با شكم برآمده و در آستانه زايمان پله‌هاي طبقات مطب پزشك زنان را طي مي‌كند تا بتواند براي پزشكش كه دستگاه كارتخوان ندارد و كارت قبول نمي‌كند، از چند خيابان آن طرف‌تر دستگاه خودپرداز بانكي پيدا كند و پول ويزيت پزشكش را پرداخت كند. پيرمرد 70 ساله كه همراهي ندارد، نفس‌زنان از پله‌هاي باريك مطب كوچك و پرفشار پزشك متخصص آنكولوژي پايين مي‌آيد و بايد خود را به خيابان شريعتي برساند تا از دستگاه خودپرداز كنار مترو حق ويزيت و مشاوره پزشكش را پرداخت كند كه نه تنها دستگاه كارتخوان ندارد، بلكه حتي يك كامپيوتر در اين مطب خفقان‌آور و كوچك موجود نيست كه مشخصات و پرونده‌ها و مشكلات بيماران در آن ثبت شده باشد.
در عوض تا دلتان بخواهد قفسه‌هاي زهوار در رفته فلزي عهد عتيق گوشه مطب جانمايي كرده است و تمام پرونده‌ها و مسائل مربوط به بيماران در دفاتر بزرگي به صورت دستنويس توسط منشي‌هاي مرد نوشته شده و نگهداري مي‌شوند و هر بيننده‌اي از ديدن اين قفسه‌ها و حجم دستنويس‌ها حيرت مي‌كند!
زن جواني كه با استرس و بغض خود را به مطب پزشكان زنان رسانده، خونريزي دارد و بايد هر چه سريع‌تر در مورد عمل جراحي‌اش از پزشك وقت بگيرد. ناگهان منشي گوش به فرمان پزشك، با بي‌تفاوتي تمام نسبت به وضعيت حال و شرايطش به او مي‌گويد: «بايد بري 50 هزار تومان از بانك بگيري بياري.»
زن جوان مي‌گويد: «مگه اون كارتخواني كه كنارتونه كار نمي‌كنه»؟
«نه خرابه.»
مي‌زند زير گريه. «كجا برم با اين حالم؟ اين اطراف بانك نيست اصلا. من نمي‌تونم با اين وضعيتم.»
از زير عينكش نگاهي به سردي هر چه تمام مي‌اندازد. «نمي‌دونم برو خيابون‌هاي اطراف‌رو بگرد.» و او با همه رنج و ناتواني‌اش براي گرفتن پول به بيرون مي‌رود.
روايتي ديگر، پول‌ها را بشمر بذار تو كيسه!
مطب پزشك متخصص داخلي است. پر از بيماران سرما‌خورده و ويروسي و كودكاني كه از درد ناله و گريه مي‌كنند و فقط خود فضاي مطب به تنهايي درد‌آور است. منشي مشغول شمردن اسكناس‌هاي نقدي است كه از بيماران گرفته است و آنها را جدا‌جدا داخل پاكت مي‌گذارد تا ساعت 10 شب به پزشك تحويل دهد. شرايط عجيبي شده است. اگر در سال 97 شمسي نباشيم، تصور مي‌كنيم دهه 60 است و منشي‌ها پول‌ها را دسته كرده به پزشك مي‌رسانند. وارد مطب مي‌شوي. دفترچه بيمه را جلوي منشي مي‌گذاري، همان طور كه مشغول شمردن پول‌هاست؛ سيصد، سيصد و ده، سيصد و بيست. . . اشاره مي‌كند: «ديگه بيمه قبول نمي‌كنيم. نرخ آزاد شده.» ناچار مي‌شوي آزاد بپردازي. چون دكتري است كه تشخيص‌هايش درست است و مجبور نمي‌شوي براي بيماري است به سه دكتر ديگر مراجعه كني تا بفهمي چه بيماري‌اي داري! كارت بانكي‌ات را جلوي پيشخوان مي‌گذاري.
