سرانه بیمارستانی در کمای نابرابری

اگر عدالت اجتماعی را به معنای تخصیص منصفانه­ منابع و امکانات موجود برای همه اقشار جامعه در نظر بگیریم، هسته محوری این مفهوم به نهادها و ساختارهای سیاسی و اجتماعی اشاره دارد و باید کارکرد سازمان­‌ها، نهادها و ساختارهای اجتماعی و سیاسی به گونه­‌ای باشد که توزیع برابر و سهمی عادلانه، برای همگان محقق شود. بر این اساس می­‌توان مسائل متفاوتی را از منظر عدالت اجتماعی بررسی کرد. یکی از مهم­‌ترین این موارد حوزه سلامت و درمان است.

خودرو­های پلاک شهرستان­‌های مختلف، بر پایی چادرهای مسافرتی و اسکان همراهان بیماران در کنار محوطه­ بیمارستان­‌ها، اسکان همراهان در همراه­‌سراهای بیماران و ... صحنه­‌ای آشنا است که بسیاری از ما در بیمارستان­‌های اکثر کلان‌شهرها شاهد آن هستیم. این موضوع خود مصداق بارز عدم تحقق عدالت اجتماعی در حوزه درمان است. یعنی امکانات حوزه درمان از پزشک متخصص تا تجهیزات پزشکی و حتی تعداد تخت‌های‌بیمارستانی فعال، همه به نوعی، عادلانه توزیع نشده است و سبب مراجعه بیماران و همراهان به کلان‌شهرها و یا شهرهای بزرگ­تر نزدیک به محل سکونت­شان، بسته به شرایط و نوع بیماری، می‌­شود.

یکی از مهم‌ترین موارد در حوزه سلامت و درمان، وضعیت تخت­‌های بیمارستانی است. با توجه به اهمیت تخت‌­های بیمارستانی، به عنوانی یکی از مهم‌­ترین شاخص­‌ها در ظرفیت خدمت‌­رسانی درمانی و مراقبت از بیماران؛ تأمل در باب کم و کیف این موضوع امری حیاتی و ضروری بوده و با توجه به شرح وظایف نهادهای سیاستگذار و مجری در این حوزه، از منظر عدالت اجتماعی، قابل بحث و بررسی است.

نگاهی به آمار و اخبار مرتبط با تخت‌­های بیمارستانی، نشان از حال نه چندان مساعد این حوزه دارد. سرانه­ تخت­ به ازای جمعیت، نسبت دولتی یا خصوصی بودن آن­، توزیع مناسب از منظر پراکندگی جغرافیایی در نقاط مختلف کشور، توزیع مناسب از منظر انواع بیماری و نوع آن، توزیع مناسب از منظر تخت‌های عمومی و تخت‌­های مراقبت ویژه و ... جای تأمل و بحث و بررسی دارد.

تخت‌­های بیمارستانی در کما، توزیع ناعادلانه

نگاهی بر روند سرانه تخت­‌های بیمارستانی کشور در هزار نفر جمعیت، طی سال­ های ۹۰ تا ۹۶ روندی رو به رشد، اما نه چندان سریع داشته است و از ۱/۴۴ تخت در سال ۱۳۹۰ به ۱/۶تخت در سال ۱۳۹۶ رسیده است. دکتر «ایرج حریرچی»، سخنگوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، در سال ۱۳۹۷ هم از همین رقم سرانه ۱/۶ تخت به ازای هزار نفر جمعیت صحبت کرده و البته این میزان را با توجه به جمعیت کشور ناکافی دانسته­ است. بنابراین سرانه کشوری تخت‌ها، تکافوی جمعیت کشور را نمی­‌کند.

حال سؤالی که پیش می­‌آید در مورد نحوه­ توزیع تخت­‌های بیمارستانی است. نگاهی بر وضعیت توزیع بیمارستان‌ها در بسیاری از شهرها نشان از توزیع ناعادلانه دارد، مثلا در کلان‌شهر تهران برخی از مناطق شهری، هم از نظر کمیت و هم از نظر کیفیت بیمارستان­‌ها، بسیار برخوردارتر و برخی دیگر از مناطق، کم­تر برخوردار هستند.

