اما و اگرهای بیمه‌های تکمیلی، برای کاهش دغدغه‌های مردم  

به گزارش خبرنگار ایرنا، در سیستم ارائه خدمات درمانی کشور افراد زیر پوشش بیمه درمان پایه‌ای قرار می‌گیرند بدینصورت که با پرداخت حق بیمه از خدمات سازمان‌های بیمه‌گری همچون تأمین اجتماعی و خدمات درمانی بهره‌مند می‌شوند و این سازمان‌ها از طریق مراکز ملکی یا طرف قرارداد و پزشکان در اختیار و طرف قرارداد خود خدمات درمانی به افراد زیر پوشش خود ارائه می‌کنند.

به جز این بیمه درمانی پایه، بیمه مکمل یا تکمیلی برای جبران هزینه‌های بیشتر درمانی با پوشش وسیع‌تر به عرصه آمد وشرکت‌های خصوصی بیمه‌گر بازای دریافت حق بیمه با پرداخت خسارت درمان، پرداخت‌کننده بخش دیگری از  هزینه‌ها هستند.

جمعی از افراد زیر پوشش بیمه‌های تکمیلی در گفت و گو با خبرنگار ایرنا مدعی هستند در حالی هزینه بیمه تکمیلی پرداخت می‌کنند و یا از حقوقشان کم می شود که برای دریافت این هزینه‌ها از بیمه‌های مکمل با موانعی مختلفی مواجه هستند که برخی مواقع به نتیجه مورد نظر هم دست پیدا نمی کنند.

آنان معتقدند با وجود اینکه هزینه‌های بیمه مکمل را به موقع به حساب شرکت‌های بیمه‌گر خصوصی پرداخت می‌کنند اما در زمان بازپرداخت خسارت ها اما و اگرها، تبصره و ماده های پرشماری به آنها زده می شود.

فاطمه که کارمند یکی از ادارات مازندران است از طریق سازمان مربوطه اش زیر پوشش یکی از شرکت های بیمه تکمیلی قرار دارد، می گوید: ماهانه حدود یکصد هزار تومان به عنوان حق بیمه مکمل از فیش حقوقی‌اش کسر می‌شود و به حساب شرکت بیمه‌ای مورد نظر واریز می‌شود.

وی به موضوع اخیر درمانی خود در زمینه عصب‌کشی و پرکردن دندان اشاره کرد و ادامه داد: قبل از انجام این کار با کارشناس پرداخت خسارت بیمه درمان این شرکت تماس گرفتم و درباره مدارک مورد نظر برای این منظور پرس و جو کردم.

این بانوی ساروی عنوان کرد: تمام خواسته های شرکت مورد نظر درباره مدارک مورد نیاز را تهیه و به مجموعه تحویل دادم و بعد از گذشت چند هفته طی تماس تلفنی عنوان شد که مدارک را تحویل بگیرم و به موسسه ای که زیر مجموعه این شرکت بیمه گر است تحویل بدهم تا هزینه خسارت پرداخت شود.

وی ادامه داد:پس از گذشت یک ماه و چند بار رفت و امد به موسسه در حالی که امید به دریافت خسارت داشتم تمام کارها بی نتیجه مانده و عملا باید از نو کار دریافت خسارت را پیگیری کنم.

 فاطمه افزود: تعجب تر از این که کارشناس مربوطه بیمه تکمیلی فوق اطلاعاتی  از موسسه مافوق خود نداشت.

  به گفته این بیمه شده تکمیلی، در حالیکه فرد بیمار و یا خانواده او این وقت و یا انرژی را ندارد که در خصوص این مسائل پیگیری بکند و حتی حاضر است از خِیر دریافت خسارت از سازمان بیمه‌گر بگذرد.

حسن مسلمی شاغل در یکی از کارخانه های لبنی مازندران است و درباره بیمه مکمل خود گفت: بعد از 10 سال بیمه تکمیلی کارخانه تغییر کرد و از ابتدای امسال زیر پوشش شرکت بیمه دیگری قرار گرفتیم.

وی افزود: با وجود اینکه سقف قرارداد با این شرکت جدید همانند شرکت قبلی است اما درخواست و یا بقولی فرمول‌های خاصی را شرکت جدید ارائه می کند در حالیکه اینها مجموعه‌های بیمه مکمل هستند و مطمئنا زیر نظر یک مجموعه واحد فعالیت ها و چهارچوب های آنها مشخص می شود.  

