جدال تعرفه‌های پزشکی و تورم/ چالش ناترازی انباشته شده بیمه بر نظام سلامت

گروه جامعه ایرنا - تعرفه خدمات درمانی شامل تعرفه معادل قیمت در بازار است با این تفاوت که قیمت‌ها با توجه به عرضه و تقاضا بطور مدام در حال تغییر هستند اما تعرفه خدمات پزشکی بدون در نظر گرفتن کارکرد و شرایط بازار برای یک دوره ثابت که عموماً یکساله است، بدون تغییر باقی می ماند.

هر ساله وزارت بهداشت تعرفه خدمات پزشکی و درمانی را در دو بخش دولتی و خصوصی اعلام می کند و تمامی مراکز درمانی موظف به دریافت هزینه‌ها مطابق با تعرفه تعیین شده سالانه هستند هرچند تخلف برخی مراکز درمانی و بیمارستان‌ها از تعرفه های اعلامی قابل کتمان نیست و بارها در رسانه ها به اشکال مختلف مطرح شده است.

به طور مثال فرض کنید یک بیمار علاوه بر داشتن یک عمل جراحی، خدمات جانبی دیگر مانند آزمایشات مختلف، سونوگرافی و شب‌های بستری در بخش هایی مانند آی. سی. یو و بخش جنرال و غیره را طی فرآیند درمان خود از بیمارستان دریافت کرده است؛ هر کدام از این خدمات طبق تعریف در کتاب ارزش های نسبی دارای K مشخصی هستند که با توجه به مبلغ هر K که سالانه اعلام می شود، کل خدمات درمانی برای یک بیمار محاسبه و در صورتحساب ذکر می شود.

بر این مبنا در اواخر هر سال، تعیین قیمت واقعی تعرفه پزشکی برای سال آینده به دغدغه اصلی این صنف تبدیل می شود بطوری که چندی پیش محمد رییس زاده رییس کل سازمان نظام پزشکی با اشاره به تبعات عدم همخوانی تعرفه‌های پزشکی با هزینه‌ها، در عین حال از بلاتکلیفی وضعیت تعرفه‌های ۱۴۰۳ باوجود ارسال لایحه بودجه سال آینده به مجلس انتقاد کرد و پاسخ شورای عالی بیمه سلامت در زمینه برگزار نشدن جلسات در این زمینه را خواستار شد.

وی تاکید کرد: در راستای دفاع از حقوق مردم و جلوگیری از افزایش سهم پرداخت از جیب بیماران و نیز امکان تداوم ارائه خدمات مطلوب سلامت توسط جامعه پزشکی می بایست شورایعالی بیمه سلامت تعرفه خدمات بهداشتی، درمانی و دارویی سال ۱۴۰۳ را بر اساس قیمت تمام شده تعیین کند و سپس وزارت بهداشت و سازمان برنامه و بودجه برای تصویب آن در هیات دولت قبل از پایان سال جاری اقدام نمایند.

رییس زاده با تاکید بر اینکه باید تعرفههای خدمات سلامت در سال ۱۴۰۲ نیز با توجه به نرخ تورم ترمیم می شد، به این موضوع که تعرفه مصوب شورایعالی بیمه سلامت برای ۱۴۰۲ توسط مسؤولان وقت سازمان برنامه‌و بودجه ۱۵ درصد کاهش یافته بود، انتقاد داشت.

رییس سازمان نظام پزشکی کشور این نکته را هم یاد آور شد که کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت مربوط به ۱۵ سال است که هنوز مبنای تعرفه گذاری نظام سلامت است در حالی که در این مدت خدمات جدیدی از سوی مراکز درمانی به بیماران ارایه می شود که در کتاب فعلی وجود ندارد.