بار ديگر شمارش را قطع مي‌كند و بلندتر از دفعه قبل مي‌گويد: «پول نقد بهم بده. كارتخوان ديگه كار نمي‌كنه!» و تو حيرت‌زده مي‌شوي كه روند اينجا حداقل تا يك ماه پيش اين‌طور نبود. چه شده و تحت نظارت چه كسي ناگهان بيمه را حذف كرده، تعرفه را آزاد كرده و حالا هم فقط پول نقد مي‌خواهد تا شب با كيسه به خانه‌اش ببرد؟!
**پزشكان معروف پول‌دوست
در اين ميان پزشكان مشهور هم از قافله عقب نمانده‌اند و جلوتر از بسياري پزشكان غير‌مطرح در زمينه فرار مالياتي رفتار مي‌كنند. مرضيه وحيد دستجردي وزير سابق بهداشت، يكي از پزشكاني است كه دستگاه كارتخوان مطبش را جمع كرده است. او كه پيش از اين ذكر خيرش در خصوص معاينات جمعي بيماران زنانش، عدم رعايت حريم خصوصي آنها و برخورد نه‌چندان مناسب با آنها در گفت‌وگوي برخي از بيمارانش با «جهان صنعت» منتشر شده بود، حالا با دريافت اجباري پول نقد از بيمارانش عامل ديگري ايجاد كرده كه باعث آزار زنان و به خصوص بارداران شده است. يكي از زنان باردار در گفت‌وگو با ما تاكيد كرد: «او به هيچ عنوان دستگاه كارتخوان در مطبش نمي‌ذاره و خود من در شرايط بارداري با اين وزن سنگين مجبور شدم برم چند خيابان اون طرف‌تر بانك پيدا كنم، پول ويزيت و سونوگرافي رو نقدي دريافت كنم و براش بيارم. اگه كسي همراه نداشته باشه، با معضلات سختي روبه‌رو مي‌شه.»
اينها فقط بخش كوچكي از مشاهدات افراد مختلف از رنجي است كه به دليل خودخواهي، فرار مالياتي، بي‌اهميتي، عدم درك وضعيت بيمار و هر دليل ديگري در بسياري از مطب‌هاي تخصصي پزشكان در حال رخ دادن است و انتقادهاي بسياري، هم از طرف مردم و هم از سوي برخي مسوولان نسبت به آن صورت گرفته است.
**وقتي نظام‌پزشكي نبود كارتخوان را معيار تخلف مالياتي نمي‌داند
از آن سو شش ماه قبل در اوج اعتراضات به نبود دستگاه كارتخوان در مطب پزشكان متخصص و اجبار پزشكان به پرداخت پول نقد از سوي بيماران، معاون نظارت و برنامه‌ريزي سازمان نظام‌پزشكي با تاكيد بر اينكه استفاده از كارتخوان ملاك محاسبه ماليات پزشكان نيست، عنوان كرده بود: 95 درصد فعالان جامعه پزشكي اظهارنامه مالياتي خود را تسليم مي‌كنند.
