چالش های عرضه داروخانه ای داروهای مرتبط با درمان اختلال مصرف مواد افیونی

به گزارش گروه تحلیل، تفسیر و پژوهش های خبری، از حدود ۳۰ سال قبل در جهان و ۲۰ سال قبل در کشور ما نگرشی جدید به این بیماری روانپزشکی ایجاد گردید. در این نگرش علمی هدف فقط درمان این اختلال نیست، بلکه مانند برخورد با هر بیماری مزمن دیگری تلاش می­ کند که عوارض و خطرات این مشکل را کم کند و با «کاهش آسیب» هزینه ­های مختلف آن را در جامعه کاهش دهد. درمان با داروهای مخدر از جمله متادون یکی از اقدامات کاملاً علمی است که خوشبختانه در کشور ما شروع و توسعه یافته است. درمان­ های واجد این داروها که توسط بیش از هفت هزار مرکز خصوصی درمان اعتیاد در کشور ارایه می ­شوند، توانسته فواید بی­ شمار بهداشتی و اقتصادی در کشور به همراه داشته باشد و بر اساس شواهد مختلف بسیاری از بیماران را درمان یا حداقل آسیب ناشی از مصرف مواد را به شدت کاهش دهند.

مشکلی که با سیاست­ های کاهش آسیب در بسیاری از کشورهای جهان موجود است این است که خود بر علیه خود عمل می ­کند! این بدان معنی است که عموماً زمانی کشورها اقدام به اعمال این سیاست می­ کنند که میزان خطرات ناشی از مصرف مواد خطرناک افزایش یافته باشد. اما مساله ­ای که موجود است این است که عموماً پس از یک دهه که این سیاست ­ها به خوبی توانستند عوارض را کاهش دهند، اولویت مساله کاهش یافته و با تغییر مسوولان به کلی به فراموشی سپرده می­ شوند؛ تا جایی که بسیاری از افراد احساس می ­کنند صرف این هزینه ها دیگر ضرورتی ندارند 

و تلاش می­ کنند از اولویت برنامه ­های خود خارج کنند. متاسفانه یا خوشبختانه کشور ما در این مرحله است. در این مرحله وظیفه کارشناسان و صاحبنظران آن است که بر ابقای سیاست ­های کاهش آسیب اصرار نمایند و مسوولان را بر حمایت از آن متقاعد نمایند. متن زیر تلاشی دیگر در انجام این وظیفه ملی است:

ساختار اصلی مبتنی بر علم درمان اعتیاد و کاهش آسیب­های آن در کشور ما مراکز درمان اعتیاد سرپایی می­ باشند که عموماً مجهز به پزشک دوره ­دیده اعتیاد، روانشناس دوره­دیده، پرستار، و داروهای مخدری متادون، بوپرنورفین، و گاه تینکچر اوپیوم می­باشند.

قاعده این است که در این مراکز خدمات مختلف درمانی همراه با ویزیت منظم و گاه روزانه انجام پذیرد و در کنار خدمات بازتوانی به افرادی که از نظر طبی لازم است داروی مخدر مصرف کنند، این داروها ارایه گردند.

اخیراً در ستاد مبارزه با مواد مخدر دستورالعملی مبنی بر جدا کردن قسمت درمان و توزیع دارو و واگذاری داروی متادون به داروخانه مصوب و به امضای رئیس محترم جمهوری اسلامی ایران رسیده است. ظاهراً نگرانی افزایش مصرف داروهای مخدر در کشور و نشت غیرقانونی این داروها منجر به طرح واگذاری توزیع داروهای مخدر به بیماران از طریق داروخانه­ ها شده است. این طرح می ­تواند مشکلات و چالش ­هایی ایجاد کندکه در ادامه به آنها پرداخته می­ شود:

نگرش نادرست دارو محور تشدید یا به کلی جایگزین نگرش درمان­ محور می ­شود

یکی از نگرش ­های بسیار شایع به درمان اعتیاد در نظر گرفتن درمانگر به مثابه عابربانک است! این نگرش که درمانگر فردی است که با پرداخت هزینه و ارایه کارت شناسایی دارویی را ارایه می کند که منجر به بهبودی می­ گردد هم در بیماران، هم اعضای خانواده آنان، هم درمانگران و هم مسوولان دیده می ­شود. اما واقعیت این است که درمان اختلال مصرف مواد افیونی فقط زمانی می­ تواند منجر به بهبود طولانی ­مدت وضعیت بیماران شود که علاوه بر دارو، مشاوره و خدمات روان­شناختی و حمایت ­های اجتماعی به بیمار برای بازگشت به اجتماع و دستیابی به سبک زندگی سالم ارایه گردد. البته این به این معنی نیست که این خدمات در حال حاضر به صورت کامل ارائه می ­شود و مراکز موجود کم و بیش نواقصی در ارایه خدمات غیردارویی دارند. یکی از خصوصیات افراد مصرف ­کننده مواد این است که همواره اصرار دارند از کوتاه­ترین و ساده­ ترین مسیر موجود به "بهبودی" دست یابند. به همین دلیل عموماً به مصرف دارو که روش راحت ­تری برای کنترل علایم است اصرار می ورزند و از حضور فعال طولانی­مدت برای یادگیری و تغییر سبک زندگی اجتناب می ­ورزند. این افراد اگر قرار باشد بین این دو یکی را انتخاب کنند عموماً دارو را انتخاب می ­نمایند و در صورتی که این دو خدمت در دوجایگاه جداگانه ارایه شوند انتظار می­ رود به قیمت قربانی شدن درمان ­های غیردارویی که درمان اصلی موجود برای بهبود اعتیاد است تمام شوند. وجود دارو در مراکز نه تنها موجب راحتی بیماران و جذب بیشتر آنها به درمان می­گردد، بلکه ابزاری است تا بیماران به بهانه دریافت آن بتوانند از سایر خدمات بازتوانی بهره ­مند شوند. از آنجایی که مراجعان این مراکز فقط بیماران مصرف­کننده مواد هستند، این مراجعان  نگرانی کمتری از بابت مخدوش شدن محرمانگی در مقایسه با مکان­های عمومی­تر مانند داروخانه دارند.

نشت داروهای اعتیادآور از داروخانه­ ها بیشتر خواهد بود.

یکی از دغدغه های  مسوولان نشت داروی مخدر به بازار غیرقانونی است. نویسنده این مقاله معتقد نیست که نشت متادون اتفاقی بی­ خطر است و نهایتاً متادون به دست فرد مصرف­کننده خواهد رسید. لازم است برای مدیریت نشت تدبیری اندیشیده شود. اما همانطور که نویسنده این مقاله مسوولیت نشت متادون را به صورت کامل به گردن درمانگران اعتیاد نمی ­اندازد، به هیچ وجه اعتقاد ندارد که گستردگی مصرف داروهایی مانند ترامادول در جامعه صرفاً به دلیل تخلف همکاران داروساز است.   مسوولان مربوطه گاه می­خواهند مشکلی که در یک سطح وجود دارد را در سطح دیگری حل نمایند. این روند را با جابجایی مداوم مدیران در یک حوزه شاهد بوده ­ایم که در بسیاری از موارد هرگز منتج به حل مساله نشده است. نتیجه آن این خواهد بود که نه تنها مشکل حل نمی­ شود، بلکه ممکن است هر بار در حل مساله مشکلی دیگر به مشکلات اضافه گردد. مشکل استفاده نابجا از دارو یا هر اقدام پزشکی از تجویز متادون گرفته تا تجویز نابجای ویتامین­ ها، پروتئین­ ها و آنتی­بیوتیک ­ها و حتی اقدامات دیگر درمانی مانند انجام زایمان سزارین غیرلازم تصویربرداری غیرضروری با MRI یا حتی جراحی­ های زیبایی و غیره یک مشکل در ساختار درمان در کشور ماست که با اقدامات عام­ گرایانه اتهام به پزشکان، دندانپزشکان و داروسازان و جابجایی وظایف بین آنها بهبود نخواهد یافت.

