تیغ مالیات «زیرمیزی» را جراحی می‌کند؟

وقتی صحبت از مالیات پزشکان می‌شود ذهن بسیاری به سمت خودداری مطب‌ها از دریافت حق ویزیت و سایر خدمات درمانی از طریق کارتخوان می‌رود؛ موضوعی که بسیاری در رسانه‌ها و شبکه‌های اجتماعی درباره آن نوشتند و گلایه کردند که به خاطر مالیات‌گریزی برخی پزشکان در حالی که خود رنجور یا همراهِ گرفتارِ بیمار بوده‌اند، برای تهیه پول نقد سرگردان شده‌اند.

به دنبال سوژگی مالیات‌گریزی این قبیل پزشکان، سازمان امور مالیاتی از برخورد جدی با این پدیده خبر داد. به گزارش «ایرنا» در ابتدای بهمن‌ماه پارسال، استقبال مردم از سامانه سوت‌زنی منجر شد تا اطلاعات مطب پزشکانی که از ارائه کارت‌خوان خودداری می کنند ثبت شود. در همین راستا، رئیس کل سازمان امور مالیاتی کشور با اشاره به استقبال بالای مردم از سامانه سوت‌زنی سازمان و دریافت تعداد قابل‌ملاحظه‌ای گزارش فرار مالیاتی از ارسال پیامک برای هزار و ۷۸۶ پزشک متخلف پس از محرز شدن فرار مالیاتی خبر داد.

در یکی از تازه‌ترین اظهارنظرهای رسمی در این باره، «هادی سبحانیان» رئیس سازمان مالیاتی در واکنش به مساله مالیات‌ستانی از پزشکان و تاثیر در مهاجرت آن‌ها، میانه مردادماه به «تسنیم» گفت: برای سازمان امور مالیاتی کشور هیچ رسته و شغلی متفاوت از رسته و شغل دیگری نیست اما اینکه به لحاظ مسائل اجتماعی و رسانه‌ای مواردی از مراجعه به مطب پزشکان مشاهده شده که بیماران را به پرداخت کارت به کارت یا پول نقد هدایت می‌کنند برای مردم حائز اهمیت شده است. این مقوله‌ای مجزا است و در عین حال مالیاتی‌ستانی از اصناف توسط سازمان مالیاتی کشور متفاوت نیست.

برای مسائل مربوط به پزشکان از مهاجرتشان تا پدیده زیرمیزی‌بگیری راه حل‌های متنوعی ارائه شده است؛ از واردات پزشک و دندانپزشک از افغانستان و پاکستان تا تغییر تعرفه‌ای پزشکی و ...

معاون وزیر اقتصاد تصریح کرد: اتفاقا پزشکان جزو صنوفی هستند که بیشترین مالیات را نسبت به سایر رسته‌ها پرداخت می‌کنند و البته میزان مالیات پرداختی پزشکان در سال عدد بالایی نیست و به طور متوسط هر پزشک حدود ۳۰ میلیون تومان در سال مالیات پرداخت می‌کند.

ورای مساله مالیات‌گیری از پزشکان که تنها مبنای وضع و محاسبه آن مبالغی است که از سوی بیمه‌ها یا از طریق کارتخوان‌های متصل به حساب‌های اعلانی واریز می‌شود، رسته‌های مختلف حوزه سلامت و پزشکان درآمدهایی خاص خود دارند که برای جراحی پدیده «زیرمیزی» تبدیل به عرفی گریزناپذیر پیش روی بسیاری از بیماران شده است.

زیرمیزی از بیمارستان‌های دولتی تا خصوصی

جراحان زیرمیزی‌بگیر از جراح عمومی گرفته تا متخصصان جراحی برای عملی که انجام می‌دهند تعرفه خاص خود را وضع کرده‌اند که بسته به کَرَم خودشان یا وضعیت مالی بیمار قدری بالا و پایین می‌شود.

همراه یک بیمار سرطانی که کلیه و روده‌اش درگیر شده به پژوهشگر ایرنا می‌گوید: بعد از پرس‌وجوهای زیاد به متخصصی رسیدیم که از حاذق بودنش اطمینان حاصل کردیم؛ جراحی که در بیمارستان خصوصی مهراد عمل می‌کند اما مشکل این بود که این بیمارستان هزینه‌های عمل را به ما حدود ۲۰۰ میلیون تومان اعلام کرد. علاوه بر آن، مجبور بودیم به دلیل نبود امکانات پرتودرمانی و شیمی‌درمانی و ... درمان بیمار سرطانی‌مان را در مراکز دیگر دنبال کنیم.

