هوشمندسازي پيش نياز حل مشكلات بيمه سلامت

به گزارش ايرنا سامانه پرونده الكترونيك بيمار، نرم افزاري است كه مراقبت‌هاي دوره‌اي ارائه شده به وسيله مراكز درماني را توصيف مي‌كند و در بيمارستان ها، مراكز بهداشتي، كلينيك هاي جراحي، كلينيك هاي زيبايي و پوست و دندانپزشكي، مطب هاي خصوصي پزشكان و ساير مراكز ارائه خدمات درماني همچون واحدهاي تخصصي يا مراكز بهداشتي به كار گرفته مي شود.
هدايت درست بيماران به سمت درمان، كاهش هزينه هاي بيمار و دولت و برقراري هماهنگي كامل بين حوزه بهداشت، درمان و امور اجتماعي نيز از مزيت هاي نظام ارجاع است كه اجراي الكترونيكي آن با جديت در دولت تدبير و اميد دنبال مي شود.
ميزگرد ايرناي آذربايجان غربي با موضوع «بيمه سلامت، پوشش بيمه همگاني و حفاظت مالي از بيمه شدگان» با حضور مديركل بيمه سلامت آذربايجان غربي و معاون درمان دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني استان ظرفيت اين بخش جهت عرضه خدمات مطلوب تر را بيش از پيش مشخص مي كند.

** ايرنا: وضعيت پوشش بيمه همگاني در آذربايجان غربي چگونه است؟
مديركل بيمه سلامت آذربايجان غربي گفت: 2 ميليون و 50 نفر از جمعيت سه ميليون و 265 هزار نفري اين استان با 61 درصد پوشش از خدمات بيمه سلامت استفاده مي كنند.
نادر نانبخش افزود: يك ميليون و 880 هزار نفر در صندوق بيمه روستايي و عشايري و همگاني، 195 هزار نفر در صندوق بيمه كاركنان دولت، 20 هزار و 200 نفر در صندوق بيمه ايرانيان و مابقي در صندوق بيمه ساير اقشار عضو هستند.
وي ادامه داد: حدود 38 ميليون نفر در سطح كشور تحت پوشش بيمه سلامت ايران هستند و با اين آمار بزرگترين سازمان بيمه‌ گر كشور سازمان بيمه سلامت است و سازمان هاي تامين اجتماعي، نيروهاي مسلح و كميته حضرت امام بعد از اين سازمان قرار دارد.

** ايرنا: چه خدماتي توسط موسسه هاي درماني علوم پزشكي به دارندگان دفترچه‌هاي بيمه سلامت عرضه مي شود؟
معاون درمان دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني آذربايجان غربي گفت: از نظر نوع ارايه خدمت به صندوق هاي مختلف بيمه سلامت هيچگونه تفاوتي وجود ندارد و همه خدمات يكسان دريافت مي كنند.
ابراهيم حسني ادامه داد: فقط در عرضه خدمات به صندوق بيمه روستاييان كمي تفاوت وجود دارد كه به نفع بيمه شدگان است.
وي افزود: از وقتي طرح بيمه همگاني راه اندازي شد، زيرساخت‌هاي بخش درمان تحت فشار قرار گرفت زيرا دفترچه هاي بيمه سلامت به عنوان چك سفيد هستند و مراجعه مردم با اين دفترچه هاي به مراكز درماني افزايش يافته است.
وي با تاكيد بر اينكه با راه اندازي طرح بيمه همگاني و اجراي طرح تحول نظام سلامت، پرداخت از جيب مردم به مراكز درماني كاهش يافته است، اضافه كرد: با وجود افزايش تعداد مراجعه ها، دانشگاه علوم پزشكي نيز زيرساخت هاي درماني را توسعه داده است تا خدمات مطلوب به مراجعه كنندگان عرضه شود.
معاون درمان دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني آذربايجان غربي بيان كرد: از آبان سال 1396 به دارندگان بيمه همگاني الزام شد كه از خدمات دانشگاه هاي علوم پزشكي و موسسه هاي دولتي استفاده كنند و از مراجعه به مراكز خصوصي پرهيز شود.


