هزینه های سلامت در ایران مبتنی بر كیفیت نیست

حمیدرضا صفی خانی روز یكشنبه در گفت‌وگو با خبرنگار سلامت ایرنا درباره نظام پرداخت در حوزه سلامت افزود: حدود 6 محور برای كنترل نظام سلامت و مدیریت هزینه ها وجود دارد كه مدیریت آنها در خروجی نظام سلامت، اثربخشی و رضایت مردم تاثیرگذار است.
وی ادامه داد: مواردی مانند ساختار، مقررات، نظام پرداخت، نظام تامین مالی و نظام رفتاری از جمله ویژگی های اصلی نظام های سلامت هستند و اگر فقط یكی از این موارد تغییر كند، خروجی نظام سلامت ممكن است خیلی مناسب نباشد. زیرا این موارد روی یكدیگر اثربخش هستند.
مدیر پروژه ملی پرونده الكترونیك سلامت ایرانیان گفت: اگر به دنبال اصلاح نظام پرداخت هستیم، باید نظام مقررات، ساختار و نظام تامین مالی همزمان اصلاح شود تا خروجی مناسبی در نظام سلامت كسب شود.

*منطق نظام‌های پرداخت در حوزه سلامت
وی درباره منطق نظام‌های پرداخت حوزه سلامت بیان كرد: منطق نظام‌های پرداخت، هم راستا كردن انگیزه‌هاست. یعنی نظام‌های پرداخت، نظام جبران خدمت هستند. خدمات گروه‌های ارائه دهنده خدمت در حوزه سلامت باید به شكلی جبران شود كه اولا ارائه دهندگان خدمات انگیزه ارائه خدمت با كیفیت را داشته باشند و دسترسی مردم نیز به خدمات سلامت مخدوش نشود.

*سنجش نظام‌های پرداخت
این كارشناس اقتصاد سلامت اظهار داشت: نظام‌های پرداخت مختلفی در حوزه سلامت در جهان تجربه شده كه هركدام نقاط ضعف و قدرت دارند. معمولا نظام‌های پرداخت با چند عنصر سنجیده می‌شوند. اول اینكه نظام پرداخت چقدر توانسته است كارایی داشته باشد.
به طور مثال می‌گویند نظام پرداخت فعلی یعنی سیستم فی فور سرویس (پرداخت بر اساس تعداد خدمات) باعث بالا رفتن كارایی می‌شود. زیرا پزشك به ازای تعداد خدمتی كه ارائه می‌دهد، پول دریافت می‌كند و در نتیجه میزان كار بالاتر می‌رود و سعی می كند با تعداد ویزیت بیشتر یا جراحی بیشتر درآمد بیشتری كسب كند.
وی ادامه داد: دومین موضوع كیفیت است. یعنی نظام پرداخت باید بین كارایی و كیفیت، تعادل و ارتباط منطقی برقرار كند. سومین موضوع، هزینه‌های بالاسری و اجرایی است. یعنی نظام پرداخت چقدر هزینه اجرایی به نظام سلامت تحمیل می‌كند.
صفی خانی افزود: به طور مثال در نظام پرداخت فی فور سرویس (ffs)، هزینه‌های اجرایی بالا می‌رود. زیرا باید سند تولید شده و بعد رسیدگی شود. ولی در نظام پرداخت سرانه‌ای این هزینه وجود ندارد و در این نظام پرداخت، پزشك تعداد مشخصی جمعیت را در نظر می‌گیرند و در قبال هر یك مراقبت از سلامت آنان هزینه ثابتی را دریافت می كند.
وی گفت: در این شیوه شاخص‌های سلامت تعیین شده و می‌گویند اگر این افراد چه روزی 2 بار ویزیت شوند یا اصلا ویزیت نشوند، پول مشخصی داده می‌شود. این نظام پرداخت با حقوق ثابت تفاوت‌های بسیاری دارد و برای پزشكان خانواده در كشورهای دیگر استفاده شده و اثربخش است.

