راهبردهای جایگزین مهم ترین راهکار برای بازگشایی مدارس

به گزارش گروه دانشگاه و آموزش ایرنا، دکتر علی پاشا میثمی روز یکشنبه در نامه ای به دکتر بهرام عین اللهی وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ضمن تشکر از تلاش‌های بی‌وقفه صورت گرفته در تسریع واکسیناسیون اساتید دانشگاه‌ها، دانشجویان و معلمان، با توجه به اهمیت و در دستور کار قرار گرفتن بازگشایی مدارس، مدیریت صحیح نحوه ورود و خروج از کلاس‌ها و مدرسه همراه با نصب راهنماها و تعیین‌ کننده‌ های مسیر، گروه‌ بندی دانش‌آموزان و کلاس‌ها جهت انجام فعالیت‌های مشترک با حداقل تعداد و فاصله‌ گذاری مناسب، توجه خاص به نحوه اجرای فاصله‌ گذاری فیزیکی در کلاس درس، رعایت حداقل فاصله یک متر در میان دانش‌آموزان در تمامی کلاس ‌ها و ۲ متر بین دانش ‌آموزان و سایر افراد حاضر در کلاس از جمله معلمین را الزامی دانست.

وی در این نامه آورده است: اگر رعایت فاصله به نحو فوق در کلاس امکان‌پذیر نباشد؛ مانند شرایط متناسب نبودن تعداد دانش‌ آموزان با ظرفیت کلاس، تقویت سایر لایه‌های حفاظتی و اجرای چندین استراتژی پیشگیرانه دیگر به طور همزمان از اهمیت بسیار بالایی برخوردار است.

متن نامه رییس انجمن علمی پزشکی اجتماعی ایران به وزیر بهداشت به این شرح است: بر اساس واقعیات موجود، نظر صاحب نظران و سازمان‌های بین‌المللی از جمله یونیسف، بازگشایی مدارس یک اولویت گریزناپذیر است؛ چراکه یادگیری دروس، مهارت‌ها و قابلیت‌های عاطفی و اجتماعی که در کلاس‌های حضوری اتفاق می‌افتد، نقشی جبران ناپذیر در رشد کودکان و توسعه جامعه به ویژه در سطوح اجتماعی-اقتصادی کم برخوردار دارد؛ در مواردی، ساعات حضور در مدرسه تنها زمانی است که کودک از امنیت روانی، جسمی و فرصت یادگیری برخوردار شده یا دسترسی به وعده‌های غذائی ایمن را خواهد داشت.

اگرچه بر اساس باور ایجاد شده، کودکان به عنوان گروهی در نظر گرفته شده ‌اند که خطر پایینی برای ابتلا، بستری و مرگ و میر ناشی از کووید-۱۹ داشته و به عنوان قربانیان نادر این بیماری در نظر گرفته می ‌شوند، به نحوی که در آمریکا و اروپا از هر ۱۵۰۰ مرگ تنها یک مورد در کودکان و نوجوانان زیر ۱۸ سال اتفاق اقتاده، اما در مقابل در کشورهای دیگری مانند اندونزی، از هر ۸۸ مرگ رسمی ثبت شده ناشی از کووید-۱۹، یک مرگ مربوط به کودکان، یعنی بیش از ۱۷ برابر، بوده است.

از این رو به نظر می ‌رسد شرایط بومی و اقتضائات موجود در جوامع مختلف بر پیامدهای این بیماری در جوامع متفاوت مؤثر است و نباید صرفاً بر اساس شواهد کشورهای خاص در این خصوص تصمیم ‌گیری شود.  

واقعیت این است که از اسفند ۱۳۹۸ تاکنون در کشور، آموزش حضوری به جز در مقطعی کوتاه در مدارس وجود نداشته است، از این رو نمی توان با اطمینان خاطر در مورد نقش آغاز بازگشائی مدارس و آموزش حضوری بر ابتلا، بستری و مرگ و میر در کودکان ایران اظهار نظر کرد، اگرچه احتمالا تاکنون بیشترین موارد ابتلا، بستری و فوت‌ در کودکان همراه با بیماری زمینه‌ ای و نقص ایمنی بوده، اما مسلماً در صورت بازگشایی مدارس بدون در نظر گرفتن تمهیدات لازم، این الگو تغییر خواهد کرد.  