** ايرنا: چه تعداد مركز درماني در آذربايجان غربي به دفترچه هاي بيمه سلامت خدمات عرضه مي كند و تعداد مراجعه به اين مراكز چقدر افزايش يافته است؟
معاون درمان دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني آذربايجان غربي گفت: 24 بيمارستان دانشگاهي در سطح استان وجود دارد كه 2 مورد از اين تعداد در شهرستان خوي بوده و مابقي در سطح استان فعاليت دارد و خدمات بهداشتي درماني را به بيمه شدگان ارائه مي‌كند.
حسني ادامه داد: بيمه شدگان از خدمات كلينيك ها، درمانگاه هاي عمومي، پاراكلينيك، آزمايشگاه ها و راديولوژي طرف قرارداد دانشگاهي و دولتي استفاده مي‌ كنند.
وي ادامه داد: افزايش بار مراجعه ها متفاوت بوده ولي حدود 10 تا 15 درصد در بخش بستري و حدود 25 تا 30 درصد در بخش سرپايي افزايش مراجعه ثبت شده است.
وي با اشاره به اينكه در بخش سرپايي با توجه به توسعه كلينيك هاي تخصصي مراجعات 70 درصدي افزايش دارد، بيان كرد: بيمه شدگان غير روستايي 6 درصد و روستايي سه درصد از هزينه ها را پرداخت مي كنند.

** ايرنا: بيمه سلامت به چه ميزان دغدغه مردم را در بخش تامين هزينه هاي درماني كاهش داد؟
مديركل بيمه سلامت آذربايجان غربي گفت: اين استان پنجمين استان كشور از نظر تعداد بيمه شدگان سلامت نسبت به جمعيت بيمه شده در كشور است و همچنين در بخش صندوق بيمه روستايي رتبه هفتم، در بخش صندوق كاركنان رتبه هشتم و در بخش صندوق بيمه سلامت همگاني رتبه سوم را دارد.
نانبخش ادامه داد: با اجراي طرح بيمه سلامت همگاني 650 هزار نفر از جمعيت اين استان كه پيش از اين مشمول هيچ بيمه اي نبودند از بيمه سلامت همگاني استفاده مي كنند و در حال حاضر اين افراد با استفاده از اين دفترچه مي توانند از خدمات موسسه هاي دانشگاهي و دولتي بهره‌ مند شوند.
وي بيان كرد: 88.5 درصد جمعيت آذربايجان غربي با يك ميليو ن و 880 هزار نفر در 2 صندوق بيمه همگاني و روستايي بدون پرداخت حق بيمه از خدمات بيمه همگاني استفاده مي‌كنند كه اين رقم در كشور 85 درصد است.
وي افزود: با توجه به افزايش جمعيت بيمه شدگان همگاني از سال 1396 مقرر شد كه اين بيمه شدگان فقط به موسسه هاي طرف قرارداد دانشگاهي و دولتي مراجعه كنند و از مراجعه به موسسه هاي درماني خصوصي پرهيز شود.
وي با اشاره به بار مراجعه افراد به مراكز درماني گفت: هر فرد بيمه شده 4.5 بار به موسسه هاي درماني اين سازمان در طول سال مراجعه مي كند و به طور ميانگين در آذربايجان غربي 9 ميليون بار به كل موسسه هاي درماني طرف قرارداد بيمه سلامت مراجعه مي شود.
مدير كل بيمه سلامت آذربايجان غربي گفت: قوانين مقرر كرده است كه تمامي مردم فاقد بيمه پايه تحت پوشش بيمه همگاني قرار گيرد.

** ايرنا: بيمه سلامت سالانه چه ميزان هزينه درمان در آذربايجان غربي پرداخت مي كند؟
مدير كل بيمه سلامت آذربايجان غربي گفت: بجز صندوق روستايي، به طور متوسط سالانه حدود يكهزار و 100 ميليارد ريال هزينه درمان بيمه شدگان سلامت در اين استان است.
نانبخش افزود: البته اين رقم سال به سال داراي تفاوت است زيرا رقم سرانه هر فرد و رسيدگي ها به بيمار بر اساس نوع خدمت فرق دارد.
وي با اشاره به اينكه 80 درصد خدمات ارائه شده به بيمه شدگان سلامت توسط موسسه هاي دانشگاهي و دولتي ارائه مي شود، گفت: حدود 85 درصد خدمات بستري نيز از طريق اين موسسه ها عرضه مي شود.
وي بيان كرد: در بخش درمان سرپايي نيز حدود 70 درصد خدمات توسط بخش خصوصي به بيمه شدگان ارائه مي شود.
مدير كل بيمه سلامت آذربايجان غربي ادامه داد: هزينه هاي بستري هر فرد 12 ميليون ريال و درمان سرپايي هر فرد 150 هزار ريال است.
نانبخش با اشاره به اينكه در 1387 حدود 22 هزار نفر در بيمارستان هاي استان بستري شده بودند، گفت: اين رقم در سال جاري به 200 هزار نفر رسيد كه اين امر نيز عامل مهمي براي افزايش هزينه هاست.

