گلایه حقوق‌بگیران ازنحوه بازپرداخت هزینه‌های درمانی کرونا توسط بیمه‌ها

در این روزها که هزینه‌های زندگی به شدت افزایش یافته است، تحمیل هزینه‌های درمانی بیماری کرونا نیز بر مشکلات افزوده است. کرونا هیچکس را بی‌نصیب نمی‌گذارد حتما سری به تمام خانه‌ها می‌زند، البته ناگفته نماند اگر پروتکل‌های بهداشتی را رعایت کنیم، این احتمال هست که هیچ وقت میهمان ما نشود.
بار مالی ناشی از کرونا داد همه را درآورده است مردم از هزینه‌های درمانی سنگین کرونا می‌گویند؛ بعد از مرگ که داغی ابدی بر دل خانواده ها و بار مالی به جامعه تحمیل می کند، مبالغ سنگین درمان بیماران مبتلا به کرونا چنان وحشتناک است که باور نمی‌کنیم این ویروس ریزه دارایی امروز و پس انداز چندین ساله افراد را می بلعد.
یکی از شهروندان که یک ماه گذشته خود، همسر و فرزندش گرفتار ویروس کرونا شدند، گفت: با وجود اینکه خود و همسرم در بیمارستان دولتی به مدت یک هفته بستری شدیم اما حدود ۱۵ میلیون تومان هزینه درمانی این چند روز ما بوده است.
وی که خود را اعظم و کارمند یک اداره معرفی کرد، ادامه داد: در شرایطی که حقوق فقط کفاف هزینه‌های روزمره زندگی مان را می‌دهد اضافه شدن بار درمانی  از عهده بسیاری از مردم برنمی‌آید ، پس بهتر است درمان مردم در بخش درمان کرونا رایگان باشد. پرداخت این مبلغ برای ما که درآمد پایینی داریم بسیار سنگین است، باید وزارتخانه ها پرداخت این مبالغ را تقبل کنند.
رسول که حدود ۲۰ سال سابقه فعالیت در یکی از ادارات تهران را دارد، گفت: اگرچه بیمه تکمیلی داریم اما برای مراکز طرف قرارداد و خصوصی باید دردسرهای زیادی متحمل شویم تا بتوانیم هزینه‌های درمانی خودمان را دریافت کنیم، این بیمه بیشتر برای مراکز طرف قرارداد مناسب است. پس از ابتلا به کرونا تمام بیمارستان‌های دولتی و طرف قرارداد که مبتلایان به کرونا در این مراکز درمانی بستری بود را رفتم اما هیچکدام تخت خالی نداشتند ولی بخاطر وخامت حال مجبور شدم در بیمارستان خصوصی بستری شوم  که هنوز نتوانسته ام  این بار تحمیلی پولی را جبران کنم.
وی تاکید کرد: ۲ ماه است که در این شرایط کرونایی و با وجود حال نامساعدی که پس از کرونا نصیب من شده است هرازگاهی برای پیگیری این هزینه درمانی مراجعه می کنم اما هنوز مبالغ آن پرداخت نشده است.
این شهروند معتقد است، در مجموع بیمه تکمیلی باید به شیوه‌ای باشد که بیمه پرداز هیچ هزینه‌ای پرداخت نکند و بیمارستان و بیمه تکمیلی به صورت آنلاین در پرداخت این هزینه‌ها همکاری داشته باشند چرا که پرداخت مبالغ سنگین برای ما سخت است.
یکی از معلمان که کرونا آنها را هم درگیر کرده است، گفت: کرونا از هر نظری مردم را تحت تاثیر قرار داده است بار درمانی این ویروس بسیار سنگین است و متاسفانه بسیاری از افراد حتی توان پرداخت بخش کوچکی از آن را هم ندارند پس شایسته است تدابیر ویژه‌ای از سوی مسئولان برای حل این مشکل اعمال شود.
وی اظهار داشت: یکی از بستگانم متاسفانه به دلیل نداشتن هزینه درمانی تا مدت ها که بیمار کرونایی بود و در خانه خود درمانی می‌کرد و چون بستری نشد آثار بیماری خیلی شدید در او باقی مانده است این تنها نمونه‌ای از مشکلات ماست که باید برای آنها راهکاری اندیشیده شود.