به عنوان مثال طی یک هفته از بازگشایی مدارس در ماه جاری (سپتامبر ۲۰۲۱) در آمریکا، ۲۰۰ هزار مورد ابتلای جدید و ۱۹ هزار مورد بستری به دلیل کووید-۱۹ در کودکان گزارش شده‌ است؛ با توجه به اینکه جمعیت ایران یک‌ چهارم جمعیت آمریکا است، در خوشبینانه‌ ترین حالت این تعداد معادل حدود ۵۰‌ هزار مورد ابتلا و ۵ هزار بستری در کودکان در کشور خواهد بود.

انتظار مهم و منطقی آن است که قبل از هرگونه تصمیم‌گیری در مورد بازگشایی مدارس، موارد ذیل در حوزه‌ های مختلف تمهید و تدبیر شود.

در حوزه تولید شواهد، استفاده از داده ‌ها و نظام مراقبت از بیماری؛ انتظار می ‌رود آن وزارتخانه (مرکز مدیریت بیماری‌های واگیر معاونت بهداشت و مرکز مدیریت آمار و فنآوری اطلاعات) با همکاری انجمن‌های علمی از جمله انجمن علمی پزشکان کودکان ایران و انجمن علمی پزشکی اجتماعی ایران:

بر اساس داده‌ های موجود گزارش جامعی از روند بیماری در کودکان و نوجوانان ایران از ابتدای اپیدمی تاکنون تدوین و روند بر اساس بروز سویه‌ های جدید و روند همه‌ گیری در کشور تحلیل و بررسی شود.

نظام مراقبت فعال بیماری در مدارس، طراحی و ملزومات آن تدوین و روند بیماری پس از هرگونه تصمیم احتمالی به بازگشائی (مقطعی، مرحله ‌ای، دوره‌ای) به دقت رصد و پایش شده و با مقایسه با پیش از آن و براساس شواهد به دست آمده، زمینه تصمیم گیری بهنگام به منظور ادامه، تغییر یا توقف بازگشائی فراهم آید.  

توجه به سطح انتقال بیماری در جامعه (رنگ‌بندی‌ های صورت گرفته در مناطق) و در نظر گرفتن طغیان‌ های محلی، عمومی یا در مناطق مجاور، عامل بسیار مهمی در تعیین سطح مورد نیاز از اقدامات پیشگیرانه در مدارس بوده و استفاده از این اطلاعات به منظور تهیه نقشه‌ راه مرحله ‌بندی شده برای بازگشایی مدارس به صورت مرحله به مرحله و منطقی و بازگشت سریع به مرحله ‌های قبلی در صورت شدت گرفتن بیماری در جامعه الزامی است.

ضروری است الزامات مورد نیاز جهت بازگشایی مدارس در شرایط فعلی از همه‌ گیری بیماری کووید-۱۹ که بر اساس مطالعات صورت گرفته در کشورهای مختلف حداقل شامل موارد زیر می‌باشد، با هماهنگی وزارت آموزش و پرورش و دیگر موسسات و سازمان‌های مرتبط، پیگیری شده و فراهم آید.

تمهیدات لازم جهت به حداقل رساندن تماس مستقیم بین دانش ‌آموزان شامل موارد ذیل که هر یک دارای جزییات متعددی است که نیازمند است با دقت و رعایت الزامات مربوطه بررسی، تدوین  و اجرا شوند: مدیریت صحیح نحوه ورود و خروج از کلاس‌ها و مدرسه همراه با نصب راهنماها و تعیین‌ کننده‌ های مسیر،  گروه‌ بندی دانش‌آموزان و کلاس‌ها جهت انجام فعالیت‌های مشترک با حداقل تعداد و فاصله‌ گذاری مناسب،  توجه خاص به نحوه اجرای فاصله‌ گذاری فیزیکی در کلاس درس، رعایت حداقل فاصله ۱ متر در میان دانش‌آموزان در تمامی کلاس ‌ها و ۲ متر بین دانش ‌آموزان و سایر افراد حاضر در کلاس از جمله معلمین، الزامی است.

اگر رعایت فاصله به نحو فوق در کلاس امکان‌پذیر نباشد؛ مانند شرایط متناسب نبودن تعداد دانش‌ آموزان با ظرفیت کلاس، تقویت سایر لایه‌های حفاظتی و اجرای چندین استراتژی پیشگیرانه دیگر به طور همزمان از اهمیت بسیار بالایی برخوردار می‌ باشد.  

شاید باتوجه به شرایط خاص هر منطقه، راهبردهای جایگزین مانند دسته‌ بندی دانش‌آموزان در روزهای زوج و فرد یا در دو شیفت صبح و بعد از ظهر یا ترکیب این دو مورد یا ترکیبی از کلاس های حضوری و مجازی و نیز ارزشیابی های نوین جایگزین امتحانات حضوری به منظور کاهش تراکم در مدارس و کلاس ‌ها ‌ضروری باشد.