 اگر مسوولان مربوطه تمایل دارند به درستی مساله درمان کشور را بهبود دهند لازم است در ابتدا سوال را به درستی مشخص کنند، چرا که فرافکنی مشکلات به یک گروه نمی­ تواند حلال مشکلات ساختار درمان کشور باشد. مساله کنترل نشت متادون هم از این قاعده عمومی درمان در کشور مستثنی نیست. در مورد داروی مخدری مانند متادون موجود در مراکز در همه جای دنیا از ۱۸ تا بیش از ۸۰ درصد (به طور متوسط ۳۰ درصد) دارو به بازار سیاه نشت می­ کند. بر اساس اذعان صریح مدیرکل محترم آموزش و پژوهش ستاد مبارزه با مواد مخدر فقط یک و نیم درصد متادون موجود در بازار سیاه کشور از مراکز درمان اعتیاد است. واگذاری عرضه داروی بیماران به داروخانه­ ها هرچند از نظر اقلیتی از درمانگران که از اتهام نشت دارو به ستوه آمده ­اند اقدام مثبتی است و می­ تواند از طریق حذف انگ داروفروشی از درمان­گران باعث اعاده حیثیت از آنها شود؛ اما با توجه به نبود شرایط لازم می­ تواند میزان نشت دارو را بیشترکند. تجارب ناموفق توزیع داروهایی مانند ترامادول، زولپیدم، ریتالین، و غیره از داروخانه ­ها پیشنهاد می­ کند که واگذاری عرضه داروهای آگونیست اُپیوئیدی مورد استفاده در درمان اعتیاد به داروخانه­ ها ممکن است باری از مشکلات فعلی برنامه درمان و کاهش آسیب اعتیاد در کشور کم نکرده بلکه وضعیت را غامض­ تر نماید و حتی کشور را با سونامی مصرف و مسمومیت داروهای مخدر مواجه کند.   

طرح­ های قبلی ارایه داروهای مخدر از طریق داروخانه­ ها با شکست مواجه بودند

اولین تجربه واگذاری عرضه مستقیم داروهای آگونیست از طریق داروخانه­ ها توزیع کوپنی تریاک در داروخانه­ ها قبل از انقلاب از سال ۱۳۴۸ است که عدم­ موفقیت آن منجر به محدود شدن برنامه شده بود. پس از انقلاب ارایه داروهای مخدر در برنامه کاهش آسیب فعلی در سال ۱۳۸۱ در ابتدا از از طریق داروخانه ­ها شروع شده بود. اما آن طرح در مدت کمتر از دو سال به دلیل عدم تمایل همکاران داروساز در انجام آن و عملی نبودن روند موجود به شکست مواجه شد و مسوولان وقت تصمیم گرفتند مانند اکثر نقاط جهان، ارایه داروی متادون را به خود مراکز واگذار نمایند. این طرح مجدداً در سال قبل در استان قم پایلوت شده و شواهد حکایت از ناموفقبودن آن دارد. یکی از دلایل عدم تمایل داروخانه­ ها به ارایه داروی مخدر به بیماران معتاد این است که افراد معتاد به واسطه تغییرات شخصیت ناشی از مصرف طولانی­ مدت مواد و نوسانات هیجانی که در اثر مصرف یا تعویق مصرف مواد دارند، جزو بیماران بسیار سخت و شدید روانپزشکی محسوب می ­شوند. مدیریت بیمار دچار علایم محرومیت (خماری) که عموماً عصبی و پرخاشگر است برای افراد کم­ تجربه بسیار مشکل و گاه برای خود فرد و سیستم درمانی آسیب­ زاست.