محمد جهانگيري در گفت‌وگو با ايسنا، درباره موضوع استفاده نكردن برخي پزشكان از دستگاه كارتخوان طرح مباحثي با عنوان فرار مالياتي و احتمال دريافت تعرفه غيرمتعارف بيان كرده بود: اين برداشت نادرستي است كه كارتخوان ارتباطي با ماليات دارد چون سازمان امور مالياتي اعلام كرده است كه ماليات را با كمك كارتخوان حساب نمي‌كند، بلكه اظهارنامه مالياتي پزشكان بررسي مي‌شود. در اين صورت بايد پرسيد چطور 95 درصد پزشكان با اين اظهارات مبهم ماليات خود را پرداخت مي‌كنند و اين روزها به هر مطب پزشك متخصصي سر مي‌زنيد، فقط پول مي‌خواهند و پول؟
به گفته او، موضع رسمي و توصيه سازمان نظام‌پزشكي به پزشكان اين است كه استفاده از دستگاه كارتخوان براي رفاه مردم و شفاف‌سازي حتما انجام شود و موافق انجام اين كار است. او در ادامه عنوان كرده: گاهي مشكلات فني براي كارتخوان‌ها ايجاد مي‌شود و در برخي مواقع به دليل شايعات، سوء‌تفاهم‌ها و سوء‌برداشت‌ها از مسائل قانوني اين موارد مطرح مي‌شود. جهانگيري در حالي مدعي برخي مشكلات فني كارتخوان‌ها و شايعات مردم است كه مصداق‌ها، تجربيات، اظهارات مردم و مشاهدات چيزي جز اين را نشان مي‌دهد. بعضا كارتخوان كنار دست منشي مطب است و مي‌گويد كار نمي‌كند. مي‌گويد خراب است. مي‌گويد كارتخوان نداريم! از آن سو جهانگيري تاكيد كرده بود: قرار است بررسي كنند تا استفاده از دستگاه‌هاي كارتخوان به صورت قانوني و كامل انجام شود و اين مشكل را برطرف كنند؛ اما شش ماه گذشته، اين مشكل نه تنها حل نشده كه همچنان با شدت حتي در مطب‌هايي كه تا چندي قبل اين اتفاق در آنها رخ نمي‌داد نيز در حال انجام است. آقاي جهانگيري كجاست كه به اين مسائل رسيدگي و مشكل را حل كند؟
**هر پزشك متخصصي هر قدر بخواهد از بيماران دريافت مي‌كند
همه اينها را بگذاريد كنار تعرفه‌هاي متفاوت و متفرقه‌اي كه بسياري از پزشكان متخصص، خارج از قانون تعريف شده و تعرفه مصوب وزارت بهداشت در هر سال، هر قدر دلشان بخواهد از بيمار بينوا پول دريافت مي‌كنند. يكي 50 هزار تومان مي‌گيرد، يكي 60 هزار تومان، يكي 70 هزار تومان و ديگري كه بدون نامه پزشك معتبر اصلا بيماري را داخل مطبش راه نمي‌دهد، براي جلسه نخست فقط 120 هزار تومان حق مشاوره دريافت مي‌كند. آن وقت برخي مسوولان سازمان نظام‌پزشكي كه مي‌گويند فرار مالياتي به دليل نبود دستگاه كارتخوان در مطب‌هاي خصوصي معنا ندارد، كجا هستند وقتي متخصص بيماري‌هاي خون در همين پايتخت نه سيستم ثبت‌نام بيمار و نه كارتخوان دارد و حق مشاوره‌اش 120 هزار تومان است؟
اصلا كسي به او اعتراضي مي‌كند؟ اگر بيمار هم اعتراض كند مي‌گويند: نمي‌خواهي، بفرما. چون مطمئنند آن قدر افراد ديگري هستند كه با همه نابرابري‌ها و تخلفات كنار مي‌آيند و دم نمي‌زنند و از حقوق خود آگاهي ندارند و يا ناچارند همه خواسته‌هاي ناحق آن پزشك را انجام دهند تا فقط درمان‌شان سپري شود. بماند كه حقوق بيمار هم اين وسط به عناوين مختلف ناديده گرفته مي‌شود. از جمله اينكه برخي پزشكان به مدت نيم ساعت الي يك ساعت در اوج حضور بيماران زياد، مطب را براي شام و نماز تعطيل مي‌كنند و اينكه بيمار بد حال سرطاني بيرون مطب چه مي‌كشد براي كسي اهميتي ندارد. نظام‌پزشكي بازرسان خود را در اين مواقع به اين مطب‌ها كه دائم مشغول تخلفند بفرستد و بعد از آن از عملكرد پزشكانش دفاع كند و بگويد خب فقط برخي‌ها تخلف مي‌كنند. غافل از اينكه در همان لحظات به معناي واقعي امكان از بين رفتن يا وخيم‌تر شدن حال بيمار وجود دارد.