عدم دسترسی سریع و برابر به تخت­‌های بیمارستانی، علاوه بر احساس بی عدالتی اجتماعی، از نظر جابجایی بیماران و مشکلات و هزینه‌­های مربوط به آن و هم­چنین از نظر سلامت بیمار و بهبود حال وی نیز،  مهم و حیاتی است. نگاهی به آمار و ارقام، نشان از وضع نه­‌چندان مناسب این موضوع در کشور دارد و عدم رعایت عدالت در توزیع تخت به گونه­‌ای است که ممکن است نسبت توزیع در استانی از کشور مثل یزد، ۲/۴۸ تخت به ازای هزار نفر جمعیت باشد و در نقطه­‌ای دیگر مثل سیستان و بلوچستان یا البرز با اختلافی جدی ۰/۹۸ باشد.

نمودار زیر سرانه تخت­‌های بیمارستانی فعال را به ازای هزار نفر جمعیت در سال ۱۳۹۶، به تفکیک استان‌ها نشان می­‌دهد:

منبع: گزارش آماری سامانه آمار و اطلاعات بیمارستانی سال ۱۳۹۶. وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی.

مروری بر آمار و ارقام مشاهده شده در نمودار بالا نشان از آن دارد که توزیع تخت­‌های بیمارستانی در استان‌­های مختلف کشور، برابر و عادلانه نیست و برخی از استان­‌ها در این میان سهمی بسیار بالاتر و برخی دیگر سهمی بسیار اندک، دارند. همین توزیع ناعادلانه سبب مراجعه بیماران و همراهان آن­ها از استان­‌های کم­ برخوردار به استان­‌های برخوردار شده است. در مورد استان یزد که سرآمد سرانه­ تخت را در اختیار دارد، این موضوع، سبب شده است که حدود ۴۰ درصد مراجعه کنندگان به استان، از سایر مناطق کشور باشند. در مورد استان البرز، می­‌توان نزدیکی این استان به تهران را دلیلی از سوی مسئولان امر جهت فقدان نیاز و ضرورت نسبت به افزایش تخت­‌های بیمارستانی قلمداد کرد. اما سایر استان­‌هایی که در سرانه، در رتبه­‌های آخر قرار دارند، عمدتا استان­‌های کم ­برخوردارتر در اکثر شاخص­‌ها و آمارها هستند.

تبِ داغ تخت­‌های سود ده در بازار درمان:

در این وضعیت است که به نظر می‌رسد نگاه مبتنی بر درآمدزایی و سوددهی در تقسیم سهم تخت­‌ها وجود دارد. برای مثال می­‌توان در مورد تخت­‌های مربوط به سوانح سوختگی و اختلالات و بیماری­‌های روانی صحبت کرد. به گفته­ «دکتر احمد آریایی­‌نژاد»، عضو هیأت رئیسه کمیسیون بهداشت مجلس در سال ۱۳۹۴، سود ده نبودن تخ‌ت­های روانی و سوختگی و هزینه­ بالای درمان بیماران مربوط به این حوزه‌ها، سبب بی‌میلی مسئولان بیمارستان‌­ها برای اختصاص بخشی از ظرفیت­‌ها به این حوزه بوده و عملا آن­ها تخت­‌های درآمدزا را در اولویت خود قرار داده‌­اند.

نیاز مبرمی با توجه به گسترش بیماری­‌های روانی و هم­چنین سوانح سوختگی، می­‌تواند اهمیت این موضوع را بیش از پیش نشان دهد. مثلا «محمد فاطمی» رییس انجمن جمعیت حمایت از بیماران سوخته به آمار زیاد سوختگی در ایران که هشت برابر متوسط جهانی است اشاره کرده، حال آن­که صرفا ۲۵۰ تخت ویژه و ۹۳۵ تخت کلی برای سوختگی در سراسر کشور وجود دارد. هم­چنین ایشان سوختگی را بیش­تر آسیب فقرا قلمداد کرده­ و بیان داشته­‌اند که بالای ۹۰ درصد از بیماران سوختگی هزینه‌­های درمان را ندارند.