البته باید گفت که وزارت بهداشت نیز واقعی نبودن تعرفه های پزشکی را قبول دارد اما معتقد است این مشکل از ضعف صنعت بیمه های درمانی ناشی می شود نه از این وزارتخانه؛ در این ارتباط سعید کریمی معاون درمان وزیر بهداشت با انتقاد از ناکارآمدی بیمه‌ها، گفته است: این ناکارآمدی به حوزه بهداشت و درمان کشور آسیب جدی می‌زند، امیداریم در سال آینده با واقعی دیدن تعرفه‌ها، عقب‌ماندگی‌های گذشته جبران شود.

به گفته کریمی، بیمه‌ها طی سالیان گذشته با فشارهای وارده اجازه واقعی شدن تعرفه ها را ندادند و اکنون به جایی رسیدیم که ویزیت پزشک متخصص در بیمارستان دولتی به ۳۷ هزار تومان رسیده و از این میزان ۷۰ درصد به پزشک داده می شود و مالیات آن هم کسر می شود، یعنی حدود ۲۲ هزار تومان آن هم با تاخیر بیمه ها، به پزشک داده می شود.

بیمه‌ها به طور متوسط ۷ ماه در پرداخت بدهی‌ها تاخیر دارند

یکی از مشکلات نظام سلامت در حوزه تعرفه گذاری، تاخیری است که بیمه های درمان در پرداخت مطالبات مراکز درمانی و بیمارستانی دارند که موجب انباشت بدهی های آنان به این مراکز شده و خدمت رسانی به بیماران را دستخوش اختلال می کند؛ معاون درمان وزیر بهداشت در این زمینه می گوید: بر اساس قانون، بیمه‌ها باید ۶۰ درصد مطالبات مراکز درمانی را در یک ماه و تمام مبلغ را در سه ماه تسویه کنند اما در شرایط کنونی به طور متوسط ۷ ماه در پرداخت بدهی ها تاخیر دارند.

کریمی درباره علت واقعی نشدن تعرفه های پزشکی توضیح داد: شورای عالی بیمه اجازه نمی دهد تعرفه ها به صورت واقعی افزایش یابد؛ در واقع وقتی خریدار تعیین کننده قیمت باشد، اجازه واقعی شدن قیمت ها را نمی دهد و ارزان تر قیمت گذاری می کند زیرا خودش باید پول را پرداخت کند و این اقدام تعارض منافع واقعی است.

در این شرایط پرسش اساسی این است که چرا وقتی بیمه قبل از اینکه حقوق کارمند و کارگر پرداخت شود، سهم خودش را کسر می کند اما با تاخیر هفت ماهه مطالبات بیمارستان ها را پرداخت می کند؟ نکته ای که معاون وزیر بهداشت نیز بر آن تاکید دارد و معتقد است که باید برای پاسخ به این سوال چاره اساسی اندیشید.

بیمه‌ها نمی‌توانند به خاطر نبود منابع از قیمت واقعی فاصله بگیرند

کلاف پیچیده و سردرگم تعرفه های پزشکی و بیمه‌ها نه تنها سودی برای مردم ندارد بلکه در بلندمدت به زیان بیمه گذاران خواهد بود؛ معاون درمان وزیر بهداشت با تاکید بر اینکه تعرفه ها واقعی نیست؛ می گوید: قرار نیست با واقعی شدن تعرفه ها از جیب مردم پولی برداریم؛ بیمه ها باید پولی که تحت عنوان درمان دریافت کردند را صرف درمان کنند البته تعرفه ها باید واقعی باشد و از مسیر بیمه پرداخت شود .

کریمی بر این باور است که بیمه ها همیشه به اصل تعادل منابع و مصارف استناد می کنند و می گویند چون منابع نیست، نمی توان تعرفه ها را واقعی دید؛ در این رابطه نمی توان به خاطر نبود منابع از قیمت واقعی فاصله بگیریم لذا باید فکری برای منابع کنند.

مشکل اصلی ناترازی منابع و مصارف بیمه‌های پایه است

البته در این معادله نمی‌توان مشکلات بیمه های پایه را نادیده گرفت که به دلیل ناترازی در منابع و مصارف که از دهه های گذشته انباشته شده است، شرایط را به نحوی تغییر داده که بزرگترین سازمان بیمه‌گر نتواند از عهده تعهد خود برآید؛ موضوعی که در دولت سیزدهم سعی شده با دو اقدام یعنی «پرداخت بدهی دولت به بیمه‌ها» و «افزایش تعداد بیمه شدگان» تا حدودی ساماندهی شود.