مرحله ابتدایی شروع دارو نیاز به بررسی لحظه به لحظه پزشک و دسترسی به وسایل احیا دارد

درمان با داروهای مخدر از چند مرحله تشکیل شده است. اولین مرحله درمان که باید زیر نظر پزشک درمان­گر تجویز و بیمار تحت نظر گرفته شود. درمانگر باید علایم احتمالی مسمومیت با دارو را لحظه به لحظه بررسی نموده و در صورت بروز مسمومیت اقدامات سریع لازم و در صورت تداوم علایم محرومیت دوز بیشتری از دارو برای بیمار تجویز شود. در این مرحله دسترسی به ابزارها و مهارت احیای بیمار در صورت بروز حادثه مسمومیت، حیاتی است. این موضوع در موارد خاص و البته بسیار شایع مانند غیبت مراجع از درمان، مراجعه نامنظم، مسمومیت با مواد، لغزش مصرف مواد، شروع سایر داروها (مانند بعضی آنتی­بیوتیک­ ها) که با داروی مخدر تداخل دارند  و... که نیاز به مداخله درمانگر و تجدیدنظر در مورد دوز و نحوه ارایه دارو عیناً لازم است و انجام این کار را از طریق داروخانه غیرممکن می­ کند.

از طرفی در کشورهایی که توزیع داروی آگونیست از طریق داروخانه ­های منتخب انجام می­ شود، داروخانه ­های ارایه­ کننده داروهای مخدر مجهز به دریافت نسخه الکترونیک و ملزم به راه­اندازی واحد توزیع دارو هستند. واحد توزیع دارو یک فضای فیزیکی مجهز به دوربین مداربسته مجزا است که در خروجی آن پس از ورود بیمار قفل شده و خروج بیمار منوط به باز کردن در توسط داروساز است. بیمار تا زمان مصرف تحت نظارت دوز خود در آن جا استقرار می­یابد. این الزامات می­تواند منجر به تحمیل هزینه و عدم ­استقبال و مقاومت داروخانه ­ها برای همکاری در طرح شود. از طرفی فرم اصلی و بیشتر استفاده شده متادون نوع شربت آن است. نحوه تجویز آن به این شکل است که لازم است دوز آن با سرنگ به صورت دقیق مثلاً ۵ سی­ سی یا ۲۳ سی­ سی، و غیره اندازه گرفته شود و گاه این مقادیر هر روز تغییر می­ کند. انجام این کار عملا برای داروخانه غیر ممکن است. چون عملاً مثلاً برای تجویز ۶ سی­ سی متادون که مجموعاً ۶۰۰ تومان قیمت دارد مجبور به انجام تمام این فرایند است.

بیکار شدن بهیاران و پرستاران مراکز

یکی دیگر از چالش ­های انتقال عرضه دارو به داروخانه ­ها، بیکار شدن در حداقل ۷۵۰۰ نفر بهیار و پرستار شاغل در مراکز سرپایی درمان اعتیاد خواهد بود. این با این فرض محال است که مراکز به بقای خود ادامه دهند. در صورت فرض بسیار قریب به یقین تعطیلی عمده مراکز این عدد به بیش از ۳۰.۰۰۰۰ نفر خواهد رسید. چنین مداخله خطرناکی در اشتغال مردم در این دوره تحریم حتی اگر مناسب باشد، خود یک تهدید بزرگ و خطرناک محسوب می­ شود.

جایگاه علمی جمهوری اسلامی ایران در حوزه بین­المللی آسیب می­بیند.

توسعه صحیح درمان اعتیاد کشور ما و لیبرال بودن انتخاب­ های درمان دارویی بیش از هر کشور دیگری در جهان، همواره مایه مباهات سیاستگذاران و دانشمندان این کشور در سازمان ملل متحد و مجامع علمی بوده است؛ به صورتی که هر وقت از دانش اعتیاد صحبت می­ گردد دانشمندان ایرانی مورد احترام و تکریم خاص هستند و نظرشان با اطمینان بیشتری مورد توجه قرار می­گیرد. نگاه این کشور به درمان اعتیاد (البته به استثنای درمان اجباری در ماده ۱۶ قانون و اعدام قاچاقچیان) نشان از دیدگاه بسیار علمی، لیبرال و دموکراتیک کشور در حوزه مسایل و معضلات اجتماعی است. آسیب به ساختار موجود موجب تخریب وجهه بین­المللی کشور می­گردد.

