نارضایتی بیماران و مراکز درمانی یزد از خدمات بیمه‌های تکمیلی

هدف ایجاد بیمه‌های تکمیلی، جبران بخشی از هزینه‌های درمانی است تا مرهمی بر زخم بیماران و بخصوص افراد کم‌بضاعت شود اما گاهی نحوه ارائه خدمات و جبران خسارات این بیمه‌ها خود زخمی بر دردهای بیماران می‌افزاید.

افراد زیرپوشش بیمه‌های درمان پایه‌ای با پرداخت حق بیمه از خدمات سازمان‌های بیمه‌گری همچون تأمین اجتماعی و خدمات درمانی بهره‌مند می‌شوند و این سازمان‌ها از طریق مراکز ملکی، طرف قرارداد و پزشکان در اختیار یا طرف قرارداد خدمات درمانی را به افراد زیرپوشش ارائه می‌کنند؛ به دنبال آن، بیمه‌های تکمیلی نیز برای جبران هزینه‌های بیشتر درمانی با پوشش وسیع‌تر وارد میدان شده و به ازای دریافت حق بیمه، بخش دیگری از هزینه‌های بیماران را پرداخت می‌کنند، اما در مواردی انتظارات بیماران در این زمینه به طور کامل اجرا نمی‌شود و بیمه‌های تکمیلی یا هزینه‌ها را با تأخیر پرداخت می‌کنند و یا بخشی از آن را پرداخت و بقیه را به وعده دیگری موکول می‌کنند.

این مشکلات به دغدغه بخش قابل توجهی از بیمه شدگان استان یزد تبدیل شده است و یکی از قشرهایی که به شدت از وضعیت بیمه تکمیلی خود ناخرسند و نگران هستند، فرهنگیان و بخصوص بازنشستگان جامعه فرهنگی استان هستند.

در سال ۱۳۱۶ قانون بیمه در ایران به تصویب رسید و از سال ۱۳۲۹ شرکت‌های بیمه خصوصی نیز در ایران تأسیس شدند و در خرداد سال ۱۳۵۰ برای حمایت اتکایی از شرکت‌های بیمه داخلی، قانون تأسیس بیمه مرکزی به تصویب رسید و بنا بر آن بیمه مرکزی تأسیس شد.

بیمه‌های تکمیلی یا هزینه‌ها را با تأخیر پرداخت می‌کنند و یا بخشی از آن را پرداخت و بقیه را به وعده دیگری موکول می‌کنند

این روزها بیماران یزدی، دل پری از بیمه‌های تکمیلی دارند؛ مراکز درمانی خصوصی هم دیگر با برخی از این بیمه‌ها همکاری نمی‌کنند و دلیل آن را بدقولی بیمه‌های تکمیلی و تأخیر در پرداخت هزینه‌ها و بدهکار شدن مراکز درمانی اعلام می‌کنند.

بسیاری از بیمارانی که به مراکز درمانی خصوصی و بیمارستان‌های غیردولتی مراجعه می‌کنند، در زمینه استفاده از بیمه تکمیلی پاسخ عدم قرارداد می‌شنوند و مجبورند هزینه‌ها را پرداخت و با دریافت صورتحساب به شرکت بیمه تکمیلی طرف قرارداد مراجعه کنند تا پس از تأخیر و مراجعه چندین باره و حرص و جوش خوردن، هزینه‌های درمانی را دریافت کنند.

بیماران چه می‌گویند؟

یکی از بیماران مراجعه کننده به یکی از این مراکز درمانی به ایرنا گفت: امروز به مرکز درمانی در بلوار پاکنژاد یزد مراجعه کردم اما مسؤولان این مرکز درمانی می‌گویند باید هزینه‌ها را پرداخت کنی و بعد با اسنادی که ما به تو می‌دهیم از بیمه تکمیلی تحت پوشش خود دریافت کنی!

وی ادامه داد: این دسته از مراکز درمانی، هزینه‌ها را به صورت نقد می‌خواهند و این از توان ما که با هزار امید، زیر پوشش بیمه تکمیلی قرار گرفتیم خارج است.

یک فرهنگی بازنشسته هم گفت: بیمه‌های تکمیلی برای بیماران و بخصوص بازنشستگان، غوزبالاغوز شده است؛ هر نفر از اعضای خانواده بیمه‌گزار ماهانه قریب به ۳۰۰ هزار تومان از حقوق خود را پرداخت می‌کنند ولی فرانشیز پرداختی بابت حق ویزیت و خرید دارو حداقل هر نفر بیش از ۵۰۰ هزار تومان است.

محمد حسین صداقت افزود: بیمه شدگان فقط تماشاگر تبلیغات برخی بیمه‌ها می‌باشند که در کانالهای تلگرامی خود به دنبال پیداکردن سازمان یا ارگانی جهت بستن عقد قرارداد هستند.

وی خدمات برخی بیمه‌های تکمیلی را بیشتر در حد شعار دانست که دردی از بیمه شده را درمان نمی‌کند.