توجه خاص به شرایط سرویس‌ های رفت و آمد دانش آموزان (شامل ماشین‌ های سواری، ون، مینی‌بوس و اتوبوس)،  به حداقل رساندن استفاده از وسایل مشترک توسط دانش‌ آموزان از طریق آموزش و رعایت نکات بهداشتی در لمس اشیاء در محیط مدرسه و خارج  از آن نظام‌مند کردن وضعیت صرف مواد غذایی توسط دانش‌آموزان در مدرسه (مانند محدودیت صرف غذا در سالن‌ های غذاخوری مشترک یا محدودیت تعداد و گروه بندی دانش آموزان)  استفاده از ماسک در تمامی ساعات و در تمامی فضاهای بسته، به جز در زمان ‌های غذاخوردن با رعایت فاصله فیزیکی حداقل ۲ متر و با رعایت کمترین زمان ممکن و همچنین استفاده از ماسک در فضای باز توسط تمامی افراد حاضر در مدرسه شامل دانش‌ آموزان، معلمین، کارکنان و مراجعین به مدرسه، بدون در ‌نظرگرفتن وضعیت واکسیناسیون افراد، الزامی ‌باشد.

به دلیل شیوع قابل‌توجه سویه دلتا با قابلیت سرایت بسیار بالا در کشور و همچنین سویه‌های احتمالی جدید در حال ظهور در جهان و وجود گزارش‌ هائی از مدارس سایر کشورها، برای مثال آمریکا، که نشان می ‌دهد عدم استفاده مداوم از ماسک توسط معلم واکسینه نشده و مبتلا به سویه دلتا در کلاس درس منجر به ابتلای نیمی از دانش ‌آموزان کلاس و برخی از کارکنان مدرسه شده و ایشان نیز به نوبه خود اعضای خانواده و سایر دانش ‌آموزان را آلوده کرده بودند، علاوه بر واکسیناسیون، رعایت سایر راهبردهای پیشگیرانه غیردارویی شامل استفاده از ماسک، تست PCR به صورت روتین به منظور غربالگری، تهویه کلاس‌ ها و استراحت در منزل در صورت بروز علایم به منظور تداوم آموزش حضوری در مدارس الزامی هستند.

طراحی و اجرای فرایند نظام مراقبت سندرومیک در مدارس جهت شناسائی فوری هر مورد از بروز هرگونه علایم بیماری در دانش‌آموزان، معلمین و کارکنان، جداسازی، معاینه، انجام تست، ردیابی تماس و مراقبت لازم در مراکز جامع سلامت و استراحت در منزل به صورت اجباری تا بهبود علائم و طی مدت زمان لازم جهت قرنطینه، ضروری است.  

در این راستا، آموزش همگانی برای انگ زدایی از ابتلا به این بیماری و تلاش برای خوداظهاری علائم در بین افراد و مراقبت های روحی – روانی بویژه برای کودکان حائز اهمیت فراوان است.

طراحی نظام مراقبت مبتنی بر تست با هدف غربالگری دوره ‌ای تعداد یا درصدی از دانش‌آموزان، معلمان و کارکنان به منظور شناسائی موارد ناقل بدون علامت، ردیابی تماس و مراقبت لازم در مراکز جامع سلامت و استراحت در منزل به صورت اجباری تا بهبود علایم و طی مدت زمان لازم جهت قرنطینه، نیز ضروری است.

تأمین استانداردهای تهویه مرتب کلاس‌های درس و سایر مکان‌های سربسته، آموزش و نظارت بر شستشوی صحیح دست‌ها، رعایت آداب تنفسی، ضدعفونی کردن صحیح و به موقع سطوح و فضاهای کلاس درس و مدرسه از دیگر اقدامات پیشگیرانه اصلی و ضروری در بازگشائی مدارس هستند و باید با برنامه مشخص و دقیق، اجرا، پایش و ارزشیابی شوند.

تعیین دقیق فرایندهای اجرائی، پشتیبائی و تأمین منابع مالی لازم جهت تهیه لوازم و تجهیزات مورد ‌نیاز مدارس به‌ منظور تقویت لایه‌های حفاظتی و پیاده ‌سازی اقدامات پیشگیرانه اصلی در مدارس، بسیار اهمیت داشته و نباید از برآوردهای واقع‌بینانه در این مهم، غفلت شود.