غالب صاحب­نظران حوزه اعتیاد با واگذاری داروهای آگونیست به داروخانه­ ها مخالفند

کنگره بین ­المللی دانش اعتیاد هر سال با بیش از هزار نفر از مخاطبان و چهارصدنفر از کارشناسان، دانشمندان، و مسوولان این حوزه با بیش از ۵۰ پانل و ۶۰۰ سخنرانی یا پوستر برگزار می­ گردد. بندهای چهاردهم و پانزدهم بیانیه این کنگره که در جلسه اختتامیه قرائت و به رای بیش از ۸۰۰ نفر از حضار گذاشته و با بیش از ۹۵% آرا تصویب شد، صراحت دارد که با انجام بدون شواهد علمی این طرح مخالف است و البته مراکز درمان اعتیاد را مجاب به اصلاحات جدی می­داند. انجمن­های مختلف علمی مانند انجمن علمی روانپزشکان، انجمن علمی پزشکان عمومی، و همچنین سازمان نظام پزشکی صراحتاً جایگاه علمی این مصوبه را مورد سوال قرار داده و تایید نکرده اند. تقریباً قریب به اتفاق کارشناسان با این مصوبه مساله دارند، تا جایی که فردی را پیدا نمی ­کنیم تا بخواهد در یک گفتمان علمی از این مصوبه دفاع نموده و وارد بحث علمی شود.

داروی متادون و درمان اعتیاد از دیدگاه اقتصادی نیز قابل بحث است

سال­ های متمادی است که مسوولان تلاش می­ کنند یا حداقل دغدغه دارند مساله قیمت بنزین را حل کنند؛ مساله ه­ای که کل اقتصاد کشور به آن گره خورده و می­ رود تا به عاملی برای ضربه جدی به اقتصاد تبدیل گردد. مشکل بنزین آن است که از طرفی قیمت آن در مقایسه یا ارزش واقعی و قیمت فروش در کشورهای دیگر بسیار پایین است و در نتیجه مورد استفاده بی­ رویه و قاچاق قرار می­ گیرد. استفاده بی­ رویه و قاچاق آن موجب عوارض جدی مانند آلودگی هوا، ترافیک و هزینه اقتصادی جدی برای کشور می­ گردد. اما هیچ دولتی شهامت اصلاح آن را ندارد، چرا که افزایش ناگهانی قیمت مانند یک دومینو موجب افزایش قیمت سایر کالاها و شکسته شدن کمر طبقه اقتصادی ضععیف می­ گردد. از آن "مهم­ تر" وجهه و احتمالاً آرای آینده آن دولت تحت تأثیر عواقب کوتاه­ مدت قرار می­ گیرد. از سال ­ها قبل هزینه­ های درمان اعتیاد در کشور به دلایل مختلف متناسب با بقیه هزینه­ های خانواده ­ها یا حداقل درمان افزایش نیافته است. علاوه بر آن با وجود تصویب، هیچ سیستم بیمه ای و رفاهی نیز به کمک این هزینه­ ها نیامده است. بدتر از آن این که تعداد مراکز درمان به صورت بی ­رویه افزایش یافته و هر مرکز از تامین حداقل بیماران خود عاجز مانده است. نتیجه طبیعی این است که اولاً از آنجایی که هزینه درمان عملاً به عهده بیمار یا اعضای خانواده آنان است؛ بیماران و اعضای خانواده آنان افرادی محق هستند که تصمیم بگیرند چه درمانی را در چه مکانی خریداری نمایند. این موجب می­ شود که گاه بیماران مداخلاتی را انتخاب کنند که نه تنها مناسب نیستند، بلکه چنانچه در گزارشات مختلف ملاحظه نمودیم ناآگاهانه اقداماتی آسیب ­زا مانند کتک ­زدن، در آب یخ انداختن را به عنوان روش درمانی انتخاب نمایند. حتی مواقعی که بیمار به مکان مناسبی مانند مراکز درمان مراجعه می­کند، عملاً او فردی است که تصمیم می­ گیرد چه بخشی از درمان را انتخاب کند و کدام را نپذیرد. ثانیاً مراکز درمان و درمانگران به خصوص در شهرهای بزرگ که هزینه­ های اجاره مکان بسیار بیشتر و سرانه مراجعان کمتر است، ناگزیر استراتژی بقا را انتخاب نموده ­اند. در نتیجه گاه به کمترین­ ها رضایت داده و بیش از حد لازم با مراجعان خود مماشات می­ کنند. زیرا نگرانند که بیمار مراکز را رها کرده و به برای دریافت دارو به قیمت کمتر به عطاری­ ها مراجعه نموده یا  کمپ ­های غیرمجاز و … را برای درمان خود انتخاب نمایند و با این اقدام هم به خود آسیب بزند و هم اقتصاد مرکز آنها را تحت تأثیر قرار دهد.

