني نيست و از آنجا كه ضرورت داشته است قطار، قبل از حركت از نظر به همراه داشتن تجهيزات فني سالم و كافي براي مقابله با شرايط سرد، كنترل و مجوز حركت داده شود، لازم است عملكرد مسئولان كنترل قطار بررسي و در تعيين سهم قصور موردتوجه قرار گيرند.
5- بررسي‌ها نشان مي‌دهد كه تلفات جاني ناشي از ضربه اول بسيار كم بوده است، اما شرايط تشديدكننده‌اي مانند نبود جاده دسترسي، امداد و نجات نامطلوب و ديرهنگام، كمبود تجهيزات لازم در واگن‌ها مانند اطفاء حريق و چكش شكستن شيشه، به‌كارگيري مواد غيراستاندارد و قابل اشتغال در بازسازي واگن‌ها، فرسودگي و آسيب‌پذيري واگن‌ها، وجود نقاط كور مخابراتي و راديويي در مسير خطوط ريلي بالاخص در محل سانحه و... منجر به افزايش تلفات سانحه شده كه بايد در شناسايي متخلفين و مقصرين و برخورد قانوني و قضايي موردتوجه قرار گيرد.
6- اگر چه عنوان مي‌شود كه سامانه كنترل اتوماتيك قطار (ATC) در اين سانحه درست عمل كرده است، اما توجه به نكات ذيل نشان مي‌دهد كه غير از راهبر قطار و اپراتورها و كنترلرها، طيف وسيعي از كاركنان و مديران در بدنه شركت راه‌آهن و بخش خصوصي وابسته در اين سانحه و خسارات آن سهيم و مقصر مي‌باشند:
6-1- محور تهران ـ مشهد به‌عنوان پرترافيك‌ترين محور ريلي كشور به‌منظور افزايش سرعت و ظرفيت و حذف خطاي انساني به‌عنوان پايلوت اوليه ATC تعيين و اجرايي شده است، اما روزانه شاهد تردد تعداد زيادي از قطارهاي فاقد ATC شامل قطارهاي باري، ترنستها، ريل‌باسها، وسايط نقليه خطي و... هستيم كه اين دوگانگي تردد با سامانه و بدون سامانه نه‌تنها منجر به حذف خطاي انساني نشده بلكه موجب سردرگمي و توسعه خطاي انساني نيز شده است. به‌طوري‌كه سوابقي وجود دارد مبني بر اينكه خطاهاي انساني سانحه‌آفرين زيادي به علت همين دوگانگي به‌وقوع پيوسته كه خوشبختانه منجر به سانحه نشده است.
6-2- رجوع به دفاتر خرابي ATC و خرابي علائم الكتريكي نشان مي‌دهد كه در مدت اجراي پروژه بيش از 2000 بار دستور خاموشي ATC ثبت شده و خاموش نمودن اين سيستم تبديل به يك رويه عادي و موجب بي‌اطميناني كاربران به اين سيستم كنترلي شده بود.
6-3- مقررات سير و حركت و ديگر ضوابط حاكم داراي نقاط ضعف، تضاد و دوگانگي و همچنين اختياراتي جهت خاموش نمودن ATC مي‌باشد. به‌عنوان‌مثال اينكه يك اپراتور غيرمسئول بتواند بدون وجود لايه‌هاي كنترلي مؤثر، تصميم به خاموش نمودن سيستم كنترل قطار بگيرد و اجرا هم بشود و يا اينكه راهبر قطار اختيار قانوني داشته باشد كه شخصاً نسبت به خاموش نمودن سامانه كنترل قطار اقدام كند، از نمونه ايرادهاي مقرراتي مي‌باشد.
6-4- شركت مهاران به‌عنوان توليد‌كننده داخلي تجهيزات و مجري ATC تحت كنترل هيچ مرجع فني ذي‌صلاحي قرار نداشته و به نظر مي‌رسد شركت راه‌آهن نيز توان فني لازم براي نظارت بر اين مهم را ندارد؛ لذا ضمن حمايت از فناوري‌هاي بومي شده، لازم است كه اين مهم در كنار موارد گسترده ثبت‌شده از توقف عملكرد سامانه كنترل قطار موردبررسي جدي‌تر قرار گيرد.
در نهايت بر اساس بررسي‌هاي به‌عمل‌آمده و به‌منظور رفع مشكلات فراروي توسعه حمل‌ونقل ريلي و كاهش سوانح، وفق تبصره 1 ماده 49 آيين‌نامه داخلي مجلس شوراي اسلامي، پيشنهاد مي‌شود از طريق ترتيبات پيش‌بيني شده در آيين‌نامه، مصوباتي به شرح ذيل اتخاذ گردد:
1- دولت مكلف است با استفاده از منابع مواد 10 و 12 قانون تشكيل سازمان مديريت بحران و اصلاحات آن در قوانين بعدي حداقل 5 بالگرد براي اطفاء حريق و ساير عمليات امدادي در اختيار سازمان هلال‌احمر و 5 بالگرد براي عمليات اورژانس در اختيار وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي قرار دهد تا با استقرار در مناطق مختلف كشور، آمادگي لازم براي امدادرساني به سوانح ريلي داشته باشند.
2- وزارت راه و شهرسازي موظف است از طريق شركت راه‌آهن جمهوري اسلامي ايران ضمن اعمال استانداردهاي كيفي و ايمني، مشاغل حساس مؤثر در ايمني حمل‌ونقل بار و مسافر را تعيين تكليف نموده و ظرف مدت يك‌ماه نسبت به اصلاح سامانه كنترل قطار و ضوابط حاكم بر سير و حركت اقدام نمايد، به‌گونه‌اي كه ضريب خطاي انساني در بروز سوانح ريلي به صفر برسد.
3- به‌منظور رفع موانع ساختاري در ارتقاي عملكرد، اصلاح اساسنامه شركت راه‌آهن جمهوري اسلامي ايران ظرف مدت يك ماه به تصويب كميسيون عمران مجلس شوراي اسلامي خواهد رسيد.
خبرنگار:حميد شهرياري ** انتشار : حميدي