از ابتدای دولت سیزدهم تاکنون بالغ بر دو میلیون و ۳۰۰ هزار نفر بیمه‌شده جدید تحت پوشش تامین اجتماعی قرار گرفته اند که این رقم با عملکرد شش تا هفت سال در دوره دولت قبل برابری می‌کند؛ این افزایش پوشش بیمه و افزایش تعداد بیمه‌شدگان باعث رفع و جبران بخشی از ناترازی‌های مالی صندوق تأمین‌اجتماعی شده است.

از سوی دیگر دولت سیزدهم تاکنون ۱۷۰ هزار میلیارد تومان از مطالبات این سازمان را با کیفیت مناسبی پرداخته که سبب تسویه ۱۰۶ هزار میلیاردتومانی بدهی سازمان به نظام بانکی و سرمایه گذاری ۵۰ هزار میلیارد تومانی آن شده است.

میرهاشم موسوی مدیرعامل سازمان تامین اجتماعی در این باره می گوید: در ابتدای آغاز دولت سیزدهم، یکی از مسائل اساسی ناترازی‌های پولی، مالی و بانکی بود و یکی از ناترازی‌های مهم، مربوط به صندوق‌های بیمه‌ای بود. سازمان تأمین‌اجتماعی در ابتدای این دولت ماهانه حدود ۲۶ تا ۲۷ هزار میلیارد تومان به‌عنوان حقوق و مستمری پرداخت می‌کرد ولی برای این کار ناگزیر بود به‌خاطر ناترازی مالی، سه تا پنج هزار میلیارد تومان از بانک رفاه تسهیلات دریافت کند. به‌عبارتی به جای آینده‌سازی، «آینده‌خوری» می‌کردیم.

وی این نکته را یادآور شد: از سال ۹۳ تا ۱۴۰۰ به سبب همین شرایط ناترازی، برای سازمان تأمین‌اجتماعی یک بدهی ۱۰۶ هزار میلیارد تومانی به نظام بانکی بر جا مانده بود که با کمک مجلس و با تأدیه بدهی بی‌نظیر دولت، این مبلغ را که هزینه بانکی سالانه آن ۲۵ هزار میلیارد تومان بود، تسویه کردیم و علاوه بر آن، بالغ بر ۵۰ هزار میلیارد تومان هم سرمایه‌گذاری جدید انجام دادیم. اکنون ۹ ماه از سال را سپری کرده‌ایم و امروز ماهانه ۴۱ تا ۴۲ هزار میلیارد تومان مستمری و حقوق پرداخت می‌کنیم بدون این که حتی یک ریال برداشت از نظام بانکی برای تأمین منابع پرداخت حقوق داشته باشیم.

تعرفه‌های پزشکی چقدر است؟

بر اساس تعرفه های کنونی پزشکی که مبنای عمل بیمه هاست، هزینه عمل جراحی آب مروارید توسط استاد تمام یا دانشیار در بیمارستان دولتی ۳۲ کا و هر کا ۲۲ هزار تومان است، در واقع هزینه عمل حدود ۶۰۰ هزار تومان می شود اما بر اساس مصوبه شورای عالی حقوق و دستمزد تنها ۴۰ درصد از این مبلغ به پزشک داده می شود و با کسر مالیات تنها ۲۰۰ هزار تومان از این پول، آن هم ۷ ماه بعد نصیب پزشک می شود.

این محاسبه را معاون درمان وزیر بهداشت انجام داده است؛ او معتقد است که در شرایط کنونی اقتصادی جامعه پرداخت این مبلغ منطقی نیست که یک استادیار یا استاد تمام پس از سال ها تحصیل با ۲۰۰ هزار تومان عمل چشمی را انجام دهد که اگر عارضه‌ای ببیند باید حدود ۵۰۰ میلیون تومان دیه تنها برای یک چشم پرداخت کند.