پیشنهاد

روش حل مساله مانند حل مساله فروش بنزین بسیار ساده است! اما کجاست آن فردی که بخواهد زنگوله را به گردن گربه اندازد. تنها روش حل این است که شرایطی فراهم کنیم تا موقعیت مراکز درمان از راهبرد بقا به راهبرد توسعه تغییر کند. جابجایی دارو از مراکز به داروخانه نه تنها هیچ مشکلی را حل نمی کند، بلکه ادامه و  حالت تشدیدشده اقدامات مخربی است که وضعیت درمان اعتیاد را به این نقطه کشانده است. فشار بیشتر به اقتصاد مراکز درمان به صورت اجتناب­ناپذیری کیفیت درمان را کاهش می­ دهد و اوضاع اعتیاد کشور را از این بدتر می­ کند. تهدیدات مختلف مراکز، انگ­ های درست و نادرست دایمی، عدم افزایش تعرفه درمانی، صدور مجوزهای جدید علیرغم ممانعت صریح وزارت بهداشت و افزایش بی ر­ویه اخیر تعداد مراکز نمونه­ هایی از این فشارها هستند. برای حل مساله چند راهبرد توصیه می­ شود:

۱) مصوبه اخیر شجاعانه لغو گردد و آرامش به سیستم درمانی و تمام ذینفعان برگردانده شود.

۲) لازم است دولت کوتاهی­ هایی که در یک دهه اخیر اتفاق افتاده است را جبران نماید؛ مسسولان زمانی می­ توانند تصمیم موثر و مثبتی بگیرند که سهم خود را در آن تصمیم ادا نموده باشند؛ در غیر این صورت هر تصمیمی به توازن ایجادشده آسیب می­ زند و وضعیت را به صورت بدتری در می ­آورد. اگر کشور در زمان فعلی شرایط ارایه یارانه مکفی برای درمان را ندارد حداقل در جای مناسب­ تری مداخله نماید: مثلاً به جای آنکه دایما فشار به مراکز را افزایش دهد سیستم قاچاق متادون را از مبدا تا مصرف ­کننده نهایی کنترل نماید. لازمه این کار هولوگرام­ دار کردن داروی متادون از ابتدا، شفاف نمودن تولید و عرضه متادون از ابتدا تا انتها (چنانچه برای مراکز درمان اعتیاد اخیراً با برنامه آیداتیس اتفاق افتاده است)، و کنترل و ممانعت از فروش متادون و سایر داروهای مخدر در مکان­هایی مانند عطاری ­ها که حتی یک مورد آن هم غیرقانونی است.