این همراه بیمار ادامه می‌دهد: با توجه به بالا بودن هزینه‌ها با این پیشنهاد مواجه شدیم که عمل در بیمارستان دولتی لبافی نژاد انجام شود اما برای این که خودش بالای سر عمل باشد و آن را به سرانجام برساند، قرار شد ۷۰ تا ۸۰ میلیون تومان زیرمیزی پرداخت کنیم و ابتدای کار هزینه‌های این بیمارستان دولتی را هم به ما نزدیک ۲۰ میلیون تومان اعلام کردند.

با توجه به فراوانی این دست آمد و شدها بین بیمارستان‌های خصوصی و دولتی، تصور غالب این است که پدیده زیرمیزی مختص پزشکانی است که در مراکز دولتی نسخه‌پیچی و جراحی می‌کنند حال آن که یکی از خبرنگاران ایرنا از تجربه خود در پرداخت زیرمیزی در بیمارستان‌های خصوصی چنین می‌گوید: زیرمیزی که بیمارستان خصوصی و دولتی ندارد. دکتری که کاسب است برایش فرقی نمی کند، فقط می‌خواهد پول بگیرد.

به گفته این همراه بیمار، مادر من اردیبهشت امسال در بیمارستان بهمن عمل تعویض مفصل زانو انجام داد. کل هزینه ۷۰ میلیون بود ولی دکتر گفت من از همه مریض‌ها پول می گیرم. چون خواهرم و همسرش جزو کادر درمان بودند، دکتر گفت شما هر مبلغی که دوست دارید برای «شیرینی» واریز کنید که با پنج میلیون تومان قضیه ختم شد. گفتیم ما بیمه تکمیلی هستیم -که بیمارستان بهمن هم طرفِ همین بیمه تکمیلی بود- ولی دکتر گفت من اصلا با بیمه‌ها کار نمی‌کنم، من پول را یک‌جا می‌گیرم، به شما نامه می‌دهم بروید بیمه و از خود بیمه پول بگیرید.

این خبرنگار می‌افزاید: این پزشک در بیمارستان میلاد هم جراحی می کند، ولی باید در نوبت بمانی. مثلا اگر مریض امروز مراجعه کند، آن‌قدر او را برای آزمایش و عکس و مشاوره‌های مختلف می فرستند که پروسه درمان تقریبا یک سال طول می‌کشد. ما در بیمارستان خصوصی معطلی زیاد نداشتیم. از زمان مراجعه به پزشک تا عمل، تقریبا دو ماه زمان برد. در فرایند درمان اگر سر موقع مریض را برای ویزیت نبرید، این جراح چنان دادی سر همراه مریض می‌زند که بیماران منتظر در نوبت وحشت می‌کنند. فقط دارد بازار گرمی می‌کند که همراه مریض مجبور شود مریضش را هر ماه بیاورد. چون مادرم خانه‌اش تا تهران دور بود قدری دیرتر از موعد رفتیم، کلی داد و بیداد کرد و گفت پا ورم کرده باید همین الان عکس بگیرید، ممکن است عفونت کرده باشد و دوباره نیاز به جراحی داشته باشد.

جراحان چه می‌گویند؟

پژوهشگر ایرنا برای شنیدن پاسخ پزشکان در خصوص چرایی دریافت زیرمیزی و چند و چون آن تلاش کرد با چند متخصص جراحی گفت‌وگوهایی داشته باشد که با امتناع و خودداری آنان از گفت‌وگو مواجه شد.

چالش‌های بیمه‌ای، مشکلاتی مانند مالیات‌گریزی و پدیده زیرمیزی در کنار نظارت ناکافی بر فعالیت پزشکان و بحث رسیدگی به تخلفاتشان دور باطلی را تشکیل داده که نیاز دارد دستگاه‌های نظارتی در کنار قانونگذار با سازمان امور مالیاتی و وزارت بهداشت و درمان نسبت به رفع آن اقداماتی اساسی را تدارک ببینند

در نهایت یک متخصص جراحی به شرط فاش نشدن نامش حاضر به مصاحبه‌ای شد که در ادامه مشروح آن را می‌خوانیم:

وی در ابتدا با اشاره به اینکه حق‌العمل یا تعرفه انجام خدمت پزشکی در سراسر دنیا با ضریب مشخصی به نام «ضریبK» تعیین می‌شود، این ضریب را در کشور کمتر از حق‌العمل واقعی جراحان دانست و گفت: مثلا حق‌العمل عمل سزارین در بیمارستان دولتی برای یک پزشک حدود ۳۰۰ هزار تومان یعنی مبلغی بسیار ناچیز است. فکر کنید یک پزشک هفت سال برای دریافت رتبه پزشک عمومی درس خوانده، با چه مشقتی قبول شده، چهار سال طرح گذرانده، چهار سال تخصص گرفته، حالا بعد از ۵۰ سالگی با این همه تجربه می‌خواهد ریسک بازکردن شکم یک خانم را قبول کند که ریسک کمی نیست، چون هزار اتفاق ممکن است برای مادر و نوزاد بیافتد و در قبالش فقط ۲۰۰ تا ۳۰۰ هزار تومان دستمزد بگیرد. خوب می‌دانیم که یک ناخن‌کار بیشتر از این می‌گیرد. بنابراین اگر قرار باشد جراحان برای خودشان نرخی را درنظر نگیرند و با نرخ دولتی کار کنند و زیرمیزی نگیرند، زیر بار چنین عملی نمی‌روند.

مثلا عمل ستون فقرات عمل بسیار پرریسکی است که پزشک باید در اتاق عمل هشت ساعت سرپا بماند، چنین عملی نیازمند سال‌ها مهارت، دانش و تجربه است. کدام یک از ما می‌توانیم در اتاق عمل هشت ساعت سرپا بمانیم؟ مساله دیگر این که میان جراحان کسانی هستند که کارشان از بقیه بهتر است. حتی وقتی می‌خواهیم ساختمانی بسازیم، یک بنّا هست متری ۵۰ هزار تومان می‌گیرد، یک بنای دیگر به‌خاطر مهارتش ۵۰۰ تومان می‌گیرد. بنای دوم نان مهارتش را می‌خورد. مثال دیگر این که شما به طلافروشی می‌روید، حاضر هستید طلایی با کارمزد بالاتر را بخرید چون رویش کار بیشتری انجام شده و قیمتش با طلای خام فرق دارد.

نسخه یک جراح برای حل مشکل زیرمیزی

به گفته این متخصص جراحی، در همه کشورهای دنیا بیمه وجود دارد و بیمه بر اساس ضریب K حق کارانه پزشک را پرداخت می‌کند. حق‌الزحمه پزشک بلافاصله بعد از ارائه خدمات پزشکی به حساب پزشک واریز می‌شود. یعنی چون شما بیمه پرداخت می‌کنی، پزشک هم بر اساس مدرک و مهارت و سابقه پزشکی اش دستمزدش مشخص است و در همه دنیا این ضریب لحاظ می‌شود و چون سیستم پزشکی ما بر اساس سیستم پزشکی آمریکا است، این ضرایب کاملا مشخص است. منتها پزشکان آمریکایی به دلار این دستمزد را می‌گیرند ولی پزشکان در ایران به ریال.

بیمه‌ها دارند از ما پول می‌گیرند ولی وقتی بسیاری از عمل‌های جراحی‌ها را تحت پوشش قرار نمی‌دهند، مثلا می‌گویند این عمل مثلا سزارین تحت پوشش نیست. یا پرداخت بسیاری از بیمه‌ها با مشکلاتی مواجه است، می‌گویند شخص خودش هزینه‌ها را پرداخت کند، بعد از عمل مدارک پزشکیش را به بیمه ارائه کند تا بیمه چند ماه بعد پول را به او پس دهد. این چالش‌ها از نظر رسیدگی بیمه‌ها به بیماران بود.

در بخش مربوط به پزشک اما خیلی از پزشکان حتی دفترچه را هم قبول نمی‌کنند و نرخ را خودشان اعمال می‌کنند، چرا؟ چون بیمه پول پزشک را یک سال و نیم یا حداقل یک سال بعد پرداخت می‌کند. دلاری که پارسال این موقع ۲۵ یا ۳۰ تومن بوده، الان چهل و چند هزار تومان شده، بنابراین ارزش این پول تا حالا نصف شده. اگر قرار بود پزشکی پارسال ۱۰۰ میلیون دریافت کند، الان ارزش پولش نصف شده است.

بنابراین جراحان هم حق دارند که به این روش کار نکنند. در واقع این نابسامانی بیش از اینکه به پزشک مربوط باشد، به بیمه‌ها مربوط می‌شود. اگر بخواهد به پزشک هم بیش از این فشار بیاید، پزشک مهاجرت می‌کند و می‌رود بخاطر اینکه پزشکان در کشورهای دیگر بابت همین خدماتی که اینجا ارائه می‌دهند، دارند ده‌ها برابر دستمزد می‌گیرند، ضمن اینکه اینهمه فشار اجتماعی و بی‌ثباتی اقتصادی را هم نمی ‌خواهد تحمل کنند.