پزشکان، یک پای ثابت ناراضیان

یک پزشک فوق تخصص هم با بیان اینکه اغلب بیمارانی که به ما مراجعه می‌کنند از پرداختی‌های بیمه‌های تکمیلی ناراضی هستند، به ایرنا گفت: مجمع بیمارستان‌های خصوصی یزد دور هم نشستند و تصمیم گرفتند شماری از بیمه‌های تکمیلی را از چرخه درمان خود خارج کنند.

وی افزود: بیماران بعد از ۲۰ تا ۳۰ سال پرداخت حق بیمه، قادر به استفاده از بیمه‌های خود نیستند و باید هزینه‌ها را آزاد پرداخت کنند.

یک متخصص سونوگرافی هم به خبرنگار ایرنا گفت: من با ۲ بیمه تکمیلی قرارداد داشتم که به خواسته خودم نبود، بلکه به اصرار عامل بیمه مربوطه بود و به رغم چندین بار پیگیری از فرد مسؤول اسناد و پرداخت یکی از این بیمه‌ها در امور پزشکان (پاراکلینیک) در ماه اردیبهشت ۱۴۰۲ با دلار پنجاه هزار تومان، مطالبات ماه شهریور ۱۴۰۱ را با نرخ دلار ۳۰ هزار تومان تسویه کرده بودند.

وی ادامه داد: مطالبات من از این بیمه‌ها هر ماه فقط بین ۵ تا ۷ میلیون تومان بود اما ساعت‌ها پشت خط تلفن معطل می‌شدم و از وقت و زندگیم میزدم تا به دفتر آن بیمه بروم و آنچه را حق من بود را با خواهش و التماس دریافت کنم، عقد قرارداد من با این بیمه‌ها اشتباهی است که از کمی تجربگی خودم بود.

به گفته وی تأخیر طولانی در پرداخت مطالبات، پرداخت چند مرحله‌ای و نامنظم و از قلم افتادن برخی از اسناد از جمله مشکلات بیمه‌های تکمیلی است و در آخر هم پس از سفارش کردن چند بیمار و تماس با معاونت بیمه، مطالبات بنده تا اسفندماه را پرداخت کردند.

وی یادآور شد: با چنین سیستم آزار دهنده و غیر مطمئنی، چه کسی حاضر می‌شود با این دست از بیمه‌ها قرارداد ببندد؟

نارضایتی مراکز درمانی

مدیر یکی از بیمارستان‌های بزرگ خصوصی یزد نیز به خبرنگار ایرنا گفت: اکنون ١٩ بیمه تکمیلی درمان و ١٠ بانک و ٦ شرکت بزرگ معدنی در یزد و مرکز و جنوب کشور با این بیمارستان قرارداد مستقیم دارند.

وی با تأیید ایجاد مشکلاتی برای برخی بیماران در رابطه با بیمه‌های تکمیلی، اظهار داشت: در شرایط سخت تأمین تجهیزات، دارو و تعمیرات، بیمارستان‌ها حداکثر توان خود را مصروف ارائه خدمات در شأن همشهریان می‌نمایند و شایسته است کاستی‌های احتمالی را به دیده اغماض بنگرند.

رئیس یکی دیگر از بیمارستان‌های خصوصی یزد هم گفت: عملکرد برخی بیمه‌های تکمیلی موجب آزردگی بیماران مراجعه کننده شده است.

وی اظهار داشت: این دسته از بیمه‌ها حق بیمارستانها را به موقع پرداخت نمی‌کنند، اکنون ۵۷ میلیارد تومان از بیمه‌ها طلب داریم، با این وضعیت چگونه می‌توان بیمارستان را اداره کرد؟ گاهی مجبور می‌شویم بیمارستان را با اخذ وام اداره کنیم و با این وضعیت شاید به دیوان عدالت اداری شکایت ببریم.

وی ادامه داد: گاهی مجبوریم ماموری را به مراکز بیمه‌ای طرف قرارداد بفرستیم و با التماس بخواهیم هزینه‌ها را پرداخت کنند؛ بر اساس قانون، بیمه‌ها موظف هستند ۲ ماه بعد از ارسال صورت حساب، هزنیه ها را پرداخت کنند، قانونی که اجرا نمی‌شود.

یک پزشک فعال در یکی از بیمارستان‌های یزد هم گفت: وقتی بیمار به ضمانت بیمه تکمیلی، بیمارستان را ترک می‌کند، بیمه‌های تکمیلی بخش قابل توجهی از صورتحساب بیمار را پرداخت نمی‌کنند و بیمارستان هم دستش به جایی بند نیست.

این رئیس سابق یکی از مراکز درمانی دولتی استان یزد ادامه داد: این در حالیست که اگر بیمه شده مستقیماً به دفتر بیمه مراجعه کند پول او را پرداخت می‌کنند چون عدم پرداخت مساویست با نارضایتی بیماران و موجب فسخ قرارداد یک ارگان یا اداره با بیمه مورد نظر می‌شود.

وی افزود: من بارها در زمان مسوولیتم در بیمارستان مجبور به فسخ قرارداد با بیمه‌های تکمیلی از جهت کسوراتی شدم که از قبل به بیمارستان اعلام نمی‌کردند.

