تعلل بیمه‌ها و انتقام‌گیری پزشکان خراسان شمالی از بیماران

با این وضعیت بیماران به‌ناگزیر مجبورند برای دریافت خدمات پزشکی، علیرغم پرداخت حق بیمه و داشتن دفترچه بیمه، هزینه معاینه و داروی تجویز شده پزشکان را به صورت آزاد پرداخت کنند.

شماری از شهروندان خراسان شمالی در گفت و گو با خبرنگار ایرنا، با انتقاد از عملکرد برخی از پزشکان، بهانه پزشکان را چندان منطقی ندانسته و گفتند که چرا باید هزینه تعلل بیمه ها در نپرداختن به موقع مطالبات پزشکان را، بیماران پرداخت کنند؟

یکی شهروند بجنوردی که مادرش را برای معاینه به مطب یکی از پزشکان متخصص برده بود، گفت: منشی این پزشک، دفترچه بیمه را نپذیرفته و گفت که امروز سهمیه پذیرش بیمار با دفترچه تمام شده و باید حق ویزیت را آزاد بپردازیم.

وی بدون معرفی خود با انتقاد از عملکرد برخی پزشکان افزود: این پزشکان به بهانه اینکه بعضا بیمه‌ها مطالبات آنان را دیر پرداخت می کنند، دفترچه بیمه بیماران را نمی پذیرند و حال آنکه این به دور از انصاف است زیرا که بیماران سال ها برای بیمه هزینه پرداخت کرده اند تا چنین روزهایی به دردشان بخورد.

وی اظهار داشت: متاسفانه برخی از پزشکان متخصص و فوق تخصص نیز زیر پوشش هیچ بیمه ای نیستند و به نوعی خودمختار عمل می کنند و در ازای خدمات درمانی ارائه شده، هزینه های هنگفتی از بیماران می گیرند.

وی افزود: با وجود گرانی ها و مشکلات اقتصادی پیش آمده، هم اکنون برخی از پزشکان با اینگونه عملکرد مردم را آزار می دهند و از سویی بیمار نیز به ناچار راهی جز درمان ندارد و بعضا باید از خدمات تخصصی پزشکان استفاده کند که در این مسیر هزینه های سرسام آوری را متحمل می شود.  

یک مادر نیز که پس از بردن کودک خود به پزشک، و نپذیرفتن دفترچه تامین اجتماعی، ناچار شده بود هزینه معاینه وی و نیز دارو را آزاد بپردازد، با گلایه از این وضعیت، گفت: متاسفانه برخی پزشکان تنها برای کسب درآمد بیشتر، از دریافت دفترچه خودداری می کنند و حتی حاضر نیستند مدتی را برای دریافت مطالبات خود از سازمان‌های بیمه‌گر، صبر کنند و گویا دریافت پول از بیماران را راحت تر و سهل‌الوصول‌تر یافته اند.

وی با بیان اینکه حدود هفت سال است که هرماه حق بیمه درمان فرزندم از حقوقم کسر می شود،  گفت: اما اکنون دفترچه درمانی ارزش خود را نزد پزشکان از دست داده و بیمار مجبور است هزینه ها را آزاد پرداخت کند.

دکتر ابوالقاسم بیانی،  یکی از پزشکان متخصص کودکان در بجنورد با تایید گفته های بیماران، گفت: با وجود اقدام من برای بستن قرارداد با بیمه سلامت، آنان تاکنون با من قرارداد نبسته اند که طبیعی است بیمارانی که این دفترچه را دارند، نمی توانند در صورت مراجعه به مطب من از مزایای آن استفاده کنند.

وی در خصوص بیمه تامین اجتماعی نیز گفت: این بیمه نیز سقف پذیرش ۳۰۰ بیمار در ماه را برای من تعیین کرده است که پس از پر شدن این سقف، دیگر بیماران به صورت آزاد معاینه و ویزیت می شوند.

این پزشک متخصص گفت: این در حالی است که با بیمه نیروهای مسلح مشکل و محدودیتی نداریم زیرا که برای پذیرش بیماران هیچ سقفی تعیین نکرده است.

وی در خصوص پرداخت دیرهنگام مطالبات توسط بیمه ها نیز گفت: ما پزشکان به دیر پرداخت کردن عادت کرده ایم و هم اکنون من از بیمه تامین اجتماعی ماه ها مطالبه دارم.

وی گفت: این در حالی است که طبق قانون، بعد از ارائه اسناد، مطالبات پزشکان باید طی ۳ ماه باید پرداخت شود که متاسفانه این امر انجام نمی شود.

این پزشک متخصص اقدام بیمه ها در خصوص تعیین سقف برای پذیرش بیماران را نیز غیرقانونی دانست و افزود: مردم دریافت نکردن خدمات بیمه ای را از چشم پزشکان می بینند در حالی که سازمان های بیمه‌گر در این خصوص سخت گیری می کنند و یا مطالبات را دیر پرداخت می کنند.  

مدیرکل تامین اجتماعی خراسان شمالی گفت: با اجرای طرح تحول سلامت، بیمه سلامت با برخی از پزشکان لغو قرارداد کرد که بار آن بر دوش سازمان تامین اجتماعی افتاده است.

محمدعلی عباس زاده وحید افزود: بیمه تامین اجتماعی در این استان با هیچ پزشکی لغو قرارداد نکرده اما به علت اینکه بار مالی زیادی متوجه این سازمان است برای برخی از پزشکان سهمیه پذیرش تعیین کرده است و البته این اقدام برای جلوگیری از تضرر پزشکان و بیمه گذاران است.