۳) سیستم نظارتی اصلاح شود. لازمه نظارت درست نظارت مرحله به مرحله و اولویت دادن به مسایل مهم ­تر است. مثلاً همه ما می­ دانیم که تعداد ناچیزی از مراکز وجود دارند که در واقع وجود ندارند! یعنی فقط سهمیه متادون خود را دریافت نموده و به بازار قاچاق ارایه می­ کنند  اصلاً پذیرش بیمار ندارند. بخشی از متادون موجود در بازار قاچاق مربوط به این مراکز است. نکته جالب این است که این مراکز از آنجایی که در معرض دید نیستند به ندرت مورد مواخذه قرار می­ گیرند، در حالی که با وجود تعداد بسیار کم سهم بسیار زیادی از نشت متادون از مراکز را دارا می­باشند. نظارت باید با برخورد با این مراکز صوری شروع شود و پس از مدیریت آنها به مسایل ریزتر پرداخته شود.

۴) کمک به ارتقای مراکز از طریق اصلاح زیرساخت قوانین اقتصادی و آموزش تا بتوانند در یک سیستم رقابتی سالم با ارایه خدمت بهتر (نه داروی بیشتر)، رشد نموده و به درمان واقعی بیماران بپردازند.

۵) در کشور ما در حال حاضر بیش از ۷۰۰۰ مرکز درمانی وجود دار که بسیاری از آنها سابقه بیش از ۱۰ سال کار در حوزه اعتیاد دارند و عملاً بر اساس قوانین تمام وقت خود را به آن اختصاص دادند. کشور باید بتواند از این گنجینه بزرگ تجربی و گاه علمی که در دنیا کم­نظیر است استفاده مناسب نماید و آن را در جهت منافع ملی و سلامت هدایت کند. رها نمودن و تحقیر دایمی این سرمایه سوءمدیریت بزرگی است که به منافع کشور آسیب می­زند. از این دانش و تجربه عظیم نه تنها می­توان در درمان اعتیاد به مواد استفاده نمود، بلکه باید با انجام آموزش­هایی از این ظرفیت در مدیریت و درمان سایر رفتارهای اعتیادی مانند اعتیاد به بازی، اینترنت و همچنین بیماری­هایی که در ذات خود ماهیت اعتیادی دارند مانند چاقی و قماربازی استفاده نمود.

۶) مدیران به خصوص در سطوح عالی دایماً تغییر می ­یابند. نتیجه این تغییر این است که حوزه درمان اعتیاد و کاهش آسیب را به درستی نمی­ شناسند و در نتیجه یا می­ خواهند با تصمیمات تکانشی و هیجانی، البته با حسن نیت، اقدام به اصلاح آن کنند که نتیجه ­ای جز بحران نخواهد داشت. یا به طور کلی این حوزه را رها می­ کنند؛ در نتیجه اعتیاد و درمان آن به صورت استخوانی در گلو باقی می­ ماند. رها نمودن و تکانشی عمل کردن نه تنها حل مشکل درمان اعتیاد نیست، بلکه خود بیماری اعتیاد است که از سیستم اعتیاد به مدیران فرافکنی می­ شود و آنها را وادار می­ کند واکنش مشابه بیماران به درمان ارایه کنند. در واقع همچنان که بیماران گمان می­ کنند با اقدام سریع به سم­ زدایی می­ توانند  به صورت طولانی­مدت بهبود یابند و بسیاری حاضر نیستند زمان و هزینه کافی را برای بهبودی خود صرف کنند، بعضی از افراد نیز تمایل دارند با اقدام سریع مساله اعتیاد کشور را حل کنند. برای مدیریت اعتیاد خوب است آموزش را از مدیران این حوزه شروع کنیم. فراموش نکنیم که این فقط مشکل کشور ما نیست و این نوسانات و تصمیم ­گیری­های دوره­ای در تمام کشورها دیده می ­شود.