کریمی واقعی شدن تعرفه پزشکی را خواسته وزارت بهداشت نیز می داند و تاکید دارد که اگر نسبت به این موضوع توجهی نشود، نباید انتظار داشت که پزشک بخش دولتی با انگیزه به کار خود ادامه دهد.

تعرفه های پزشکی باید حدود ۴۵ درصد افزایش یابد

اینکه تعرفه های پزشکی در سال آینده باید به چه میزان دیده شود، سوال اساسی در این ماجراست؛ سعید کریمی معاون درمان وزیر بهداشت می گوید این وزارتخانه برای سال آینده حدود ۴۵ یا ۴۶ درصد افزایش تعرفه پزشکی را مدنظر دارد اما باید منتظر برگزاری جلسات باشیم تا عدد نهایی شود.

برای سال آینده حدود ۴۵ یا ۴۶ درصد افزایش تعرفه پزشکی را مدنظر داریم، اما باید منتظر برگزاری جلسات مرتبط باشیم تا عدد نهایی اعلام شود. وی با ابراز امیدواری به اینکه میزان مدنظر وزارت بهداشت در شورای عالی بیمه کمتر نشود، یادآور شد: برای امسال از تعرفه مصوب در شورای عالی بیمه ۱۵ درصد حذف شد به طوری که ۴۰ درصد افزایش تعرفه مصوب شد اما سازمان برنامه و بودجه تنها ۲۵ درصد آن را نهایی و در هیات وزیران مصوب کرد.

کریمی اظهار داشت: اکنون تعرفه‌های پزشکی به پاشنه آشیل تبدیل شده است که اگر اصلاح نشود، دچار معضل می‌شویم.

محمد رییس زاده رییس سازمان نظام پزشکی کشور نیز در گفت و گو با خبرنگار حوزه بهداشت و سلامت ایرنا با بیان اینکه تعرفه پزشکی باید هر چه سریعتر به نرخ واقعی تعیین شود، افزود: سلامت و نشاط قشر پزشکی ضامن امنیت و سلامت جامعه است و نباید هجمه به آنها در کشور وارد شود.

وی افزود: طبق قانون هر سال قبل از لایحه بودجه باید تعرفه‌های خدمات سلامت توسط شورای عالی بیمه سلامت تعیین و به پیشنهاد مشترک وزارت بهداشت و سازمان نظام پزشکی پایان هر سال برای سال بعد ابلاغ شود. ملاک تعیین تعرفه نیز منابع، مصارف و قیمت تمام شده خدمات است.

رییس زاده تاکید کرد: اکنون در دی ماه به سر می بریم و لایحه بودجه سال آینده نیز در مجلس است اما متاسفانه هنوز هیچ جلسه‌ای بابت تعرفه‌های پزشکی از سوی شورای عالی بیمه سلامت برگزار نشده البته که هر سال هم تخطی از قانون می‌شود و سالهاست که همین تعرفه‌های غیرواقعی با تاخیرهای چند ماهه ابلاغ می‌شود.

وی افزود: اصرارمان آن است که جزء حرفه‌ای (دستمزد) از جزء فنی تعرفه‌ها جدا شود. جزء فنی سال‌ها مطابق با تورم و حتی بیشتر از آن رشد داشته است این درحالیست که رشد جزء حرفه‌ای تعرفه‌ها طی پنج سال حدود هشت درصد بوده است و از تورم بسیار عقب بوده و در مجموع جزء حرفه‌ای زیر سایه جزء فنی قربانی شده است.

رئیس کل سازمان نظام پزشکی کشور از برگزار نشدن شورای عالی بیمه برای تصمیم گیری در مورد افزایش تعرفه‌های پزشکی در سال ۱۴۰۳ گلایه کرد و گفت: عدم اجرای قانون موجب بی انضباطی و بهم ریختگی نظام درمانی می‌شود.