وی با بیان اینکه هزینه درمان بیماران در بیمارستان و مراکز متعلق به این سازمان رایگان است، افزود: سایر خدمات بهداشتی و درمانی مورد نیاز بیمه گذاران را نیز از مراکز طرف قرارداد خریداری می کنیم.  

مدیرکل تامین اجتماعی خراسان شمالی گفت: ۱۱۰ هزار نفر در استان بیمه شده تامین اجتماعی هستند که ۱۵ هزار و ۷۰۰ نفر ماهانه مستمری و همچنین هزار و ۳۰۰ نفر نیز بیمه بیکاری دریافت می کنند.
۳۹ درصد جمعیت ۸۶۳ هزار نفری این استان زیر پوشش خدمات بیمه تامین اجتماعی هستند.

مدیر درمان اداره کل تامین اجتماعی خراسان شمالی نیز گفت: این سازمان با تمامی پزشکان درخواست دهنده و دارای شرایط، قرارداد بیمه ای دارد و هیچ لغو قراردادی نیز نداشته است.

دکتر جلال جهان‌نیا افزود: اما در قوانین بیمه ای پذیرش بیمار به ازای هر یک ساعت در بخش عمومی معاینه ۱۰ بیمار و در بخش تخصصی نیز ۸ بیمار در نظر گرفته شده است.

وی با بیان اینکه این طرح برای تکریم ارباب رجوع و معاینه دقیق توسط پزشکان صورت گرفته است، افزود: برخی از پزشکان از این رقم تخطی کرده و در نهایت ماهانه از سهمیه تعیین شده بیمار بیشتری می بینند که تامین اجتماعی از پذیرفتن نسخه های آنان امتناع می کند.

وی اظهار داشت: در برخی از مقاطع سال نیز همچون فصل سرما، که بعضی بیماری ها شیوع پیدا کرده و شهروندان بیشتری نیاز به معاینه پیدا می کنند، باید پزشکان درخواست افزایش سهم بدهند که با درخواست آنان موافقت می شود.

دکتر جهان نیا افزود: البته قرارداد بیمه برخی پزشکان نیز به دلیل برخی تخلفات آنان لغو و یا محدود شده است.

در استان خراسان شمالی یک بیمارستان و سه درمانگاه زیر نظر سازمان تامین اجتماعی فعالیت دارند که ارائه تمامی خدمات آن برای بیمه شدگان این سازمان رایگان است و این سازمان بیمه‌گر با ۵۰۰ مرکز ارائه خدمات درمانی از جمله پزشک، رادیولوژی، داروخانه و سایر موارد قرارداد دارد.

مدیرکل بیمه سلامت خراسان شمالی با بیان اینکه با هیچ پزشکی لغو قرارداد نکرده ایم، گفت: قرارداد همکاری این اداره تنها با یک درمانگاه استان، که مشکلات خاصی داشت لغو شده است.

دکتر محسن رعنایی در خصوص سقف تعیین شده برای پذیرش بیمه ها، گفت: این اداره کل برای هیچ پزشکی در چند سال اخیر سقف تعیین نکرده است اما بر اساس اسناد پزشکی که آنان ماهانه ارائه می دهند معمولا میزان متعارفی از پذیرش بیمار توسط آنان به دست داده می شود.

وی با بیان اینکه بیمه بر اساس اعتباری که دارد فعالیت می کند،  گفت: ما نیز اگر بیشتر از میزان اعتبار منظور شده هزینه کنیم باید پاسخ سازمان های نظارتی را بدهیم.

وی با بیان اینکه هیچ پزشکی را برای معاینه بیمار محدود نکرده ایم، افزود: اما برخی از همکاران در رتبه بندی بر اساس عملکرد ممکن است برایشان سقفی مشخص شده باشد که این افراد بسیار معدود و کمتر از ۱۰ نفر هستند که این امر نیز به دلیل عملکرد آنان بوده است.

مدیرکل بیمه سلامت خراسان شمالی در عین حال گفت: ما بر اساس میزان اعتباری که داشته ایم با پزشکان بخش خصوصی قرارداد بسته ایم و در چند سال اخیر این سقف پر شده و ما نتوانسته ایم با افراد جدید قرارداد داشته باشیم.

دکتر رعنمایی افزود: اگر پزشکان با این اداره کل قرارداد دارند، حق ندارند که بیماران را به صورت آزاد معاینه کنند و مکلفند هر بیمه‌شده ای که به آنان مراجعه می کند پذیرش شده و در چهارچوب بیمه به آنان خدمات داده شود.

وی با بیان اینکه بیمه سلامت خراسان شمالی با ۳۴۰ پزشک استان قرارداد دارد، گفت: البته در استان پزشکان متخصصی داریم که خود از بستن قرارداد طفره رفته و ارائه خدمات را به صورت آزاد محاسبه می کنند و بیمه هم نمی تواند متعرض آنان شود.

وی با بیان اینکه پرداخت های این بیمه از سال ۹۷ منظم شده است، افزود: هم اکنون ماهانه یک نوبت پرداخت به مراکز درمانی و موسسات طرف قرارداد صورت می گیرد.

در استان خراسان شمالی ۱۲ بیمارستان، هشت شبکه بهداشت و درمان، ۳۶۴ موسسه مستقل و ۲۲۶ موسسه وابسته با بیمه سلامت قرارداد دارند.

از ۸۶۳ هزار نفر جمعیت خراسان شمالی ۶۰۵ هزار نفر عضو بیمه سلامت هستند.