پزشک آدمی است که مهارت دارد، ما هم مجبوریم بابت مهارت، پول بپردازیم. نمی‌شود یک کسی بیاید و مثلا نخبه جامعه باشد و پتانسیل این را داشته باشد که سال‌ها زحمت بکشد درس بخواند و مهارت سخت و حساسی را یاد بگیرد، ولی حقش پرداخت نشود؛ مهارتی که از عهده خیلی از ماها خارج است ولی او توانسته، زحمت کشیده و الان دارد انجام می‌دهد در حالی که می‌توانست دلالی کند و پولدار بشود.

مساله دیگر بحث مسئولیت است یعنی اگر بیمار در یک عمل فوت کند یا مشکلی برایش پیش بیاید، نظام پزشکی این پزشک را می‌خواهد و باید دیه پرداخت کند. اکثر این پزشکان به موازات کارشان سرمایه‌گذاری‌هایی دارند. یعنی محتاج این پول نیستند ولی وقتی که دارند زحمت می‌کشند و هشت ساعت در اتاق عمل می‌ایستد، خوب قاعدتا باید دستمزدش را هم بگیرند.

از دید بسیاری از جراحان، حق‌العمل یا تعرفه انجام خدمت پزشکی در کشور با میزان واقعی آن فاصله دارد ضمن این که بحث مسئولیت عمل جراحی بر کار آنان سنگینی می‌کند

پزشک می‌بیند در کشور مجاور با همین کار، با همین میزان فعالیت و با همین تخصص، می‌تواند ده برابر درآمد و آسایش و رفاه بیشتر داشته باشد کما اینکه امسال موج وحشتناکی از مهاجرت نیروهای متخصص پزشکان و پرستاران را داشتیم. کافی است آیلتس بگیرند و بروند آمریکا یا امارات. امارات خیلی از پزشکان را جذب کرد.

مساله این است که سال‌ها تصمیم‌سازان حوزه سلامت از این وضعیت مطلع بوده‌اند و عملا کاری انجام نداده‌اند چون تصورشان این بوده اگر بخواهند به این نیروها بیش از این فشار بیاورد، همه‌شان می‌روند یا می‌گویند من عمل نمی‌کنم.

چاره واقعی چیست؟

برای مسائل مربوط به پزشکان از مهاجرتشان تا پدیده زیرمیزی‌بگیری راه حل‌های متنوعی ارائه شده است؛ از واردات پزشک و دندانپزشک از افغانستان و پاکستان تا تغییر تعرفه‌ای پزشکی و ... .

از نگاه بسیاری از ناظران و خودِ پزشکان، تعرفه‌های فعلی با واقعیات امروز کشور همخوانی ندارد. از سوی دیگر تغییر تعرفه‌ها در سال‌های گذشته و به ویژه در جریان طرح «بیمه سلامت» که بزرگترین دستاورد دولت سابق در حوزه داخلی عنوان می‌شد بارها جنجال‌برانگیز شده و انتقادات متعددی را به دنبال داشته است. برخی رسانه‌ها در آن مقطع نوشتند افزایش ناگهانی تعداد بیمه‌شدگان، همزمان با افزایش ۴۰ تا ۳۰۰ درصدی تعرفه های پزشکی، سازمان های بیمه‌گر دولتی و خصوصی را با بحران روبرو می‌کند و مستقیما بر توانایی و تمایل شبکه بهداشت در ارائه خدمات و بستن قرارداد با بیمه‌گران تاثیر منفی می گذارد.

به این ترتیب می‌توان گفت که چالش‌های بیمه‌ای، مشکلاتی مانند مالیات‌گریزی و پدیده زیرمیزی در کنار نظارت ناکافی بر فعالیت پزشکان و بحث رسیدگی به تخلفاتی که از آن یاد شده دور باطلی را تشکیل داده که نیاز دارد دستگاه‌های نظارتی در کنار قانونگذار با سازمان امور مالیاتی و وزارت بهداشت و درمان نسبت به رفع آن اقداماتی اساسی را تدارک ببینند زیرا زیر پوست بسیاری از شهرها، هزاران خانواده به خاطر هزینه‌هایی چون زیرمیزی که بر بار تامین دارو و نگهداری بیمار و ... می‌افزاید، اقتصاد و معیشتشان بی‌صدا به سوی فروپاشی می‌رود.

در این میان شاید بتوان چاره‌ای را جست که از طریق مالیات‌ستانی از درآمد شفاف پزشکان، بیمه‌گرها تقویت شوند تا هم بار بیشتری از شانه بیماران بردارند و هم پدیده‌هایی مانند زیرمیزی از حوزه سلامت پاک شود.