با همه اين توصيفات، معاون نظارت و برنامه‌ريزي سازمان نظام‌پزشكي ادعا مي‌كند: «دريافت تعرفه اضافي از بيماران از نظر سازمان نظام‌پزشكي قابل قبول نيست. براي بررسي تعرفه دريافت شده اصلا دسترسي به حوزه كارتخوان نداريم كه بگوييم چقدر دريافت شده است. يعني كارتخوان در بررسي تعرفه‌ها، سند به شمار نمي‌آيد. در واقع دسترسي نداريم كه بگوييم اين هزينه براي چه كاري و برچه مبنايي پرداخت شده است.» در اين اظهارات او به صراحت اعلام مي‌كند ما اصلا با كارتخوان و بدون كارتخوان نمي‌توانيم بفهميم هر پزشك چقدر از بيمارانش پول دريافت مي‌كند كه بتوانيم نظارت و بررسي كنيم! پس سازمان نظام‌پزشكي براي اين حجم از تخلفات پزشكان تحت نظر خود چه ساز و كاري دارد كه نه تخلفات تعرفه‌اي، نه انجام امور مالي بدون دستگاه كارتخوان و نه فرار مالياتي پزشكان را نمي‌تواند پيگيري كند؟
اينها پرسش‌هايي است كه نه تنها پاسخ شفافي به آنها داده نمي‌شود، بلكه مسوولاني ديگر در سازمان نظام‌پزشكي و وزارت بهداشت معتقدند كه فقط برخي پزشكان اين تخلفات را مرتكب مي‌شوند و حتي برخي معتقدند پزشكان حق دارند اين ماليات ناعادلانه را پرداخت نكنند! شايد تنها خبر اميد‌بخش اين روزها، مصوبات كميسيون تلفيق در خصوص فرار مالياتي پزشكان باشد تا به صحن برسد.
**هشدار احمد توكلي در خصوص لابي پزشكان براي لغو مصوبات مجلس
در خلال همين اتفاقات طي روزهاي گذشته احمد توكلي نماينده سابق مجلس و رييس هيات مديره ديده‌بان شفافيت و عدالت و نمكي سرپرست وزارت بهداشت نامه‌هايي جداگانه خطاب به نمايندگان مجلس در خصوص فرار مالياتي پزشكان منتشر كردند. توكلي در بخش‌هايي از نامه خود، با قدرداني از دو مصوبه كميسيون تلفيق بودجه نوشته است: اين دو بند الحاقي زمينه‌ساز شفافيت در پرداخت‌هاي حوزه بهداشت و درمان مردم است؛ يكي از طريق الزام تمام مراكز درماني دولتي، عمومي و خصوصي به واريز 10 درصد پرداخت نقدي بيماران بابت حق‌الزحمه و حق‌العمل پزشكان به عنوان علي‌الحساب به حساب سازمان امور مالياتي است و ديگري، الزام تمامي صنوف مختلف پزشكي و دامپزشكي به استفاده از پايانه فروشگاهي(پوز)است.
همچنين خطاب به رييس و نمايندگان مجلس تاكيد شده: اين اقدامات كه بايد بسيار پيش از اين انجام مي‌شد، بايد در صحن مجلس به تصويب برسد و در مرحله اجرا نظارت جدي نمايندگان را در پي داشته باشد. در واقع، اهميت اين دو مصوبه تلفيق هم از جهت كاهش فرار مالياتي و هم بهبود عدالت مالياتي، واضح‌تر از آن است كه نياز به استدلال داشته باشد. كافي است بدانيم طبق اطلاعات سال 1396، ميانگين ماليات پرداختي سرانه پزشكان در سال كمتر از سه ميليون تومان است، يعني معادل يك كارمند متوسط دولت. به همين خاطر در فاصله چند روزي كه از تصويب كميسيون تلفيق بودجه مي‌گذرد، تلاش‌هاي وسيعي از سوي صنوف مختلف پزشكي و متاسفانه برخي مقامات براي لغو اين مصوبه آغاز شده است.