وی معتقد است بهترین راهکار این است با توجه به هزینه‌های بالای درمانی کرونا، افرادی  مانند ما معلمان که بیمه تکمیلی داریم حتی یک ریال هزینه از جیب برای درمان پرداخت نکنند و  پس از مراجعه به بیمارستان خصوصی یا دولتی بیمه تکمیلی سریعاو آنلاین هزینه ها را تقبل کند و بیمار فقط دغدغه بیماری خود را داشته باشند.

وی ادامه داد: من نیز سال گذشته به دلیل ابتلا به کرونا هزینه‌های زیادی متحمل شدم که پس از چندین ماه و بارها مراجعه برای دریافت هزینه‌ها بالاخره موفق به دریافت آنها شدم که امیدواریم مسئولان در این زمینه اقدامات اساسی انجام دهند چرا که پرداخت این هزینه‌ها برای معلمان بسیار سنگین است و بسیاری از همکاران ما نقدینگی برای پرداخت هزینه های درمانی را ندارند تا بعد از بیمه تکمیلی دریافت کنند. 

بخاطر همین مساله که درآمد اقشار حقوق بگیر با هزینه‌های بالای کرونا همخوانی ندارد نظر چند تن از مسئولان درباره اقدامات دستگاه‌های مختلف بیمه‌ای در پی آمده است.

بدهی بیمه به فرهنگیان نداریم
گودرز کریمی فر مدیر کل رفاه و پشتیبانی آموزش و پرورش درباره هزینه های درمانی قشر بسیار بزرگ فرهنگی و دانش آموز که گسترده ترین قشر باره گفت: همه هزینه‌های درمانی دانش آموزان و معلمان مبتلا به بیماری کرونا در مراکز درمانی دولتی و خصوصی به صورت رایگان پرداخت می‌شود. ۱۲۱ بیمارستان و درمانگاه آموزش و پرورش به صورت سه شیفت آمادگی پذیرش بیماران کرونایی فرهنگی و غیرفرهنگی را دارند. به همین منطور هزینه‌های داروهای کرونایی برابر تعرفه درمانگاه و بیمارستان پرداخت می‌شود.
وی افزود: تمام هزینه‌های درمانی بیمارستانی دانش آموزان کرونایی در بیمه‌ دانش‌آموزی تعریف شده است. تاکنون همه هزینه‌های درمانی دانش آموزانی که دچار حادثه شده‌اند به صورت بروز پرداخت شده است.
کریمی‌فر  افزود: تمام هزینه‌های درمانی فرهنگیان و افراد تحت تکفل آن‌ها که به مراکز درمانی طرف قرارداد مراجعه می‌کنند، اعم از کلینیکی، پاراکلینیکی، بستری، جراحی‌های تخصصی، هزینه و ویزیت پزشکان، داروهای خاص، هزینه پیوند اعضا و هزینه نازایی و ناباروری و هزینه‌های کرونایی آن‌ها برابر تعرفه بیمارستان‌های دولتی، خصوصی و نیمه دولتی بدون سقف و به صورت نامحدود پرداخت می‌شود.
مدیر کل رفاه و پشتیبانی آموزش و پرورش افزود: تعداد ۵ هزار و ۵۰۰ بیمارستان و مرکز درمانی طرف قرارداد آموزش و پرورش در سراسر کشور بیمه شدگان را با اخذ کد ملی به صورت رایگان پذیرش و تحت خدمات درمانی قرار می‌دهند. فرهنگیانی که به مراکز درمانی غیرقرارداد مراجعه می‌کنند در صورت ارائه اسناد هزینه شده به ۷۵۰ شعبه و نمایندگی که در سراسر کشور ظرف حداکثر ۴۸ ساعت همه هزینه‌های درمانی به حساب آن‌ها واریز می‌شود و اکنون همه هزینه‌های درمانی این دسته از فرهنگیان بروز پرداخت شده و هیچ بدهی به فرهنگیان نداریم.
مدیرکل تعاون و پشتیبانی وزارت آموزش و پرورش درباره گلایه برخی معلمان در خصوص بیمه تکمیلی فرهنگیان و اینکه پوشش بیمه‌ای برای درمان کرونا در مراکز خصوصی با دردسر همراه خواهد بود نیز تاکید کرد: بیمه تکمیلی فرهنگیان حقیقتاً بیمه بی نظیری است که فرهنگیان با ۴۹ هزار و ۵۰۰ تومان تا سقف نامحدود تحت بیمه درمانی هستند.
 