مسلمی ادامه داد: اما در کمال تعجب شرکت بیمه جدید مدارک فراتر از مدارک بیمه قبلی مطالبه می کند و در پاسخ به اینکه چرا این تفاوت در فعالیت 2 شرکت وجود دارد، عنوان می کنند که هر شرکت بیمه ساز و کار خود را دارد.

وی عنوان کرد: در حالیکه من یا فرد دیگری که می خواهد از خدمات بیمه تکمیلی استفاده بکند آنهم در زمانی که بیماری به سراغش آمده است بدنبال رسیدن زودتر به نتیجه یا همان دریافت خدمات با قیمت مناسب است.

به گفته مسلمی در حالیکه با داشتن یک برنامه مدون در روند فعالیت این نوع بیمه ها می توان از دردسرهای مشتریان خود بکاهند و مشتریان نیز راضی شوند.  

یک کارمند ساروی نیز در گفت وگو با ایرنا گفت: بیمه‌های تکمیلی در پرداخت خسارت به انحای مختلف تشکیک می کنند و عملا بخشی از خسارت را پرداخت نمی‌کنند که این مساله در پرداخت هزینه های دندانپزشکی و دارو بیشتر مصداق دارد.

وی یک پروسه دیگر درد سراور برای بیمه‌های تکمیلی به موسسات درمانی طرف قرارداد با این بیمه ها عنوان کرد که بیماران ناچار هستند یک بروکراسی اداری پیچیده را طی کنند تا از خدمات واحدهای درمانی به صورت مجانی بهره مند شوند.

تاریخچه بیمه ها در کشور 

در سال 1316 قانون بیمه در ایران به تصویب رسید و از سال 1329 شرکت های بیمه خصوصی نیز در ایران تأسیس شدند و در خرداد سال 1350 برای حمایت اتکایی از شرکت های بیمه داخلی، قانون تأسیس بیمه مرکزی به تصویب رسید و بنا بر آن بیمه مرکزی تأسیس شد .

براساس اطلاعات مندرج در سایت سندیکای بیمه گران ایران در حال حاضر حدود 30 شرکت در این زمینه در کشور فعالیت می کنند.

عدم آگاهی عامل تعارض میان بیمه شوندگان و بیمه گذاران

رئیس سندیکای بیمه گران استان مازندران تعداد شرکت های بیمه تجاری فعال در این استان را 22 شرکت عنوان کرد و گفت : این شرکت ها پرداخت خسارت بیمه ای از قبیل درمان را انجام می دهند.

بهرام دارایی در گفت و گو با خبرنگار ایرنا افزود : براساس میزان تعرفه بیمه ای که پرداخت می شود هزینه خدمات به افراد زیر پوشش پرداخت می شود.

وی ادامه داد : پزشک ویزیتی را به عنوان مبلغ دریافتی از بیمار درج می کند که قیمت هزینه مصوب برای پرداخت از سوی بیمه تکمیلی متفاوت است.

رئیس سندیکای بیمه گران مازندران متناسب با قرارداد فی مابین شرکت های بیمه گذار و بیمه شوندگان هزینه ها به آنها پرداخت می شود و خارج از چهارچوب مصوبه ها نمی توان اقدامی انجام داد.

وی از عدم آگاهی بیمه شدگان در خصوص سقف قرارداد و هزینه خدماتی که به آنها پرداخت می شود به عنوان اصلی ترین عامل در ایجاد اینگونه تعارضات دانست.

دارایی گفت: سازمان ها و نهادها با عقد قرارداد با شرکت های بیمه گر سقف و میزان تعهد را مشخص می کنند و براساس این سقف تعهد، بیمه شوندگان هزینه های خود را می توانند دریافت بکنند.

وی افزود: اما در این روند اطلاع رسانی، یا از سوی فرد و یا از سوی سازمان ها در ابلاغ به زیر مجموعه ها احیانا قصوری صورت می گیرد که بدینصورت و طی این همه سال باز هم مواردی از این عدم آگاهی ها مشاهده می شود.

رئیس سندیکای بیمه گران استان مازندران اطلاع رسانی مناسب در این زمینه را راهکاری برای رفع مشکلات و مسائل بیمه شوندگان دانست.

2096/1899