ديده‌بان شفافيت و عدالت با بيان اينكه عقب‌نشيني احتمالي موجب بدنامي مجلس دهم و تقويت بدگماني به اركان نظام در تحقق عدالت اجتماعي مي‌شود، عنوان كرده است: با عنايت به مبناي حق و عدل در اين مصوبات كميسيون تلفيق كه در ماه‌هاي دشوار اقتصادي، تاثير مثبتي بر افكار عمومي جامعه گذاشت، عقب‌نشيني از آن در مراحل بعدي كميسيون يا صحن علني، هيچ پيامي غير از نفوذ لابي‌گران منفعت‌طلب در تصميم‌گيري نمايندگان خانه ملت و تطميع برخي اشخاص، به مردم ايران مخابره نمي‌كند.
**عدم پرداخت ماليات موجي از بي‌اعتمادي به پزشكان به همراه آورده
سعيد نمكي، سرپرست وزارت بهداشت نيز در نامه‌اي به شهرياري، رييس كميسيون بهداشت و درمان مجلس، خواستار رسيدگي بر نحوه اخذ ماليات از پزشكان و تعيين راهكارهاي مناسب جهت جلوگيري از فرار مالياتي پزشكان شد. او در بخشي از اين نامه نوشته است: فرار مالياتي از دردهاي مزمن نظام مالياتي كشور است كه متاسفانه از طرف افرادي كه بالاترين درآمدها را دارند، بر دوش فرودستان كشور تحميل مي‌شود و همان‌گونه كه در همه اصناف، شيوه فرار از پرداخت ماليات وجود دارد، بدون شك در جامعه پزشكي نيز نمي‌توان منكر عدم پرداخت ماليات واقعي توسط بعضي از همكاران شد. بخش عمده‌اي از خدمات پزشكان محترم در بخش دولتي و در بيمارستان‌هاي دانشگاهي و در كلينيك‌هاي تخصصي صورت مي‌گيرد كه در اين مراكز امكان فرار مالياتي وجود ندارد. اين شبهه متوجه بخش خصوصي بيرون از مراكز دولتي و مطب‌هاي تخصصي است.
او در ادامه خاطر‌نشان كرده: طرح فراگير اين مبحث، موجي از بي‌اعتمادي در فضاي عمومي كشور فراهم كرده كه مي‌تواند به تخريب اين سرمايه گرانقدر اجتماعي و كم‌حرمت شدن چهره‌هاي اصيل و خدوم جامعه پزشكي بينجامد كه سال‌ها از گرفتن حق مسلم و قانوني به‌همراه عمر و آسايش خود گذشته‌اند و استمرار اين نگرش مي‌تواند به از دست رفتن اين سرمايه گرانسنگ اجتماعي بينجامد.
**هدف، شفافيت مالي پزشكان است
حميد تهراني- به لحاظ قانوني الزام و اجباري براي استفاده پزشكان از دستگاه كارتخوان وجود ندارد. اما اينكه چرا موضوع استفاده از كارتخوان در مطب پزشكان تا اين حد مورد توجه و حساسيت عمومي قرار گرفته، به مساله ماليات و فرار مالياتي اين دسته از شاغلان كشور باز‌مي‌گردد. در واقع درآمد پزشكان از موضوع‌هايي است كه از قديم‌الايام درباره آن اظهارات گوناگون و گاه عجيب و غريب بيان شده و شايعات بسيار زيادي مطرح است به گونه‌اي كه شغل پزشكي يكي از آمال و آرزوهاي دانش‌آموزان و كودكان بوده و هست. شايد به مزاح بتوان گفت كه كودكان يا حداقل بخشي از كودكان با آرزوي پيش‌فرض دكتر شدن، در ايران متولد مي‌شوند.