** ايرنا: چالش هاي پيش روي بيمه سلامت چيست؟
معاون درمان دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني آذربايجان غربي گفت: مهمترين چالش پرداخت نشدن به روز مطالبه هاي موسسه ها و پزشكان طرف قرارداد بيمه سلامت بوده و اين امر موجب نارضايتي آنان شده است.
حسني ادامه داد: مطالبه هاي سال جاري به روز پرداخت مي شود ولي مطالبه هاي سال 1396 از خردادماه تا پايان سال مانده است.
مديركل بيمه سلامت آذربايجان غربي نيز گفت: چالش ها در سه بعد قابل بررسي است؛ بيمه شدگان بايد فرهنگ صحيح بهره مندي از دفترچه بيمه در جامعه را رعايت كنند تا به صورت اصولي از اين دفترچه ها استفاده شود.
نانبخش ادامه داد: موسسه هاي بيمه گذار دومين چالش ما هستند زيرا برخي تمايل دارند تا بيش از اندازه به فرد خدمات ارائه دهند و اين امر هزينه اضافي را براي سازمان به وجود مي ‌آورد.
وي ادامه داد: سومين عامل و چالش پيش روي سازمان بيمه سلامت، پرداختي‌هاي اين سازمان است كه بايد به روز و با نظم به موقع به طرف قرارداد پرداخت شود و اين امر نيز به جد مورد پيگيري است.

** ايرنا: چه پيشنهادي براي عرضه مطلوب تر خدمات بيمه اي داريد؟
مديركل بيمه سلامت آذربايجان غربي گفت: اجراي دقيق پزشك خانواده، سيستم ارجاع ضابطه مند و هوشمندسازي دفترچه هاي درماني منجر مي شود تا از هزينه تراشي هاي اضافي و مراجعه هاي بي مورد به مراكز درماني جلوگيري شود.
نانبخش با بيان اينكه هوشمندسازي دفترچه هاي درماني و حذف كاغذي دفترچه در سطح كشور آغاز شده است، ادامه داد: اگر برنامه پزشك خانواده و حذف دفترچه به درستي اجرا شود، هر فرد بر اساس نياز خود و در صورت لزوم به مراكز درماني مراجعه مي كند و همچنين افراد سودجو نمي توانند دفترچه بيمه خود را در اختيار ساير افراد قرار دهند.
معاون درمان دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني آذربايجان غربي نيز گفت: پرونده الكترونيك سلامت راهكار مناسبي تسهيل كار است و براي راه اندازي آن زيرساخت‌هاي مناسب بايد ايجاد شود.
حسني ادامه داد: عرصه سلامت نيازمند مديريت و برنامه ريزي مناسب بوده تا به كساني خدمات عرضه شود كه نيازمند خدمت باشند و از ارائه خدمات بيشتر جلوگيري ‌شود.
وي بيان كرد: در حال حاضر برنامه سيستم ارجاع به صورت كاغذي اجرا مي شود و استفاده از سامانه يكپارچه بهداشت با عنوان «سيب» نيز در حال اجراست.
وي ادامه داد: علت افزايش مراجعه ها به مراكز درماني به اين دليل است كه مراجعه بر اساس نياز صورت نمي‌ گيرد و هر كس بر اساس علاقه خود اقدام مي كند و اگر پرونده الكترونيك سلامت اجرايي شود هم هزينه ها كاهش مي يابد و هم خدمت مناسبي به نيازمندان ارائه مي شود.
به گزارش ايرنا بيمه سلامت از دستاوردهاي اميدبخش دولت تدبير و اميد بوده كه از سال 1393 اجرا شده و در كنار صندوق هاي بيمه تامين اجتماعي و نيروهاي مسلح حرفي براي گفتن دارد و با اجراي آن آحاد مختلف جامعه و به خصوص نيازمندان از خدمات مناسب بهداشتي و درماني بهره مند شده اند و هوشمندسازي مسير تعالي روز افزون اين دستاورد را هموار خواهد كرد.
ميزگرد از: نيما سعيدي اقدم
3072/9918