در خصوص واکسیناسیون، باتوجه به اینکه درحال‌حاضر هیچ یک از واکسن‌های موجود در دنیا، مجوز استفاده در سنین زیر ۱۸ سال در ایران را دارا نمی‌باشند، در صورت بازگشایی مدارس، رعایت تمامی راهبردهای پیشگیرانه حفاظتی طبقه ‌بندی شده به صورت مداوم و پایدار، به منظور حفاظت از دانش‌آموزان، معلمان، کارکنان، مراجعین و اعضای خانواده این افراد از اهمیت بسیار بالائی برخوردار می‌باشد.

واکسیناسیون، به عنوان یک راهبرد پیشگیرانه مهم در حوزه سلامت عمومی جهت کنترل بیماری و عوارض و مرگ و میر و پایان ‌دادن به پاندمی کووید-۱۹ مطرح است و در این راستا افزایش سرعت و پوشش واکسیناسیون در جمعیت عمومی اقدامی بسیار مهم در تسهیل بازگشت امن دانش‌آموزان به آموزش حضوری، فعالیت‌های ورزشی و سایر فعالیت‌های فوق‌برنامه به نظر می‌رسد و باید مورد توجه جدی قرار گیرد.

تلاش برای پوشش هرچه بیشتر واکسیناسیون در والدین کودکان و نوجوانان سنین مدرسه از اهمیت به سزائی برخوردار است؛ به طوری که به جرأت می‌ توان گفت تا زمانی که تمامی والدین واکسینه نشده‌اند، حضور کودکان و نوجوانان در مدارس می ‌تواند مخاطرات جدی به دنبال داشته باشد.

درخصوص واکسیناسیون کودکان و نوجوانان، با توجه به اینکه هنوز کارآزمایی بالینی فاز ۳ واکسن‌ های تولید داخل بر کودکان و نوجوانان انجام نشده است، بهترین راهبرد پیش‌خرید واکسن‌های دارای مجوز اضطراری در سایر کشورها برمبنای شواهد علمی منتشر شده از کارآزمایی بالینی فاز ۱ و ۲ و ترجیحا فاز ۳ در کودکان و نوجوانان می‌ باشد تا به محض مشخص شدن کارایی این واکسن‌ها در سایر کشورها و اخذ مجوز از سازمان‌های معتبر بین‌ المللی، بتوان خریداری و واردات آنها را انجام داد. با توجه به اینکه برای نوجوانان ۱۸-۱۲ ساله واکسن‌های دارای مجوز اضطراری در سطح جهان وجود دارد (فایزر، مدرنا، سینوواک، سینوفارم)، به نظر می ‌رسد تلاش برای تامین و تسریع خرید و واردات واکسن‌های مناسب برای این گروه سنی کمک شایانی به کاهش بار عفونت در این گروه و به دنبال آن جلوگیری از ایجاد نقصان در آموزش حضوری و انتقال بیماری به سایر اعضای خانواده این افراد خواهد کرد. تلاش برای تامین واکسن مورد نیاز این گروه سنی و ممانعت از تکرار تجربه تاخیر در واکسیناسیون سایر گروه‌های سنی در کشور از اهمیت به سزائی برخوردار است.  

در خصوص انواع واکسن‌های قابل استفاده برای گروه سنی کودکان موارد ذیل قابل ذکر است: شرکت فایزر نتایج کارآزمایی فاز ۳ در کودکان ۱۲-۵ سال را تا پاییز و شرکت مدرنا تا اواخر پاییز یا اوایل زمستان ارائه خواهند داد. اعطای مجوز اضطراری تزریق واکسن سینوواک و سینوفارم در کودکان و نوجوانان ۱۷-۳ سال در کشور چین پس از انجام کارآزمایی بالینی فاز ۱ و ۲ و ایمنی‌زایی ۹۶ درصدی آنها بوده است.  

کارایی ۷۲ درصد پس از انجام کارآزمایی بالینی فاز ۳ واکسن سینوفارم در گروه سنی ۱۷-۳ سال در چین نیز در خبرها آمده است و کارآزمایی بالینی  بر ۹۰۰ نفر کودک و نوجوان ۱۷-۳ سال در امارات متحده عربی نیز انجام شده است.
به علاوه امارات متحده عربی نیز به واکسن فایزر در گروه سنی ۱۵-۱۲ سال، واکسن سینوفارم در گروه سنی ۱۷-۳ سال (۸) و اندونزی به واکسن سینوفارم در گروه سنی ۱۷-۱۲ سال (۹) مجوز داده است.  