در مورد اين موضوع، بارها مقامات پزشكي، چه مقامات صنفي مانند اعضاي نظام‌پزشكي كشور و چه مقامات ملي و دولتي مانند وزراي بهداشت، درمان و آموزش پزشكي از پزشكان دفاع كرده و ضمن بيان اين نكته مهم كه جز درصد اندكي از پزشكان، ساير اعضاي جامعه پزشكي از درآمد قابل توجهي برخوردار نيستند گفته‌اند منصفانه و عاقلانه نيست كه خطاي درصد اندكي از پزشك‌ها به پاي همه اعضاي اين جامعه نوشته شود.اما واقعيت آن است كه برخي پزشكان كه البته تعداد‌شان چندان اندك نيست به انحاي مختلف از زير پرداخت ماليات فرار مي‌كنند و براي اين فرار، دلايل گوناگون و بهانه‌هاي مختلف دارند.درآمدهاي قانوني و غيرقانوني همين درصد- كه گفته مي‌شود اندك است- الگوي بسياري از پزشكان ديگر شده و موجب شده تا درصد مهمي از درآمدهاي جامعه پزشكي از پرداخت ماليات فرار كنند.
اين فرار البته شفافيت مالي جامعه پزشكي را به حداقل ممكن كاهش داده است و در يك نگاه كلي مي‌توان احتمال داد كه در تاريكي مالي پزشكي، تخلف‌هاي ديگري مانند پولشويي نيز وجود داشته باشد.
از اين بابت موضوع داشتن يا نداشتن كارتخوان اتفاقا اهميت چنداني ندارد چراكه مانند همه اصناف ديگر در بهترين و قانون‌مدارترين حالت، ممكن است كارتخوان فعال وجود داشته باشد ولي بخشي از درآمدها به صورت نقدي دريافت شود. در اين صورت چه تصميمي بايد گرفت؟ از نگاه نويسنده، دعواي اصلي بر سر پرداخت يا عدم پرداخت ماليات از سوي پزشكان و شفافيت مالي آنهاست. آيا در جامعه پزشكي كسي مي‌تواند از شفافيت مالي و الزام پزشكان به پرداخت ماليات دفاع نكند يا در برابر اين امور بي‌تفاوت باشد؟
اگر ملاك، رفتار كشورهاي پيشرفته و توسعه‌يافته باشد حساس‌ترين شغل‌ها و پردرآمدترين افراد، مانند همه مردم موظف به پرداخت ماليات هستند و هرگونه فرار مالياتي به هر شكل و با هر ابزار جرم محسوب مي‌شود. اين به آن معني است كه پزشكان ايراني مانند ساير شهروندان بايد به قوانين تمكين و ماليات خود را پرداخت كنند.
اگر اين هدف مورد توجه قرار گيرد همه ابزارهايي كه مستقيم يا غيرمستقيم به افزايش شفافيت مالي پزشكان و آشكار شدن تعهدات مالياتي ايشان مي‌انجامد نه فقط بايد مورد توجه قرار گيرد بلكه بايد به طور جدي عملياتي شود.
منبع: روزنامه جهان صنعت؛ 1397،11،09
گروه اطلاع رساني**2059**2002
تهران- ايرنا- شماري از پزشكان به دليل خودخواهي، فرار مالياتي، بي‌اهميتي، عدم درك وضعيت بيمار و هر دليل ديگري مشكلات بسياري را براي بيماران به وجود مي آورند و در اين ميان تاكنون انتقادهاي بسياري، هم از طرف مردم و هم از سوي برخي مسوولان نسبت به آن صورت گرفته است.