هزینه­ بالای تجهیز و بهره‌­برداری تخت­‌های بیمارستانی یکی از عواملی است که می­‌تواند در این بی­‌میلی اثر داشته باشد. آمار و ارقام در باب هزینه مورد نیاز به ازای هر تخت بیمارستانی متفاوت است؛ برخی از عدد ۵۰۰ میلیون تومان هزینه برای هر تخت بیمارستانی صحبت می­‌کنند و برخی از اعداد کمی پایین‌­تر، لیکن «دکتر سید کامل تقوی‌نژاد» معاون توسعه مدیریت، منابع و سرپرست معاونت برنامه‌­ریزی راهبردی و هماهنگی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در گفت و گو با ایرنا، اعلام کرده­ است که در حال ساخت، تکمیل و بهره­‌برداری از ۴۳ هزار تخت بیمارستانی هستند و از اعتبار مورد نیاز حدودا ۱۵ هزار میلیارد تومانی برای این موضوع صحبت کرده‌­اند که یک تقسیم ساده از عددی حدود ۳۴۹ میلیون تومان به ازای تکمیل و بهره‌­برداری از هر تخت بیمارستانی، خبر می­‌دهد.

در مورد تخت­‌های سوختگی اما رقم بسیار بالاتر است و صحبت از رقمی حدود ۵ میلیارد تومن برای راه­‌اندازی هر تخت سوختگی است. در کل هزینه­‌ها به نحوی است که اختصاص آن به برخی از مشکلات و بیماری‌ها مثل سوختگی و اختلالات و مشکلات روانی، با منطق سوددهی هم‌خوانی ندارد و اختصاص تخت‌ها به بیماران قلبی و یا جراحی­‌های مختلف سوددهی بالاتری دارد.

در هر حال به نظر می­‌رسد که لزوم توجه به بخش­‌های سوختگی و روانی از جانب مسئولان و متولیان مورد اشاره قرار گرفته است، مثلا «محمد حسین قربانی» عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس از لزوم حمایت از بیماران سوختگی در برنامه ششم صحبت کرده و گفته است که مجلس شورای اسلامی دولت را مکلف به اختصاص ده درصد از تخت‌های بیمارستانی به این بیماران کرده­ است، یا در جائی دیگر از تخصیص ده درصدی تخت­‌های بیمارستانی به بیماران روانی صحبت به میان آورده است، اماباید دید که این موضوع تا چه حد عملی خواهد شد.

سلامتِ درمان­‌محور، درمان مقدم بر پیشگیری

اصطلاح پیشگیری بهتر از درمان است بارها به گوش ما خورده  و یکی از الزامات حوزه سلامت آن است که پیشگیری و آموزش مقدم بر درمان باشد. چرا که برای مردم آسان­‌تر بوده و کمک می­‌کند تا نیروی انسانی جامعه سالم‌­تر بمانند و البته هزینه­ کمتری هم از نظر اقتصادی و روحی و هم از نظر اختصاص زمان به بحث درمان اختصاص دهند. اما به نظر می­‌رسد که این تناسب بر هم خورده و حوزه درمان به دلایل مختلف، مقدم بر حوزه پیشگیری و آموزش دنبال می­‌شود. برای مثال بخش زیادی از مراجعان به بیمارستان­‌ها، آسیب‌­دیدگان سوانح رانندگی و تصادفات هستند، حال آن­که فرهنگ‌سازی و آموزش‌­های مورد نظر در این حوزه و هم­چنین بهبود وضعیت راه‌­ها و امکانات وسایل نقلیه می­‌تواند سهم این مراجعان را کاهش دهد. مثال دیگر در خصوص بیماران قلبی و عروقی و هم­چنین بیماران مبتلا به سرطان است که سهم ورزش و تغذیه و چکاب­‌های دوره‌­ای در پیشگیری از بروز این بیماری­‌ها می­‌تواند بسیار مهم و اساسی باشد و از این رو سرمایه‌­گذاری منابع در این بخش می‌­تواند اثربخش باشد.

افزایش تخت‌­های بیمارستانی را می‌­توان به مثابه هشداری برای حوزه سلامت در نظر گرفت. با توجه به توزیع ناعادلانه تخت­‌های بیمارستانی از یکسو، ظرفیتِ پر تخت­‌های بیمارستان­‌های دولتی در بسیاری از مواقع از سوی دیگر و هزینه‌­بر بودن روند درمان، درمان­‌محور بودن سلامت و تکیه بیش­تر بر درمان نسبت به پیشگیری، برای همه­ افرادی که به هر دلیل در محرومیت برای دستیابی عادلانه، سریع و برابر به درمان، هستند، نشان از بی­‌عدالتی اجتماعی دارد. حال آن­که در صورت تکیه بیش­تر نهادها و سازمان­‌های مسئول نسبت به حوزه پیشگیری در مقایسه با درمان، می­‌توان شاهد دسترسی به نسبت برابرتر  اقشار مختلف به سلامت بود.