به علاوه یکی از راهبردهای ممکن، رایزنی با شرکت‌های در حال انجام کارآزمایی بالینی واکسن‌های معتبر در کودکان و نوجوانان می‌باشد تا با طراحی کارآزمایی‌های مشابه در کشور، زمینه‌ای جهت تامین هرچه سریعتر واکسن برای این گروه سنی باشد.  

کودکان مبتلا به بیماری‌های زمینه‌ای و به ‌خصوص کودکان مبتلا به نقص ایمنی نیازمند توجه  ویژه بوده به‌نحوی‌که به نظر می‌رسد تا زمان تامین واکسن مناسب برای این گروه از کودکان، بهتر است آموزش به صورت غیرحضوری و یا حداکثر ترکیبی با رعایت تمام نکات پیشگیرانه باشد.  

پس از واکسیناسیون در این گروه از کودکان به طور خاص، تمهیدات ویژه در مدارس باید در نظر گرفته شود؛ به عنوان مثال محل نشستن این کودکان بهتر است نزدیک پنجره تعیین شود تا از تهویه مناسب برخوردار شوند؛ یا اینکه علاوه بر ماسک از محافظ صورت نیز استفاده کنند.  

از این رو توجه به شرایط این کودکان در راهنماهای بهداشتی که برای مدارس تدوین شده یا خواهند شد از اهمیت به سزایی برخوردار است.  
بنا بر مطالب پیش گفت، اگرچه واکسیناسیون یکی از اصلی ‌ترین اقدامات کنترل پاندمی کووید-۱۹ به شمار می‌رود اما حتی پس از واکسیناسیون کامل کودکان و نوجوانان، عدم  توجه به اجرای بهینه سایر اقدامات پیشگیرانه در سطح مدارس، یک اشتباه راهبردی مهم خواهد بود.  

با توجه به روند فعلی همه ‌گیری و سرعت واکسیناسیون در کشور، تلاش برای تامین شرایط و ملزومات مورد نیاز جهت بازگشایی مدارس و شروع آموزش حضوری پس از ۱۸ ماه از آغاز پاندمی در کشور توصیه‌ ای راهبردی بر اساس نظر متخصصین داخلی و بین‌المللی است، لکن تکیه صرف بر واکسیناسیون معلمان و کارکنان و حتی والدین به عنوان مهمترین عامل تصمیم‌گیری به منظور بازگشایی مدارس، یک خطای راهبردی به شمار می‌آید.  

انتشار گزارش همه‌ گیری کرونا در کودکان ایران، منجر به تصمیم‌ گیری واقع‌بینانه ‌تر در این زمینه خواهد شد، اما در زمان حاضر نیز می‌توان اذعان داشت که، درصورت بازگشایی مدارس بدون تامین امکانات لازم به منظور پیاده‌سازی اقدامات پیشگیرانه ضروری و همچنین پیش از واکسیناسیون کامل کودکان و نوجوانان، نظام سلامت در کشور ممکن است با بار عظیمی از مراجعات درمانی کودکان بیمار مواجه شود.  

توجه به میزان تاب‌آوری سیستم درمانی بخصوص بار احتمالی بر مراقبین سلامت، پزشکان خانواده و عمومی و متخصصین کودکان و همچنین افزایش ناگهانی نیاز به تخت‌های بیمارستانی و بخش‌های مراقبت ویژه کودکان و تجهیزات مرتبط و نیز درصد مثبت شدن تست‌های PCR  در جامعه را نیز نباید از نظر دور داشت.  

علاوه بر این، نقش کودکان و نوجوانان در گردش ویروس در خانواده‌ها و جامعه و سرعت گرفتن انتشار ویروس و امکان بروز جهش ‌های جدید و با خطر بالا نسبت به سویه ‌های پیشین را نیز باید مد نظر قرار داد و بر اساس این احتمالات برنامه‌ریزی و اقدام کرد.

امید است با برنامه ‌ریزی به منظور جلوگیری از تکرار تجربه تلخ گذشته در تأخیر واکسیناسیون بهنگام  بزرگسالان، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی با همکاری سازمان‌ها و مراجع مرتبط، از همین امروز، اقدامات لازم (پیشگفت) جهت تامین واکسن و واکسیناسیون سراسری کودکان و نوجوانان را در اولویت قرار داده و تامین منابع مالی و امکانات اجرایی لازم به منظور پیاده‌ سازی اقدامات پیشگیرانه اساسی در تمامی مدارس ایران را نیز که از اهمیت وافری برخوردار است، در دستور کار قرار دهد.