* پرداخت سرانه ای انگیزه پزشك را كم می كند
مدیر ملی پروژه پرونده الكترونیك سلامت در توضیح نظام پرداخت سرانه‌ای گفت: نظام پرداخت سرانه‌ای باعث می‌شود انگیزه مالی پزشك به حداقل برسد و كارایی هم بالاتر برود. البته عیب‌هایی هم دارد. زیرا نظام پرداخت برای افرادی كه بیش از حد اثربخش هستند، پاسخگو نیست.
وی گفت: به طور مثال اگر در فهرست، افرادی كه مبتلا به دیابت هستند یا سالمند و زن باردار حضور داشته باشد، باید با نظام پرداخت دیگری تقویت شود. در نتیجه نظام پرداخت سرانه‌ای را نظام پرداخت كاملی نمی‌دانند و گفته می‌شود باید در كنار سایر نظام‌های پرداخت از آن استفاده شود.
وی افزود: نظام پرداخت فی فور سرویس كه مشكلات زیادی در نظام سلامت ایران ایجاد كرده و باعث دریافت زیرمیزی و نارضایی مردم از برخورد برخی پزشكان و زمان كم معاینه ایجاد كرده در ژاپن هم پیاده سازی شده است، اما چون ژاپن به مراتب قانون مدارتر است، رفتار این نظام پرداخت مناسب است.

* نظام پرداخت DRG
صفی خانی درباره نظام پرداخت DRG نیز بیان كرد: دسته‌ای از نظام‌های پرداخت وجود دارد كه به آنها پرداخت به ازای عملكرد گفته می‌شود. حتی فی فور سرویس نیز از همین دسته است، اما در فی فور سرویس، تعداد خدمات در نظر گرفته می‌شود و نه كیفیت آن.
مدیر ملی پروژه الكترونیك سلامت گفت: در نظام پرداخت سرانه‌ای، خدمات تعریف می‌شود و دیگر تعداد سرویس مطرح نیست و شاخص‌های كیفی تعیین می‌شود. در نظام پرداخت DRG دسته بندی مشخصی انجام می‌شود و گروه‌های همگن بیماری در كنار هم قرار می‌گیرند. قیمت تمام شده آنها استخراج شده و برای آنها تعرفه مشخصی تعیین می‌شود.
«در نتیجه وقتی بیمار مراجعه می‌كند، با سرویس مشخص در مقابل بیماری مشخص مواجه نیست، بلكه با گروه همگن بیماری مواجه است كه پرداخت به ازای این گروه همگن بیماری‌ها انجام می‌شود كه مبتنی بر تشخیص است».
صفی خانی ادامه داد: این گروه همگن بیماری‌ها در بستری از اطلاعات شكل می‌گیرد. یعنی پایه اصلی DRG نظام اطلاعات و ثبت اطلاعات صحیح است و در تلاشیم كه این نظام پرداخت جدیدتر و كیفی تر را در ایران به جای نظام مشكل دار فی فور سرویس یا پرداخت به ازای تعداد خدمات جایگزین كنیم.
وی گفت: چون در ایران نظام آماری دقیق وجود ندارد، نظام پرداخت بر اساس خدمت مشكلات زیادی ایجاد كرده زیرا مثلا اگر همین حالا آمار بگیرید، گفته می‌شود بالاترین علت مرگ و میر در كشور ایست قلبی و عروقی است. در حالی كه ایست قلبی برای هر كسی قبل از مرگ رخ می دهد یعنی عامل بروز مرگ در افراد متفاوت است اما جایی كه باید علت مرگ نوشته شود، می‌نویسند ایست قلبی و عروقی.
صفی خانی گفت: ممكن است علت مرگ، سرطان پیشرفته یا حتی تصادف باشد كه به ایست قلبی منجر شده است.در سیستم DRG اطلاعات با دقت ثبت می شود و دسته بندی بیماری‌ها، استفاده از استانداردهای تبادل اسناد الكترونیك بین پرداخت كننده‌ها و ارائه كنندگان خدمات، الزاماتی است كه یك نظام پرداختی موفق و كارآمد در حوزه سلامت باید داشته باشد.
وی درباره ایجاد عدالت در نظام پرداخت DRG گفت: این نظام باعث شفافیت و در نتیجه عدالت در نظام سلامت می شود و امیدواریم با جایگزین كردن این نظام در كنار ایجاد بستر الكترونیك و پرونده الكترونیك سلامت ایرانیان، نظام سلامت كشور را اصلاح كنیم.
اجتمام*9482 * 3063