ایرج حریرچی، معاون کل وزیر بهداشت نیز درباره دریافت کردن وجه توسط بیمارستان‌ها گفت:  همه  خدمات در بیمارستان‌های دولتی به صورت رایگان و یا با کمترین هزینه انجام خواهد شد.

وی با بیان اینکه بیمارستان‌های نظامی جزو نهادهای عمومی غیر دولتی هستند و تعرفه مستقل دارند، اظهار داشت: سطح برخی از این بیمارستان‌ها نزدیک به بیمارستان‌های خصوصی است. قاعدتا افرادی که به بیمارستان‌های خصوصی مراجعه می‌کنند شامل خدمات رایگان دولتی نمی‌شوند.

وی ادامه داد: برخی که به خواست خود در بیمارستان خصوصی بستری می شوند  و خدماتی از جمله اتاق تک تختخواب و غذای خاص را دریافت می‌کنند، نباید توقع داشته باشند که خدمات کاملا رایگان باشد . ارائه خدمات مربوط به کرونا در بیمارستان‌های دولتی رایگان است و در شرایط اورژانسی نیز وزارت بهداشت پذیرای بیماران در بیمارستان‌های دولتی هستند.

طاهر موهبتی، مدیرعامل سازمان بیمه سلامت با بیان اینکه از حدود یکسال پیش پوشش بیمه سلامت بر روی تخت بیمارستان متوقف شده است، بیان کرد: با توجه به اینکه بیماران مبتلا به کرونا اورژانسی به حساب می‌آیند، تمامی افراد مشکوک به بیماری کرونا که در بیمارستان بستری می‌شوند، بلافاصله بیمه شده و در صورت توانایی مالی، خودشان حق بیمه را پرداخت می‌کنند؛ اما در صورت عدم توانایی مالی، ارزیابی وسع انجام می‌شود که جهت رفاه حال بیماران مبتلا به کرونا، هماهنگی‌هایی با وزارت رفاه صورت گرفت تا ارزیابی وسعی که یک ماهه زمان می‌برد، یک روزه انجام شود.

وی با تاکید براینکه بیمه سلامت در هیچ شرایطی ارائه خدمات به بیماران را معطوف به دریافت اعتبار نمی‌کند، اظهار کرد: هیچ مشکلی برای مردم در این خصوص وجود ندارد. داروهایی که در پروتکل‌های ابلاغی وزارت بهداشت برای بیماران مبتلا به کرونا اعلام شده است، تعدادی از گذشته تحت حمایت بیمه سلامت بوده و تعدادی هم پس از ابلاغ، تحت پوشش قرار گرفته است.

وی اضافه کرد: همچنین، خدمات، آزمایشات، تصویربرداری و اقدامات پاراکلینیکی برای بیماران مبتلا به کرونای بستری در بیمارستان، تحت پوشش بیمه سلامت قرار دارد و ۹۰ درصد هزینه‌های آنها توسط این سازمان پرداخت می‌شود.