تخت­‌های بیمارستانی از منظر نوع سازمان:

منبع: گزارش آماری سامانه آمار و اطلاعات بیمارستانی سال ۱۳۹۶. وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی.

نگاهی بر جدول بالا، نشان می­‌دهد که چیزی حدود ۷۵ درصد از تخت­‌های موجود در کل کشور مربوط به بخش دولتی بوده و ۱۳ درصد از تخت‌­ها متعلق به بیمارستان­‌های خصوصی است. مابقی نیز در اختیار نهادهای عمومی غیر دولتی و خیریه است. بنابراین شاید در نگاه اول این توزیع نامناسب به نظر نرسد، لیکن بحث کیفیت ارائه خدمات و رسیدگی به بیماران، چیزی است که می­‌تواند، تفاوت را بین افرادی که امکان دسترسی به خدمات بیمارستان­‌های خصوصی را دارند با سایر افراد ایجاد کند.

هم­چنین یکی از موضوعاتی که در خصوص تخت­‌های بیمارستان­‌های خصوصی و دولتی جای بحث دارد میزان استقبال بیماران از این تخت­‌ها بر حسب توانایی مالی است. به گفته­ دکتر ایرج حریرچی[۱]، ۴۰ درصد از تخت‌­های بیمارستان­‌های خصوصی در اکثر مواقع خالی است و علت آن عدم توانایی مردم برای به دسترسی به این بیمارستان‌­ها به دلیل قیمت­‌های بالا است. در مقابل این موضوع، برخی از آمارها دال بر کمبود بیش از شش هزار تخت در بیمارستان‌­های دولتی است. به همین منظور به نظر می­‌رسد که با توجه به این تکمیل ظرفیت تخت و کمبود آن در بیمارستان­‌های دولتی و مازاد تخت به دلیل عدم اشغال آن در بیمارستان­‌های خصوصی، لزوم افزایش سهم تخت‌­های دولتی ضروری به نظر می‌­رسد.

منابع:

- مهدی محمدی، حسن رفیعی، میرطاهر موسوی، سمانه حسین‌­زاده، مشخصات نویسندگان ادراک فساد و احساس عدالت اجتماعی، ۱۳۹۵.

- وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، گزارش آماری سامانه آمار و اطلاعات بیمارستانی (آواب) سال ۱۳۹۶.

- خبرگزاری ایرنا، خبر با عنوان «سوختگی در ایران هشت برابر متوسط جهانی است»، ۱۳۹۸.

- خبرگزاری ایرنا، خبر با عنوان «وزارت بهداشت ۴۳ هزار تخت بیمارستانی در دست ساخت دارد»، ۱۳۹۸.

- خبرگزاری ایرنا، خبر با عنوان «تعداد تخت­‌های بیمارستانی جوابگوی نیاز کشور نیست»، ۱۳۹۷.

- مرکز پژوهش‌­های مجلس شورای اسلامی، خبر با عنوان «حمایت از بیماران سوختگی در برنامه ششم»، ۱۳۹۵.

- مرکز پژوهش‌­های مجلس شورای اسلامی، خبر با عنوان «انتقاد از کمبود تخت بیمارستانی در بخش سوختگی و اعصاب و روان»، ۱۳۹۳.

- خبرگزاری مجلس شورای اسلامی، خبر با عنوان «بی­‌توجهی به تخصیص ۱۰ درصد تخت­های بیمارستانی به بیماران روحی- روانی»، ۱۳۹۷.

- خبرگزاری مجلس شورای اسلامی، خبر با عنوان «محاق ۱۶ ساله قانون اختصاص ۱۰ درصد از تخت‌­های بیمارستانی به بیماران روانی»، ۱۳۹۴.

- خبرگزاری مجلس شورای اسلامی، خبر با عنوان «کمبود بیش از ۶۰۰۰ تخت در بیمارستان­‌های دولتی»، ۱۳۹۳.

[۱] .   ایرج حریرچی، معاون کل وزارت بهداشت- ۲۶ شهریور ۱۳۹۸- خبرگزاری­‌های فارس، کیهان و ...