بیمه شدگان فقط تماشاگر تبلیغات برخی بیمه‌ها می‌باشند که در کانالهای تلگرامی خود به دنبال پیداکردن سازمان یا ارگانی جهت بستن عقد قرارداد هستند

یکی از مسؤولان حوزه بهداشت و درمان هم نارضایتی بیماران و مراکز درمانی از برخی بیمه‌های تکمیلی را تأیید کرد.

وی اظهار داشت: باید مسئولان این دسته از بیمه‌ها پاسخگو باشند که چه کاری کرده‌اند که برخی از بیمارستان‌ها قراردادشان را با آنها فسخ کردند؛ آنچه شنیده‌ایم مشکل طولانی شدن زمان پرداخت‌ها به مراکز درمانی است.

اما یکی دیگر از پیامدهای منفی تأخیر در پرداخت‌های بیماران (چه پرداخت به بیمارستان و چه به بیمار) که در لابلای صحبت‌های مسؤولان مراکز درمانی شنیده شد عدم مراجعه بیمار به مراکز درمانی خصوصی است که موجب کاهش مراجعات بیماران به این مراکز می‌شود و همین امر محل نارضایتی این دسته از مراکز درمانی است.

مراکز درمانی خصوصی، تمایلی به عقد قرارداد با شرکت‌های بیمه ندارند

اما معاون درمان دانشگاه علوم پزشکی یزد معتقد است: در این زمینه باید به نوع بیمه‌ها و وضعیت مفاد قراردادهای بیمه شدگان با بیمه‌های تکمیلی هم توجه داشت.

دکتر سید کاظم رضوی افزود: بعنوان مثال هزینه‌های پرداختی یکی از بیمه‌های تکمیلی که جمعیت زیادی و بخصوص سالمندان را تحت پوشش دارد بسیار بالاست و از این رو پرداخت‌های آن گاهی با تأخیر همراه است.

وی با بیان اینکه بعلت هزینه‌های بالای بیمارستان‌های خصوصی، این دسته از مراکز درمانی تمایل کمتری به عقد قرارداد با بیمه‌های تکمیلی دارند، تصریح کرد: در حال پیگیری و رفع این مشکل هستیم تا نواقص و کاستی‌ها را رفع یا به حداقل برسانیم تا بیمه‌ها و مراکز درمانی با هم تعامل خوبی داشته باشند.

وی ادامه داد: با توجه به شرایط فعلی بیمه‌ها، بخش خصوصی تمایل کمتری برای قرارداد دارد اما در مراکز درمانی دولتی چون هزینه‌ها کمتر است بیمه‌های تکمیلی هم بیشتر مایل هستند که با این بخش کار کنند و تعامل بیشتری با این بخش دارند.

وی اصل موضوع را خدمت به مردم و رضایت آنها دانست و یادآور شد: هزینه‌های بیمه‌های تکمیلی، سقف دارد و خارج آن را بیمه نمی‌تواند پرداخت کند و باید بیمار پرداخت کند؛ بیمه‌ها هم مشکلات خاص خود را دارند که باید مد نظر باشد.

وی از برگزاری جلسات منظم دانشگاه علوم پزشکی با بیمه‌های پایه و تکمیلی برای خدمت بهتر به مردم خبر داد و گفت: بیمه شده‌ها در زمان مراجعه به بیمارستانها سقف قراردادها را هم مد نظر داشته باشند و سپس اقدام کنند.

بیمارستان‌ها عجول، بیمه‌گرها دل سنگین؟

مسؤول یکی از شرکت‌های بیمه‌گر (تکمیلی) در استان یزد با تأیید مشکلات پرداختی از سوی برخی بیمه‌های تکمیلی در این استان گفت: برخی از این بیمه‌ها قراردادهای سنگین با شرکت‌ها و ارگان‌های پر جمعیت می‌بندند اما از عهده هزینه‌های ان بر نمی ایند.

به گفته وی همین امر موجب می‌شود تا به دلیل بالا بودن میزان خسارتها نتوانند هزینه‌های بیمارستان‌ها را به موقع پرداخت کنند.

وی ادامه داد: همچنین طبق قرارداد باید بیمه‌های تکمیلی یک ماه پس از پذیرش بیمار، اسناد او را به بیمه ارسال و بیمه باید ظرف یک ماه دیگر (مجموعاً ۲ ماه) هزینه‌ها را پرداخت کند اما بعلت مشکلات بانکی یا فن آوری یا مالی ممکن است این فرجه زمانی تا سه ماه هم طول بکشد.

وی یادآور شد: مراکز درمانی انتظار دارند بیمه‌های طرف قرارداد، ۸۰ درصد هزینه‌ها را فوری و نقدی پرداخت کنند اما بیمه گر معتقد است باید اسناد پزشکی بررسی و آنالیز شود و لذا امکان پرداخت فوری آن نیست.

تماس خبرنگار ایرنا با چند شرکت بیمه تکمیلی دیگر برای دریافت نظرات آنها بی نتیجه ماند و برخی هم اعلام کردند بدون هماهنگی با دفاتر مرکزی خود در تهران اجازه پاسخگویی ندارند.