قاسم جان بابایی، معاون درمان وزیر بهداشت نیز اظهار داشت: ۹۰ درصد هزینه این بیماران را بیمه می‌پردازد و فقط ۱۰ درصد کل این هزینه به عهده فرد بیمار است و اگر بیماری توان پرداخت این رقم را هم نداشته باشد، به مددکاری بیمارستان‌ها ابلاغ شده که ۱۰درصد سهم بیمار را مددکاری بپردازند .

حنان حاج محمودی  مدیرکل دفتر خدمات تخصصی سازمان بیمه سلامت پیشتر گفته بود: میانگین سهم پرداختی سازمان در سال جاری بابت هر پرونده بستری درمان کرونا معادل ۶ میلیون و ۷۰۰ هزار تومان بوده است و با توجه به اینکه تعهد سازمان‌های بیمه‌گر بر اساس تعرفه‌های دولتی است پرداخت بیمه شده (بدون احتساب بیمه تکمیلی) از حداقل ۱۰ درصد در بخش دولتی و حداکثر ۷۰ درصد در بخش خصوصی متغیر است.

وی افزود: پوشش بیمه‌ای داروی رمدسیویر برابر ضوابط ابلاغی به سازمان و مطابق  پروتکل‌های ابلاغی وزارت بهداشت تا سقف قیمت ۷۰۰ هزار تومان انجام می‌گیرد؛ بنابراین در بخش بستری ۹۰ درصد و در بخش سرپایی منوط به ممهور شدن نسخه به مهر بیمارستان ۷۰ درصد از هزینه دارو تحت پوشش  بیمه سلامت قرار دارد.

او  اظهار کرد: هزینه‌های بستری مبتلایان کرونا در بخش دولتی به طور میانگین هشت میلیون و ۶۰۰ هزار تومان   تمام می‌شود که ۶ میلیون و ۷۰۰ هزارتومان آن توسط سازمان پرداخت می‌شود و مابقی نیز سهم بیمار است، در عین حال بخشی از مبلغ به صورت یارانه‌ها توسط دولت پرداخت می‌شود در واقع بدون در نظر گرفتن کمک دولت مریض باید یک میلیون و ۹۰۰ هزارتومان پرداخت کند. از طرفی بسته به نیاز بیماران به بستری در ICU این هزینه‌ها بیشتر نیز خواهد شد.

وی افزود: در بیمارستان‌های غیر طرف قرارداد با سازمان بیمه سلامت با رعایت ضوابط مربوطه امکان محاسبه و پرداخت سهم بیمه پایه هزینه‌های بستری برای صندوق‌های بیمه پرداز در قالب خسارت متفرقه با ارائه اسناد مثبته (صورتحساب بستری و ضمائم) فراهم است.   

به گفته او تعرفه  تست PCR در بیمارستان دولتی ۲۵۲ هزار تومان  است که سهم پرداختی سازمان در بخش سرپایی ۷۰ درصد (۱۷۶ هزار تومان) و در بخش بستری ۹۰ درصد ( ۲۲۶ هزار تومان) است.

وی در ادامه تاکید کرد: در صورت مراجعه مستقیم بیمه شده به بخش خصوصی، هزینه‌ها از سوی بیمه قابل پرداخت نیست.

مصطفی سالاری مدیرعامل سازمان تامین اجتماعی نیز در نامه ای به دکتر قاسم جان‌بابایی معاون درمان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی آمادگی این سازمان برای پرداخت ۱۰۰ درصد هزینه‌های درمانی مورد تعهد برای بیماران کرونایی را اعلام کرد وافزود: صددرصد هزینه‌های درمانی مورد تعهد سازمان تامین اجتماعی برای بیماران کرونایی که در مراکز دولتی و دانشگاهی در بخش بستری و یا بستری موقت تحت درمان قرار می‌گیرند تا اطلاع ثانوی برعهده سازمان تامین اجتماعی خواهد بود.